社会医学研究方法-3课件

1、第五章 社会医学研究方法 社会医学的相关研究方法1调查研究和分类及特点、试验研究和分类及原理、评价研究及分类、德尔菲法、文献研究 、随机应答技术 社会医学研究步骤2选择课题、制定研究方案、收集资料、整理分析资料、解释结果、社会医学研究中的伦理学问题问卷设计1问卷的主要类型及一般结构；问卷设计原则及步骤 、问题和答案的设计、问卷的信度和效度社会医学的相关研究方法社会医学研究步骤掌握three社会医学研究中的伦理学问题及问卷设计熟悉two学习目标了解one现场定性研究 现场定量研究非概率抽样 样本量的确定第一节 社会医学的相关研究方法社会医学相关研究方法现场研究非现场研究评价研究调查研究试验研究德

2、尔菲法、文献分析法、随机应答技术定量、定性现况、回顾与前瞻观察、访谈、自填问卷法健康危险因素、生命质量、卫生服务评价现场试验研究或社区干预试验社会医学常用研究方法又称观察研究，是社会医学最主要的研究方法，是在某一特定的现场人群中应用现场调查技术，采用一定的工具和手段收集资料，并通过对资料的分析认识事物及其规律的研究方法。调查研究 survey research观察法是指对事物或研究对象的实际行为（非语言方面信息）进行直接的观察来收集数据的方法。 参与型观察案例:墨西哥传统助产人员的培训对传统助产人员(TBA)的培训项目在改善这些妇女的技能方面未能取得成功已引起越来越多的关注。在Mayan的TB

3、A们在上班期间一直陪同她们并经过几年的现场经历之后,作者发现一种可能现象即“有相当的证据表明,我在TBA培训课程中所教授的内容并没有转化到我所观察到的实际操作中去”。受墨西哥卫生部的请求,作者参加了旨在提高TBA知识水平的培训课程,以了解TBA和医学培训人员对这些课程的看法,并提出改进培训效果的方法。作者专门使用了参与型观察法。她参加了所有的正式培训课程并与TBA们坐在一起。她还用业余时间与她们交谈,一起进餐,一同就寝。她倾听了助产人员对课程的评论和反应,并非正式地询问她们的意见。参与型观察结论:墨西哥传统助产人员的培训尽管授课人员非常投人且渴望教好这些TBA,但培训班仍采用了几种不适当的方法

4、给TBA传授知识。首先,课程侧重于说教式被动地传播信息。助产人员对讲座并无兴趣。但是她们却非常渴望并愿意参加教授手工操作技能课程。不幸的是,这些课又往往教她们使用一些日常工作中无法得到的仪器。而且,培训课程大量地使用西方的幻灯图像和画图,其中许多内容助产人员听不懂。在放映完一张展示一个精子和一个卵子的幻灯片后,一名TBA对作者讲:“我们男人从阴茎里流出的是一种白色液体,就是这么回事我们就有了孩子了。才没有像墨西哥人或外国佬那样的小火柴棒”。这些观察只有当研究人员与这些妇女亲密相处和倾听时才能做得到。而在正式调查TBA对培训课程的看法时,这些信息是不会显露出来的。作者把这些信息告诉了培训人员,他

5、们对她关于助产士观点的评论和结论感到非常的惊讶。顾客们所得到的信息和处理取决于他们的社会地位和受教育程度。社会阶层较低的装扮顾客得到是无礼甚至粗暴的对待。一位低社会层次的顾客报告说:“当我询问其他的避孕方法时,这位工作人员居然发起了火,并说我已经告诉你了手术对你来说是最好的办法了,你干嘛还要烦我?跟傻瓜一样!”同时,计划生育工作人员还深受他们自己信念的影响。例如,他们曾对一名巳有4个女儿却没有儿子的妇女建议到“还是要等着生儿子吧,哪怕你生了7个8个女儿,你要使你的丈夫满意一定让他当上一个儿子的父亲”。非参与型观察结论：装扮顾客法的应用观察法应用了解人类行为及其特征：对人的行为痕迹研究则只能通过

