车险人伤理赔标准

1、车险人伤理赔标准由于我国地区发展不平衡，地区差异大，各地司法环境差异相应也较大，加上我国法官自由裁量权比较大，而且，由于人身损害赔偿较为适用的法律文件-司法解释，因制定时间较早，其适用范围广、非专门为车险人伤案件而立、可操作性不强、没有具体的量化标准等特点随着时代的发展逐渐显现了出来，值是探究的问题也越来越多；虽侵权法的出台，对某些人身损害赔偿问题起到一定的弥补和完善作用，然而，在细化到特定赔偿项目时，仍未得到明确的规定，在适用时，理解上的差别很大；这使得我司各地区人伤赔付标准参差不齐，适用标准较为混乱，人伤案件赔付率居高不下，严重影响我司人伤案件理赔质量。为加强公司人伤赔案的标准化进程，统一

2、思想，控制人伤赔付率，根据中华人民共和国道路交通安全法、中华人民共和国侵权责任法、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（法释200320号）、人体损伤程度鉴定标准、人身损害受伤人员误工损失日评定准则、道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB18667-2002N总公司车险理赔业务手册、并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情的个案化而制定本标准体系。此标准体系由于所处的角度不同，仅供内部员工参考，并希望审阅者或有所帮助、或指正批评、或提供更好的建议和解释，以进一步修正和完善。适用范围：在我公司投保机动车交强险、车辆商业第三者责任险、车上人员驾驶员座位险、车上人员乘客座位险，因

3、保险事故造成的人员伤亡的案件，都可以参考本标准。一、医疗费的审核医疗费的概念：指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费。医疗费用应根据法释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定

4、结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理医药费的审核主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以“合理”为必要！受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？我们的指导意见是应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上应当予以剔除。关于医药费争议较大而且主要影响赔付率的问题应该属于非医保用药问题。所谓的非医保用药，应当理解为参照国家医保标准不属于保险公司赔付的那

5、部分用药。医保标准是指国家的制定的城镇职工基本医疗保险制度和各省、市、自治区、计划单列市的省市城镇职工基本医疗保险制度的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围和支付标准。（一）、就诊医院一般要求在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外伤除外

6、），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。（二）、医疗费具体项目的审核1、挂号费、病历工本费、磁卡工本费按医保政策规定，不属医保范畴，故保险人原则上不予承担此项费用。2、门诊观察治疗费若伤情需要，符合医保规定的均可列入赔偿，但伤势轻微、小病大养或其它非正常目的则不予赔偿。3、医药费审核中主要依据国家劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知劳社部发（2004）23号所附药品目录和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的乙类药品目录进行审核，对药品目录外的药品予以剔除，目

7、录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，但若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。审核的具体标准为：（1）对不属于劳动和社会保障部核准的药品目录的药品予以剔除。（2）乙类药品自负比例部分予以剔除。（3）药品目录中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。（4）药品目录中标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。（5）经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的医院制剂目录，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。（6

8、）紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。（7）被列入药品目录中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。（8）对虽在药品目录之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。（9）各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。（10）对与交通事故创伤无关的用药应予以剔除。（11）对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。（12）对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗

9、难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。（13）对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。（14）对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。4、检查费一定要根据实际情况具体问题具体分析。在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用，同时结合当地医保核定：（1）确定检查项目的必要和合理，与伤者伤情毫无关系的检查（包括非外伤部位和原有疾病）应予剔除。（2）对不符合医保规定的费用予以剔除。（3）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除（C

10、T、MRI）。（4）检查加急费予以剔除。5、治疗费治疗费一般包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与治疗有关的费用。原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗费用并符合当地医保核定就可以列入赔偿。（1）对治疗与损伤无关的疾病治疗费用应予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病治疗费用。（2）对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。（3）治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。（4）应用各种大型治疗

11、设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。6、材料费（1）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。（2）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。（3）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对超出医保规定的部分，应予以剔除。7、医院护理费护理分为四级：特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理），只要伤情与护理级别符合，且医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上均应予以

