疾病分类与病案质控D课件

1、疾病分类与病案质控四川省成都市第三人民医院 陈俐目 录一、国际疾病分ICD-10的简介二、ICD的应用领域三、ICD在我国应用的重要事件四、疾病分类与代码简介五、手术分类（ICD-9-CM-3）简介六、病案质控中的ICD七、ICD的临床应用误区两 个 缩 写 ICD(International Classification of Diseases)国际疾病分类ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本一、ICD-10简介1、ICD是什么 ICD是分类疾病的国际统一标准。 ICD10疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本，是按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名转成字母和数字

2、形式的代码。 如：扩张型心肌病 I42.0 如：急性甲状腺炎 E06.0 ICD-10简介 在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度 采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。 ICD是医院评审中48项核心项目之一。 ICD是疾病相关分组（DRGs）医院评价指标及医保付费的重要支撑数据。 国际疾病分类（ICD）-轴心 疾病分类轴心是分类时采用的疾病某种特征 国际疾病ICD分类轴心:多轴心分类 病因 + 病理 + 临床表现 + 解剖部位章名称节类范围星归类1传染病寄生虫病21171A00-B990病因2肿瘤7149C00-D480病种3血液造血免疫634D50-D892病因4内分泌营养代谢873E0

3、0-E902病因5精神和行为障碍1178F00-F992病因6神经系统1167G00-G9916部位7眼和附器1147H00-H5912部位8耳和乳突424H60-H955部位9循环系统1077I00-I998部位10呼吸系统1063J00-J993部位11消化系统1071K00-K935部位ICD-10各章的主要内容_(1) 国际疾病分类（ICD)-特点ICD-10分类系统的特点：1、科学性：反映当前医学的认识水平；2、准确性：类目独立，相互排斥；3、完整性：包括所有的医疗事件；4、适用性：分组合理，不粗不细5、可操作性：操作方法没有改变。ICD的发展史三个数字的含义100多年的历史10次修

4、订1个国际分类家族(FIC)ICD的发展史-修订过程时间1893190019101920192919381946ICD诞生123456时间195519651975199420072015ICD7891010-211间隔年791010910间隔年71010141610ICD的发展史 在ICD的修订过程中，自第六次修订开始，由世界卫生组织承担了修订工作，而首次引入疾病分类也是在第六次修订时。因此在ICD的历史上第六次十年修订会议是标志着国际生命统计和卫生统计的一个新纪元的开端。继第六次修订以后，每次修订更加注意疾病分类的完善和临床检索及管理的需求，而强调病因分类的思想一直保持不变。修订后的分类变化

5、主要体现在调整和作部分修改。在ICD-10的修订中，变化最大的是编码引进了字母，形成数字与字母的混合编码。相关分类初级医疗国际分类(ICPC-2)损伤外部原因的国际分类(ICECI)解剖、医疗及化学分类和限定日剂量(ATC/DDD)ISO 9999 对残疾人的技术支持 分类和术语学核心分类 疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10第二版) 国际功能残疾和健康分类 (ICF)国际健康干预分类(ICHI)开发中衍生分类国际疾病分类肿瘤学专辑第三版(ICD-O-3)ICD-10的精神和行为障碍分类国际疾病分类牙科和口腔学分册，第三版(ICD-DA)国际疾病分类神经学分册第二版(ICD-NA-2

6、)国际功能、残疾和健康分类，儿童及青年版(ICF-CY) 图1. 世界卫生组织国际分类家族(WHO-FIC)示意图国际疾病分类（ICD-10）-家族示意图4 、 ICD-10的结构章： S00-T98损伤、中毒和外因的某些其他后果节： S20-S29胸部损伤类目： S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折亚目：S22.3肋骨骨折细目：S22.30 闭合性肋骨骨折 S22.31 开放性肋骨骨折5、ICD的结构 ICD-10由三卷组成：第一卷为类目表：用于核对疾病分类编码；第二卷为指导手册：主要死亡分类规则；第三卷为字母顺序索引：用于查找疾病编码6、WHO-FIC CC 21个澳大利亚（英语）英国 （英语）