6、观察法进行研究社会隐藏或敏感问题：当有关社会现象(如吸毒、同性恋、卖淫嫖娼等)很少被人所知时,可以应用隐蔽性式参与型观察法进人研究现场,以便获得相对“真实”的信息。监测行为变化规律：对人的工作、生活、交际过程中行为活动进行连续观察,分析其规律特征是观察研究的重要内容。如对于封闭部落。开展深人的个案调查：研究者将研究的个案放到社会文化情景之中, 可获得较为全面的了解。协助提出研究假设：当研究者希望发现新现象、形成新研究假设时,可以利用探索性参与型观察收集原始资料。访谈法访谈法即调查者与被调查者面对面或通过电话交谈,以获取所需信息的一种资料收集方法。访谈法又可分为结构式访谈、个别深人访谈和专题小组

7、访谈等。专题小组访谈、成员组成及实施步骤是指通过召集一小组同类人员，对某一研究议题进行讨论，得出结论的定性研究方法。专题小组组成：一般采用非概率抽样方法来选择调查对象，分成23组，每个小组以810人为宜，每个小组需要1个协调员，12个记录员和12名辅助员。制定专题小组讨论计划决定小组的数量和类型制定调查提纲培训调查人员，进行预试验专题小组讨论准备工作进行专题小组讨论对专题小组讨论结果进行分析与解释案例：专题小组访谈与个人深入访谈研究实例在非洲马拉维地区为了确定适合的交流渠道以便传递有关人类获得性免疫缺陷病毒感染/艾滋病(HTV/AIDS)的信息和促进当地农村地区青少年减少危险的行为而开展了一项

8、研究。研究者共组织了120人次的个人深人访谈和32个专题小组访谈,收集了有关3个年龄队列未婚少女的社会和信息网络资料。研究着重于这些少女是怎样了解性行为的,她们是如何认识HIV感染危险性的,以及她们的性经历和避免感染的手段。设计这项研究也是为了显示实际行为与理想化的社会规范之间的差异,了解她们对月经和性以及避孕套使用知识和掌握的情况。选题小组讨论法 Nominal Group Discussion选题小组讨论法是一种程序化的小组讨论过程，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排列出来。也就是要在一个具有各种不同既得利益、不同思想意识和不同专业水平的人组成的小组中发掘出问题并排除先后

9、次序。用于发现运作过程中问题的，确定预先领域，筛选评估指标等。实施步骤：列出和陈述问题、讨论所列问题、重要性评估优点：每个人都有平等表达意见的机会，每个人都要积极参与，提出自己的看法；受他人的影响小；每一个讨论都有一个肯定的结果。结构式访谈法是由调查者根据事先设计的调查表或问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料的过程。一般包括面对面访谈和电话访谈。自填问卷法自填问卷法：调查人员将设计好的问卷通过某种途径交给被调查者，被调查者自己独立填写问卷的方法。一般包括现场自填法、信访法和网络调查。优点：花费少、省时、省力;还可以避免面谈时的尴尬,并保证完全匿名。与访谈法相比,自填问卷法的灵活性较差;若问卷回

10、收率低,则很难保证调查样本对总体的代表性。现况研究 Cross-sectional Survey又叫横断面调查,指在特定时点或时期内,对一定人群的健康状况、卫生服务和危险因素等现况进行调查。在不同时期对同一地区对不同人群进行重复多次的抽样调查称重复调查。在不同时期对同一地区对同一人群跟踪进行重复调查称定群调查。这两种研究方法的性质已经从一次性横断面调查演变为纵向调查已经具有前瞻性研究的特征。回顾研究 retrospective study又叫病例对照研究，是按照由结果到原因调查研究，即回顾调查过去一定时期内人群的健康状况、危险因素、生活事件等发生情况的调查。 全国性卫生服务调查以现况调查为主,

11、采用不同回顾期限研究事件发生的频率。如急性病或就诊发生频度采用两周回顾期,慢性病回顾期限为3个月或半年。前瞻研究 Prospective study又叫队列研究或随访研究。是一种由原因到结果的调查研究。研究开始阶段并无试验结果的资料,调查观察一段时期后人群的健康状况及其危险因素等调查。如吸烟对健康的影响程度可采用前瞻性研究。现场定量研究通过现场调查收集人群发生某事件的数量指标，如患病率。就诊率等。或者探讨各种因素与疾病和健康的数量依存关系的研究。现场定量研究主要采用问卷作为收集资料的工具，又称为问卷调查。包括访谈法和自填法。定性研究与定量研究的区别定性研究注重事物的过程，而定量研究注重事物的结