12、承担。但对原发疾病加重护理级别的应协商处理。8、床位费床位费一般分为急诊观察床位费、普通病房床位费、高级床位费、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费。无论哪种床位费均应按物价和医保的规定核定，超出部分应予以剔除（住院时间计算：按计入不计出的原则）。9、生活附加费：如取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、微波炉费等一律不予认可。10、救护车费和救护出诊费对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员，其产生的救护车费和急救费用应物价和医保的规定核定，包车抢救伤员其费用可参照救护车价格标准，伤情较轻而自行包车者费用不予认可。11、康复费、整容费、后续治疗费一般以就诊医院出具的正式

13、报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。（三）、医药费常见问题分析及指引1、关于就近治疗的问题根据关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）第144条规定，“一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”这一规定来看，确定了选择就治医院首先考虑就近治疗原则。然而，就近治疗仅是一个原则，在实际工作中也要考虑实际情况和治疗需要。比如，伤者就是到了不是就近的医院治疗了，也可能是合理的治疗。对此，对于合理的治疗费用也应当给予赔偿。

14、故我们的指导意见是对于既不是就近医院，也不是合理的治疗的案件，我们对产生的医药费的必须性要进行严格审核。2、关于转院治疗的问题根据关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）第144条规定：“应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿。”虽在实践中会遇到受害人就诊的医院出于经济因素等各种原因的考虑要求转院，由于拒不同意受害人转院治疗，结果导致受害人耽误治疗等情况，但我们结合大量的案例分析得出，转院后产生的不合理费用更难以控制，而且，存在一定的道德风险。故我们的指导意见是此类案件原则上不同意非正常的转院治疗。一般情况下转院须符合两个条件：一是从下级医院转向上级医院

15、，二是从普通医院转向专科医院，而且需具备正规的转院手续。除此之外，原则上不认可转院产生的医疗费用，或在原就诊医院和转入医院之间选择其一对其产生的医药费进行正常审核赔偿，特殊情况下，须向我司人伤管理岗报备同意后方可正常审核赔付，但也必须告知其重复检查费用将不予认可。3、关于参与度的问题对于侵权行为所诱发的疾病、车祸引起原发疾病加重以及伤与病关系不明确的案件，一般应当按照相当因果关系（因果关系中原因力的大小）确定责任的有无及比例。此类案件一般皆需向总公司报备，明确合理的赔付比例后再行审核赔付。如确定的比例关系无法达成一致意见，可进行参与度比例的司法鉴定，但须审核该鉴定机构是否具备此项鉴定的资质，并

16、待总公司确认鉴定结论是否合理后再行进一步协商处理。4、关于用血互助保证金的问题用血互助保证金源于义务献血法，就其性质来看，应当属于押金的一种形式，是可以进行返还的，血费本身在国家基本医疗保险诊疗项目范围即属于非医保范畴，更何况是用血互助保证金，而且在赔付医药费的时候，要求医药费应当按实际发生医药发票为凭，用血互助保证金并非医药费发票，故不应当属于保险理赔范围内。5、关于输血费的问题输血费（包括全血和成份血）在国家基本医疗保险诊疗项目范围是属于非医保范畴的，考虑到输血费属于抢救费的一种组成项目，如果全然不予赔付，于情于理不符，但并非就认为应当全部由保险公司承担，我们的指导意见是输血费原则上不予赔

17、付，但可参照当地关于输血费用规定的报销比例进行审核，如果当地没有相关输血费的规定，可根据用血的必须性和合理性，报备后进行一定比例的补偿。6、关于拒不出院的问题在一些较为发达的城市，由于医疗条件较好，一些伤者或为贪图享受，或为扩大损失（多赔付误工、护理等费用）而拒不出院、赖在医院不走，碰到此类情况，由于医院存在营利性因素，往往睁一只眼闭一只眼，听之任之。然而，对于我司来说，多住一天，意味着扩大一天的损失。故我们的指导意见是：对于此类案件，我们应当首先一方面与主治医师沟通，让其出具出院通知书，一方面对伤者以引导为主，劝其出院进行调解，例如，告知他伤病痊愈后还继续住院，会增加医源性感染的机会等；如果