7、美国 （英语）中国 （中文）法国 （法语）瑞典（负责北欧）巴西（葡萄牙语）俄罗斯联邦（俄语）委内瑞拉（西班牙） 科威特（阿拉伯语） 等等世界卫生组织国际分类家族合作中心 （原称：疾病分类合作中心）英语：澳大利亚、英国、美国中文：中国 （具体地址：北京协和医院世界卫生组织国际 分类家族合作中心， 邮编100075）其他：法国、瑞典、巴西、俄罗斯、委内瑞拉、德国目前一共有十个世界卫生组织疾病分类合作中心，是按语言分别负责该地区的ICD的推广、普及、咨询及其他工作。十个中心如下：二、ICD的应用1ICD的应用机构 社区医疗机构、各级医院 CDC与防疫站 公、检、法司法机构 各社会医保部门2、ICD的

8、在医疗机构中的应用医、研、教、管理、病种付费 住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算医保费用结算7、1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页8、1991年翻译出版国际手术操作分类ICD-9-CM-3 (1987版)9、1993年国家技术监督局发布了疾病分类与代码的中华人民共和国国家标准，将ICD-9的分类标准等同于国家标准10、1996、1998年翻译出版ICD-10第一、二卷11、2000年卫生部更换第二版全国统一病案首页12、2005年病案专业委员会启动技能认证考试，以后更名为技能水平考试13、2010年出版ICD-

9、10第二版14、2012年使用第三版全国统一病案首页15、2012年编制并发布疾病分类标准数据库16、2013年使用国际手术操作分类ICD-9-CM-3 （2011版）四、 国家标准疾病编码表 国际标准疾病编码表是一个分类表，由卫生委法规划立项，卫生统计信息中心牵头，办公厅与相关司局联合下文，于2012年1月正式在全国试用，目前已正式用于HQMS系统的上报。 1、疾病分类与代码表构成ICD-1022章262节2051类目3位数9505亚目4位数23016 扩展编码6位数261节标题2046类目标题9479亚目标题22214扩展编码2、疾病分类与代码表的编制思想 关注医疗行政、管理的需求强调科学

10、、逻辑性强调实用性（1）包括了卫生委、CDC重点管理疾病（2） 每一个疾病都可以有编码 所有卫计委提供的疾病分类与代码中的编码称为外码，包括尾码“00”的编码。上报数据时，必须采用统一的编码。（3）凡尾码后不是“00” 可作为临床诊断H40.201恶性青光眼H40.202急性闭角型青光眼H40.203慢性闭角型青光眼H40.204间歇性闭角型青光眼M51.101+G55.1*腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛M51.102+G55.1*髓核疝性神经炎M51.103+G55.1*椎间盘疾患性腰痛伴坐骨神经痛M51.104+G55.1*椎间盘破裂性神经炎M51.105+G55.1*椎间盘移位性脊髓神经根压迫

11、M51.106+G55.1*椎间盘移位性神经炎（4）提供尾码“00”可供扩展 例如： K75.000肝脓肿 K75.001胆源性肝脓肿 K75.002血源性肝脓肿 K75.003细菌性肝脓肿 注：如果医院不需要详细扩展，这些编码可以直接上报。A31.800 特指分枝杆菌病A31.80A猿猴分枝杆菌感染 （内码）A31.80B 瘰疬分枝杆菌感染 （内码）A31.80C偶然分枝杆菌感染 （内码）A31.80D 龟分枝杆菌感染（内码）A31.80E 土地分枝杆菌感染（内码）注： A31.800 特指分枝杆菌病不能作为临床诊断名称，如果医院需要详细扩展，可以按上述规则扩展，作为内部使用码。3、疾病分类

12、与代码应用方法疾病分类与代码仍然是一个分类方案，虽然它是一个临床的修订版。（1）它可以作为临床填写名称的参考，但不能作为标准，临床命名要根据医院的特点，也要尊重临床的习惯，如对部位左右的描述必不可少；（2）它是一个病案科上报、统计数据分析、资料检索依据；（3）病案科内部使用时，如果需要扩展，只能在编码为“00”上作文章，可用0A,0B，AA,AB表示细化，或是采用增加尾码疾病分类与代码 。五、手术分类简介 手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定了一个疾病命名表，它包含了1282个疾病名称；在这个疾病命名表后，还附有一个手术名称列表。由于没有取得一致的意见，这项工作最

13、终还是中断了。手术分类简介 在1874年，一个建立在皇家医师学院制定的疾病命名表基础上的疾病命名表（共1147个疾病名称）和一个附加的手术名称才正式编制出版。 在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前仍在继续使用的有美国的当前操作术语（Current Procedural Terminology），简称为CPT （一）定义1、手术分类定义对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。2、操作分类定义它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查。3、目前广义的手术操作分类定义： 是指对手术和操作名称的分类。包括对病人直接施行诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实