12、果。定性与定量研究主要的区别是研究的广度和深度的区别。定性研究是对少数特殊人群的研究，一般用非概率抽样的方法选择研究对象，其结果不能外推；定量研究通常采用概率抽样的方法选择研究人群，用统计分析得出对总体的推论。定性研究与研究对象保持较长时间接触并取得信任，了解人们在普遍情况下的态度、信念、行为，缺乏固定的模式；而定量研究按照固定的程序，在较短的时间内即可获得所需的资料，与研究对象只有短暂的接触。定性研究一般是对某一事件进行具体描述，或分类的方法对收集的资料进行总结，也可用流程图来表示某件事物的发生过程，很少应用概率统计的方法。试验研究-现场试验研究试验研究是研究者在一定程度上掌握实验条件，主动

13、给予研究对象某种干预。现场试验研究又名社区干预试验。它是指在普通人群中，试行某种卫生措施，与对照人群进行比较，观察该措施对人们的行为和健康状况的影响试验研究原理研究对象是正常人，即未患所研究疾病的人群 选择可比性的社区随机分为实验组和对照组给实验组施加干预措施随访取得两组人群的结局资料判断或评价干预措施的效果试验研究常用的评价指标评价治疗措施效果主要指标有效率=治疗有效例数/治疗的总例数100%治愈率=治愈人数/治疗人数100%病死率=因某病死亡人数/某病收治人数100%N年生存率=N年存活的病例数/随访满N年的病例数100%评价预防措施效果主要指标保护率=对照组发病率死亡-实验组发病率死亡/

14、对照组发病率死亡100%效果指数= 对照组发病率死亡/实验组发病率死亡100%抗体阳性率=抗体阳性人数/检查总人数100%慢性非传染性疾病评价指标常用中间结局变量人群认知、态度、行为改变行为危险因素:控烟、合理膳食、高危人群的生活指标等生存质量变化:包括生理机能、心理机能、社会机能、疾病症状体征、对健康感受和满意程度等主要方面干预投入、产出效果评价等 评价研究美国公共卫生学会对卫生服务评价提出的定义是:“卫生服务评价是判断预定卫生目标取得的数量、进展和价值的过程。根据这个定义,卫生服务评价至少应该包含以下5个内容:制订卫生目标、测量目标的进展、判断目标取得的成效、衡量服务项目取得的社会效益和经

15、济效益以及通过评价对未来服务项目提出进一步完善的建议。评价分类-以健康为主体 健康危险因素评价：是一种定量评价影响人群健康的危险因素的方法。它通过研究危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律，以及改变不良行为，消除或降低危险因素时，危险的降低程度，提高健康水平。生命质量评价：为了综合评价人群的健康状况，发展了与健康有关的生命质量评价方法，其评价的内容包括生理功能、心理功能、社会适应能力和一般性感觉等四个方面。卫生服务评价：卫生服务接受者和提供者双方之间的联系构成卫生服务研究的主体。对于前者,主要从疾病和健康状态以及医疗需求角度进行评价;对后者的评价,主要从卫生服务供给、利用以及费

16、用这3个方面进行研究。卫生服务评价可以从上述两个方面相互联系进行研究,还可以对卫生服务供给对人群健康的作用和影响开展综合评价。评价程序 确定评价的问题：评价工作的前提是阐述评价的问题,阐述问题的途径是说明目标。确定评价内容：根据不同目的要求确定相应的内容,可用指标体系来阐述各个项目预期实现的目标内容。收集基线资料：收集观察指标的基线值是评价的起步点。缺乏基线值及指标不易量化是评价工作中最常见的两个缺陷。评价研究设计：常用的研究设计方法有实验研究和观察研究。资料分析和提出报告：对收集到的资料进行分析,并撰写报告。德尔菲法（Delphi） 核心是通过多轮函询征求专家对某一问题的意见，并对每一轮的意