18、仍拒不出院，必要时可申请医疗终结时间鉴定。7、对医疗费的举证责任问题对于医疗费的确定，采用了举证责任分配的方法解决对医疗费用的必要性和合理性的判断问题（取消了原有的法医鉴定的规定）。原则上应由作为赔偿权利人的受害人就医疗费用的存在和费用负担承担举证证明的责任。具体而言，即受害人应当通过提供医疗机构出具的医疗费、住院费等收费凭证以及病历、诊断证明等证据来证明医疗费用的存在及其数额。如果赔偿义务人对于赔偿权利人主张的数额和提供的证据不认可，或者赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。法院对双方提供的证据应当结合案情加以审查，通过病历和诊断证明等相关证据，判断医疗费是否合理

19、、受害人转院治疗是否适当等。故我们的指导意见是，如遇到此类情况，我们应当首先做好医保目录、及相关法律文件的举证，并针对疑点展开调查，取得有利证据。8、关于医药费发票丢失的问题医药费发票丢失问题，其实最主要的症结是在如何防范重复报销的问题，这里面存在极大道德风险因素，如果经核实赔款权利人的医药费发票真的丢失了，那么，按正常案件进行审核处理并无不可，问题就在于，我们没有那么大的人力物力去调查核实该医药费发票是否真的丢失，报销的途径有很多种，涉及的面又太广，我们很难准确无误的落实医药费发票的真正去处，已有部分案例证实，其医药费发票已从其他途径报销，最终放弃了此部分费用的赔偿；然而，并非所有的医药费发

20、票丢失的案件都已从其他地方报销了，很多案件因为此类问题久而达不成合意而诉诸法院、对簿公堂；一旦诉诸法院，那么根据医疗费的举证责任原则，保险公司对赔偿权利人的医药费发票而补充的发票复印件及登报声明提出疑义须承担相应举证责任，如不能提供相反证据以推翻赔偿权利人的主张，那么，法院一般会支持赔偿权利人的主张，很多案例显示，我司最终在此类案件上多处于劣势地位。故我们的指导意见是针对此案件的处理，我们应当坚持以调查核实为前提，主张调解为主要手段的原则；在核实其医药费发票重复报销的可能性极小的情况下，可与赔偿权利人进行协商赔付；要知道，赔偿权利人本身就承担对此类有价单证进行妥善保管的义务。9、医药费已报销一

21、部分的（知去处）此类问题的道德风险较医药费发票丢失的问题要低，主要是因为我们能够知道医药费发票的去向，并能够计算得出报销的比例，诸如交强险商业险不在同一家保险公司承保，而医药费发票只有一份，原则上由交强险承保公司留存，商业险部分理赔时可由留存原件的公司盖章确认，并提供赔付方案，那么，此种情况，就发票复印件，商业险承保公司可正常理赔。我们的指导意见是对于部分赔偿权利人的医药费发票经工伤保险、农村合作医疗、寿险等渠道报销部分，这种情况，我们应当严格核实其报销的分配比例，就未能报销的部分，我司在合理的范围内进行协商处理，之所以要协商处理，主要是因为，这些报销的机构对未报销的部分，大多也存在着非医保不

22、属报销范畴的问题；相对而言，保险公司应当主张和支持医药费发票先行到其他机构报销，这样对公司而言存在一定利益关系，毕竟，赔偿权利人可就医药费发票报销的途径有选择权，无任其先行选择的是哪家保险公司或机构进行索赔，该机构都应当先行正常受理审核。10、关于补牙费用的问题牙齿修复费用已日益成为较为常见，颇有争议的赔偿项目之一；随着时代的发展，加上现代人对生活质量的追求以及法律意识的提高，补牙费用不断的攀升，牙齿修复费用的价格差异较大，一颗牙齿的修复和种植费用从几十元到几百元，现在有些已达到几千元或万元以上不等，比如重金属烤瓷牙，甚至出现黄金烤牙等昂贵的金属材料。对于此，我们意见是：我们作为保险公司一方，