14、验室检查及少量对标本的诊断操作、药物治疗。 （二）国际医疗操作分类 世界卫生组织在1978年首次出版了国际医疗操作分类International Classification of Procedures in Medicine，简称ICPM。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是整体分类系统的一个重要组成部分。 国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。 ICPM设计的三个特点（1）允许那些希望详细分类手术操作的人扩展 该分类系统，也就是说其编码的尾部是开 放性的，可根据需要自行增补。（2）适用于住院病人和门诊病人的分类。（3）包括为了统计、

15、管理和临床研究目的的各 类操作。如：探查、放射学、手术和其他 诊断性、预防性、治疗性操作。 （三）国际健康干预分类ICHI这是一个拟将替代ICPM的手术操作分类系统。世界各国根据研究、质量监控、统计和付费的要求，开发各自的手术操作分类系统，如美国的CM，澳大利亚的ACHI，北欧的北欧修订版。WHO于2001年决定简化ACHI，编辑一个称为缩聚版的健康干预分类（Condensed Classification of Health Interventions ,CCHI）。这个建议在2006年被世卫组织相关的成员接纳。由于认为不宜以某个国家的分类为标准，因此要求成员国提供各自的名称表，这样进行匹配

16、，形成一个可比较的国际短表。中国医疗服务操作项目分类与编码 CCHI综合医疗服务分册病理检验诊断分册影像学诊断分册中医医疗服务分册手术与操作分册覆盖临床诊断临床手术治疗临床非手术治疗临床物理治疗康复医疗五章内容编码步骤：A、 确定类别 11个不同的类别编码字母不同。 综合医疗服务病理学诊断实验室诊断影像学诊断临床诊断临床手术治疗临床非手术治疗临床物理治疗康复医疗中医医疗服务临时过渡类B、确定系统 18个系统，编码不同。有的系统有两个字母编码。A字母在不同系统中有不同含义，在诊断和非手术治疗类中，A为精神心理；在手术治疗类操作中，A为麻醉。C、确定部位 不同的类别，不同的系统，不同的部位有不同的

17、编码范围和不同的编码。 F、按顺序编顺序码（四）ICD-9-CM3手术操作分类 早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。 ICD-9-CM-3简介 美国自1973年起，在全国范围内使用ICD-8的临床修订本，它保持并扩展了ICD的统计、管理和医院索引等功能。1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本。“临床”两字强调了它修订的内

18、容更适用于疾病数据的报告，报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。 ICD-9-CM-3简介 ICD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。 第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。ICD-9-CM-3结构国际疾病分类第九版临床修订术手术与操作2011版书分为两部分：第一部分：类目表共18章 （用于核对编码）第二部分：汉语拼音字母顺序索引 （用于查找编码）ICD-9-CM-3结构

19、类目：两位数 如：外耳手术18 亚目：三位数 如：外耳其他整形术18.7 细目：四位数 如：断耳再接术18.721、手术名称的构成 （范围）部位+ 术式 + 入路 + 疾病性质 例如：阑尾切除术 部位+ 术式 肛门瘘关闭术部位+ 疾病性质+ 术式 垂体腺瘤切除术，经额 部位+疾病性质+术式+入路 针刺 术式 从上述例子可见，部位和术式是手术分类的核心轴心。这两个成份是基本成份。但不一定每个成份都必须出现在操作术语中，针刺只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，实际上也是缺少了部位的。 2、影响手术操作分类的因素手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性

20、起到关键的作用。影响因素包括：分类轴心、详细程度、修饰成分以及手术名称的构成（解剖部位、手术方式、手术入路、手术目的、疾病性质、手术伴随的其他情况）（1）解剖部位对分类的影响 作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况常有发生。（1）解剖部位对分类的影响 例如1：切骨术的编码是77.30 不同的部位的切骨术有不同的细目编码，这个例子尚可以编码。 77.31肩胛骨，锁骨和胸廓的切骨术 77.32肱骨的切骨术 77.33桡骨的切骨术 77.34腕骨和掌骨的切骨术 77.35股骨的切骨术 等等. 对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为9

21、9.92，用于麻醉的编码是99.91，用于炙则编码于93.35。针刺术的部位不影响编码。 （1）解剖部位（范围）对编码的影响例如：喉肿瘤切除术 30.0喉病损或组织的切除术或破坏术 30.1半喉切除术 30.2其他部分喉切除术 30.3全部喉切除术 30.4根治性喉切除术这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有提出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。因此，必须详细指出实际的切除范围才能准确分类。（2）手术术式对分类的影响手术术式也是手术名称的核心成分，它比部位更加重要，没有术式就根本无法分类。例如：眼睑修补术修补术往往是一个不明确的术式