17、见汇总，剔除专家共同否定的问题，增加专家提出的新建议，在下一轮函询时，寄给专家供其在评价时参考，通过24轮的反复评价，使专家的意见逐渐趋于一致，最终达到研究的目的。如卫生政策预测、卫生工作重点确定、卫生工作实施方案确定、卫生工作质量评价等。德尔菲法的基本过程组成专家小组制定专家咨询表发放和回收咨询表分析调查资料组成专家小组根据研究目的,选取熟悉本研究主题且来自不同专业、不同领域的专家组成专家组。专家人数一般为1550人。专家通常由7个领域的人员组成:政府卫生行政管理人员;不同级别综合医院和专科医院管理人员和相关专业人员;高等医药院校的学者;疾病预防控制中心的相关人员;卫生监督所的管理人员;法律

18、专业人员;媒体专业人员。有时根据研究需要,也可聘请其他非卫生领域人员作为专家。制定专家咨询表根据研究目的,确定研究内容,制作专家咨询表。咨询表的前言除了简要说明本次研究的目的和任务外,还有介绍德尔菲法的过程,明确回答问题的要求并给予示范,强调专家要独立完成和做好保密工作。咨询表的问题设置以开放式问题为主。如果有必要,应在咨询表后附上与研究主题相关的背景材料,供专家参考。发放和回收专家咨询表专家咨询调查根据研究内容的复杂程度一般分35轮。 第一轮咨询:先寄发第一轮专家咨询表,说明专家回复时间和回复方式,请专家在不受任何干扰情况下,对每个咨询问题自由表达意见,并给出该意见的理由。研究者对回收的专家

19、意见进行整理和归纳。第二轮咨询:发放第二轮的咨询表,同时反馈第一轮咨询的结果供专家参考。反馈信息包括各咨询问题的不同意见或各咨询指标取值的中位数和取值的理由。反馈资料不能暴露专家的个人信息,也不能含有研究者的主观意见。第二轮咨询要求专家对咨询问题做出评判,对两轮评判结果不相同的问题,要给出修改意见和理由。第三轮咨询:发放第三轮的咨询表,同时反馈第二轮咨询的结果供专家参考。咨询过程和要求与第二轮相同。分析调查资料专家意见可靠性分析:咨询结果的可靠性直接影响研究结论可信度。评价专家意见可靠性的指标有专家积极系数、专家权威程度(Cr)和专家意见的协调程度(W) 。专家意见的统计分析:对回收专家咨询表

20、资料进行归类汇总和统计分析。定性资料常用频率或排列次序来分析。定量资料进行统计描述和统计推断分析,也可以根据研究需要对资料进行加权处理。文献研究文献研究是利用已有的资料，通过综合整理、分析、归纳等手段最终达到研究目的一种研究方法。文献研究其他研究的“前奏”。确定课题，设计方案。研究的主要手段。如“关于我国社区卫生服务卫生政策演变分析”的研究主要采用文献分析法。Meta分析可看做定量的文献研究法,它采用收集文献资料的特定设计和统计学方法对搜集到的已发表或未发表的具有某一可比特性的文献进行分析,研究这些特性文献在不同设计方法、不同研究样本量的情况下所得研究结果的倾向性。文献资料来源官方公布资料：如

21、各级政府文件和国家统计部门、各级政府部门、各级专业机构编制的月统计报表、年统计图表、年统计报告中关于人口、生命、经济、教育、疾病和死亡的资料。有关组织和单位资料：如有关组织和单位如世界卫生组织、疾病预防控制中心、研究机构等的统计年报、调查报告和档案等。正式发表的资料：如专著、期刊、学位论文、报纸、杂志、通讯和简讯等。卫生机构相关资料：如卫生服务项目、服务收费标准、病案、医疗费用、药品消耗、人员和设备等资料。个人资料如个人病历、生活经历、日记、忏悔、秘密文件等文献研究应注意的问题分析内容要有针对性,文献内容与研究主题密切相关。资料要有原始性,要重视资料的溯源,提高文献资料的权威性和可靠性。研究资