22、，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。除了上述情况，还需要指出疾病性质，如睑下垂、睑损伤等，否则无法分类编码。（3）手术入路对分类的影响手术入路对分类的影响也较大，特别是医保付费、医院绩效评估、各统计数据的分析区别较大。例如：47.01腹腔镜下阑尾切除术 47.09开放性阑尾病损切除术 81.02前入路颈椎融合术 81.03后入路颈椎融合术 32.23直视下肺病损射频消融术 32.24经皮肺病损射频消融术（4）疾病性质对分类的影响大多数情况没有必要再指出疾病的性质，但有些情况又必须指出疾病的性质。 例如：视网膜脱

23、离冷凝术如果不指出脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法对于局部损害，冷凝是一种破坏术14.22；对于脱离，冷凝是一种再接术14.52；对于撕裂，冷凝是一种修补术14.32。（5）手术伴随的其他情况对分类的影响单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。例如：虹膜切除术 12.14 伴有囊切除术 13.65 伴有过滤手术 12.65其他与分类的有关其他问题 病损是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，手术范围很小的，那么在索引中常常用“病损”来代替。 例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就

24、可以得到编码。 恶性肿瘤切除的假定分类 对于肿瘤，如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。 恶性肿瘤根治术的假定分类 根治术在ICD-9-CM3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术（包括切除双附件、全子宫、大网膜及阑尾切除等） ，在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM3不承认这些手术名称。 根治术要以“切除术”为主

25、导词查找，部分名称可以直接查到编码。 索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。 如果某器官当未做器官移植时，不适于全切术，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。 如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。 六、病案质控中的ICD1、影响疾病与手术编码的因素没有相应的疾病名称及手术名称疾病名称与手术名称书写不标准主要诊断与手术名称顺序不准确2、质控要点病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持病案首页上的主要诊断、合并症、并发症、伴随症以及其他情况要逐一填写准确、完整；病案首页上的手术、操作按分类原则填写主要手术、治疗性操作、检查性操作等逐一填写准确、完整。北 京 市 医 院

26、管 理 研 究 所数据质量控制病案首页监管主要内容的定位1、主要诊断选择是否正确，对不正确的判定原因与本次住院治疗（手术、操作）不符、与核心治疗不符 、其他影响主诊选择的问题缺少重要诊断依据疾病编码选择错误北 京 市 医 院 管 理 研 究 所数据质量控制2、其他诊断是否存在漏报、错报3、手术和操作是否存在问题4、病案首页其他相关项目是否存在漏填返回3、质控依据疾病名称的构成病因 + 部位 + 病理 + 临床表现手术名称的构成（范围）部位+ 术式 + 入路 + 疾病性质4、临床诊断容易出错的地方 （1）忽略特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例： 主

27、要诊断：脑血管意外 其他诊断： 糖尿病高血压脑出血 选择： 脑出血（2）合并编码的疾病分开写 例：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 例：慢性胆囊炎 胆囊结石 应写为：慢性胆囊炎伴胆囊结石（3）需要分开书写的疾病合并写例1：多发性盆腔器官碾压伤 例2：睾丸、阴茎发育不全（4）遗漏非手术性操作包括非手术治疗性操作及检查性操作，如：股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声物理治疗、呼吸治疗、康复和相关操作等（5）遗漏诊断例如：前列腺增生 （尿潴留） 手术（膀胱造漏） 乳腺恶性肿瘤 （冠心病） （腋下淋巴结清扫）（6）出院诊断与首页

28、不符前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架（7）主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎（主要诊断）急性胆囊炎伴胆结石胆囊切除术（主要手术）不对应胆管空肠吻合术缺陷诊疗信息.ppt七、ICD临床应用的误区1、误区之一：按照ICD写疾病诊断 诊断有三种类： 临床诊断：前间壁ST段抬高心肌梗死 前侧壁ST段抬高心肌梗死 前壁尖ST段抬高心肌梗死分类诊断：前壁透壁性心肌梗死 分级诊断：心肌梗死（临床路径）临床诊断：左食指全层皮肤移植分类诊断：手全层皮肤移植手异种皮肤移植 手同种皮肤移植 手旋转皮瓣移植 分级诊断：二个部位以上的大面积游离移植皮片术临床诊断：膀胱根治性根除术 回肠代膀胱分类诊断：膀胱根治性根除术