22、料要有时序延续性,即文献要有一定的连续性和时序上的安排。文献类型要多样性,不同类型文献有助于对文献进行鉴别、比较和研究。文献数量要足够,资料搜集要直至到不能获得新的、有价值的材料时才停止,使研究结论具有说服力。文献分析法的优缺点文献分析法是研究工作中最常用的方法,它具有适用范围广、不受时空间限制、实施方便、省时、省力和省费用的优点。信息间接性、滞后性、不完全性和对研究人员素质要求较高的缺点。随机应答技术 Randomized Response Technique随机应答技术：敏感性问题的调查技术。其原理包括随机化原则和匿名。技术的特点,设计两个关于敏感性问题的相互对立的问题和设置个随机化装置,

23、由随机化装置来决定被调查者回答两个相互对立问题中的哪一个问题。整个过程除了被调查者本人外,没有任何人知道被调查者回答哪一个问题,从而有效地保护被调查者的个人隐私。敏感性问题 sensitive question是指个人或单位的隐私或利益的问题,或大多数人认为不便在公开场合表态及陈述的问题。如生理缺陷、个人或家庭经济收人、婚前性行为、早恋、性虐待、避孕方法、药瘾、吸毒、家庭暴力、工作中的上下级关系的评价、偷税漏税等。随机应答技术实施步骤设计两个相关问题:针对某一敏感性问题提出两个相关联的描述句；“你曾经吸过毒吗？” 是；否“你从未吸过毒吗？” 是；否设置随机化装置:可用不透明布袋、箱子等制作随机

24、化装置,内装有一定数量且完全混匀的红球和白球,两球比例分别为P和1-P,不能为1:1。红球代表敏感性问题,白球代表非敏感性问题。被调查者回答问题:在他人不知晓情况下,被调查者每次从随机化装置里摸出一个球,根据球的颜色回答问题,同时把球放回随机化装置里并混合均匀,以保证每一个被调查者摸到红球和白球的机会相等。摸到红球的被调查者对问题1做出“是”或“否”的回答,摸到白球的被调查者对问题2做出“是”或“否”的回答。分析调查结果:根据概率的基本知识，计算在被调查的人群中，具有某一敏感问题特征的人所占的比例是多少。P为抽到句的概率；1-P为抽到句的概率；RA为抽到句的回答“是”的人所占的比例；1- RA

25、为抽到句回答“是”的人所占的比例；在上式中，P是已知的，为调查所获结果“是”的总比例，只有RA是未知的比例（即需要求出的回答敏感性问题的人所占的比例）。 = P RA （1-P）（1- RA ） RA = -（1-P）/（2P-1） Var（1）=1（1- 1）/n+ P（1-P）/n（2P-1）2案例分析结果第二节 社会医学研究步骤第一步选择课题 陈述假设 第二步制定研究方案 第三步收集资料 第四步整理和分析资料 第五步解释结果 第一步 选择课题 陈述假设重要性：选题必须对促进人群健康、推动科学发展具有双重意义。创新性：创新是学术研究的灵魂。选题应是新颖的、首创的、国内外尚无人涉及的,它体现

26、了科学研究的价值。科学性：研究设计与实施必须符合逻辑变化原则和科学发展的规律,因此科学性是确保研究方法的前提。可行性：从技术和经济两个方面论证一个课题是否具备开展研究的主客观条件。通过文献收集、学术交流、实地考察、招标指南以及研究者本人敏锐的洞察力,去捕获实际工作中既有现实意义和理论价值,又在学术研究领域内具有推动作用的题目作为研究课题。 第二步 制定研究方案技术路线是对研究方案做出统筹安排，使研究按计划、分步骤、有条不紊的进行，实施计划包括调查目的、调查内容、调查对象与范围，抽样方法及样本大小、研究工具的设计、资料收集方法、调查方式、调查步骤与时间、调查的组织与领导、调查的经费使用与其他物质

27、保障、质量控制措施等。资料整理与分析计划包括设计分组、设计整理表、归组方法等。抽样（sampling） 指的是从调查研究对象的全体中，按照一定的程序和方法选择或抽取一部分调查对象的过程。抽样的基本程序1、界定研究总体和调查总体2、设计抽样方法3、编制抽样框架4、抽取样本5、评估样本抽样的方法抽样的方法一般分为两类，即概率抽样和非概率抽样。概率抽样 Probability Sampling 是根据概率理论，按照随机的原则，不带任何主观意识的选择样本，这类抽样方法为概率抽样。包括简单随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多阶段抽样等单纯随机抽样 Simple Random Sampling是先将

28、调查对象的每一个个体全部编号,再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等方法随机抽取部分个体组成样本。此法只能在样本数目不大的情况下使用。系统抽样 Systematic Sampling如在社会调查研究中,要从1000户中抽取10%的住户(即100户)作为调查对象,可先在门牌号1一10之间用单纯随机抽样抽取一户,如果第一次抽到门牌号“5”,其后每间隔10号抽取一户即抽取5、15, 35, 45、995号等户,共100户。又称等距抽样或机械抽样。它是先将调查对象按某一顺序号分成若干部分,再从每一部分中随机抽取一个体,并依次用相等间隔,机械地从每一部分各抽一个体组成样本。 分层抽样 Strati

29、fied Sampling即先将研究对象按主要特征(如性别、年龄、职业、教育程度等)分为几层,然后再从每一层内随机抽取一定数量的个体组成样本。整群抽样 Cluster Sampling即先将调查对象划分为若干“群”,再随机抽取其中若干“群”的全部个体组成样本。用此法抽样时,抽到的不是个体,而是由个体所组成的集体即“群”。如在学校开展调查研究时抽到的“班级”;在工厂开展调查时,抽到的“车间”等。整群抽样的优点在于便于组织,节省人力、物力和财力,且“群”间差异越小,抽取的“群”越多,精度越高。其缺点是抽样误差较大、分析工作量也较大。 多阶段抽样 Multistage Sampling也称多级抽样,

30、即将整个抽样过程分若干阶段来进行。这是大型调查研究中常用的一种抽样方法。例如全国城市卫生服务调查第一阶段从全国31个省、市、自治区中随机抽取10个省、市、自治区;第二阶段从已抽出的10个省、市、自治区中,分别随机抽取大、中、小城市各一个;第三阶段从每个被抽中的城市里,各抽出三个区或街道;第四阶段从每个被抽中的区或街道里各抽出若干居民户。非概率抽样 Non-probability Sampling不按照概率理论，而是根据研究任务的需要和对调查对象的分析需要，主观地有意识地在研究对象的总体中选择样本，这类抽样方法为非概率抽样。包括方便抽样、立意抽样、定额抽样、滚雪球抽样。 方便抽样 Acciden

31、tal Sampling又称偶遇抽样。研究者选择那些最容易接近的人作为研究对象。常用于预试验或预调查。立意抽样 Judgmental Sampling判断抽样或主观抽样。根据研究目的的需要和研究者的主观判断选择研究对象。定额抽样 Quota Sampling配额抽样。先将要研究的人群按某种特征划分成几组，再按照一定比例，从每组人群中任意选择一定量的样本作为研究对象。滚雪球抽样 Snowball Sampling先从几个适合的调查对象开始，然后通过他们得到更多的调查对象。第三步 收集资料观察法访谈法自填问卷法文献法 医学检查和理化分析第四步 整理分析资料审查资料就是对搜集到的文字资料和数据进行全

32、面复核，去粗取精，去伪存真，以保证资料的真实性、准确性和完整性。整理资料是对复核后的资料进行分组与汇总，使之条理化和系统化，以便下一步的分析研究。资料统计分析是运用统计学的原理和方法，研究现象的数量关系，揭示事物的发展规模、发展水平以及事物之间的内在联系。理论研究就是运用逻辑思维方法与调查研究课题有关的各专门学科的科学理论，进行思维加工，揭示事物的内在本质，说明事物的前因后果，预测事物的发展趋势、以检验提出的研究假设，做出理论分析，并在此基础上提出解决实际问题的具体建议。第五步 解释结果调查研究报告就是说明调查研究成果或研究结论，并对调查研究过程，调查方法以及调查研究存在的问题进行系统的叙述和说明的过程。总结调查研究工作就是对调查研究的工作总结和每个参加者的个人总结。为今后的调查研究工作提供经验教训。评估调查研究结果包括科学性和研究价值两方面的检查和评定。从科