23、作为承担连带赔偿责任的主体，首先我们要表明我们基本的态度和立场：（1）、我们是补偿原则，保险公司并非直接侵权人，对被保险人的赔偿以补偿为主，而不是保险人赔付了多少，我们就能够赔多少，被保险人如已承担或自愿承担较为昂贵的材料费用，并不影响保险公司以补偿为原则进行处理，在基本合理的范围内进行补偿；（2）、对伤者牙齿的修复费用，我们要做的是基本保证功能的恢复与实现，所使用的材料应当以普通适用为原则，费用一般按照市场上普通牙齿的价格进行协商处理，原则上为一次性补偿；（3）、如果补牙费用经过司法鉴定，不仅给出了高额的修复费用，还给出了一定的更换周期，在协商有困难的情况下，我们认为可先行协商赔偿一次的修复

24、费用，后续牙齿的修复费可待实际发生另行索赔，因为牙齿修复实际使用年限有10-15年。二、误工费的审核误工费的概念：是指道路交通事故发生后，遭受人身损害的受害人需要接受诊治以恢复健康，以及当事人的相关亲属需要参加交通事故的处理，无法正常参加工作或者从事日常的经营活动，因此而造成经济收入的减少，由负有责任的一方按照一定的标准对该项减少的收人给予的赔偿。误工费的发生与交通事故之间存在直接的因果关系，是事故责任人的责任之一，自然应当予以赔偿。司法解释第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残

25、日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”误工费赔偿金额=误工标准（元/日）*误工时间（一）、非持续性误工误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据。例如：门诊病历、疾病证明书、住院记录以及医疗机构出具的要求在家休养的证明等，结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。（1）有固定收入包括非农业人口中有固定收入的和农业人口中有固定收入的两部分。非农业人口中有固定

26、收入的，是指在国家机关、企业事业组织、社会团体等单位按期得到收入的，以伤者实际收入减少计算，但超过国家计税点的需提供完税证明。农业人口中有固定收入的，是指直接从事农、林、牧、渔业的在业人员，其收入按照交通事故发生地该行业平均工资计算，其它农业人员其收入按照交通事故发生地农村居民人均年纯收入计算。（2）“无固定收入的”，是指有街道办事处、乡镇人民政府证明或者有关单位证明，在交通事故发生前从事某种劳动，其收入能维持本人正常生活的，包括城乡个体工商户、家庭劳动服务人员等，其收入按照交通事故发生地同行业平均工资计算。（3）“无收入的”，是指本人生活来源主要或者全部依靠他人供给，或者偶然有少量收入，但不

27、足以维持本人正常生活的，原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利，以下两种情况仅供参考：一类是家庭主妇：家庭主妇虽没在外挣钱，但他们的劳动对于家庭其他人员的工作有价值，能支持和保障其他家庭成员获得收入，误工可以参照当地一般家庭服务人员或护工的平均工资标准进行核定。二类是无业人员：无业人员虽然暂时没有工作，但他们仍然有机会就业并获得收入，如果他们人身受到损害，这种获得得收入的可能性就会在一定时间内丧失，误工费可以参照没有固定收入的人群进行核定。（4）有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿。如：带薪休假或退休人员，虽然受伤，但工资也是照领，也就是说受害人并没

28、有因为交通事故而遭受经济损失，除非受害人可以证明自己除了正常工资外还可以获得其他收入，因受伤而不能获得，造成实际收入减少（专业技术或文艺人员，休假期间在外兼职）。（5）对于受害人属于城市户口，达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。（二）、伤者因伤致残而持续性误工伤者因伤致残的，误工时间可以计算至定残之日的前一日；因伤致死的，误工时间自事故发生日计算至死亡之时止。定残日是指伤残鉴定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定意见之日。至于定残日之后，因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失应当以残疾赔偿金的

29、方式给予赔偿，就不属于误工费之列。注意，以上所说的伤者因伤致残而造成持续性误工的，误工时间可以计算至定残之日前一日，但并没有说所有的因伤致残的误工时间都可以计算到定残前一天，类如脾切除、脚趾缺失、肋骨骨折、面部疤痕等致残的伤情，则不需要都要计算至定残前一天，如果所有的伤残误工时间都可以计算到定残日前一天的话，意味着伤者都可以拖很长时间再去定残，以便误工费能多赔付，这显然是不合理的，也不符合该损失项目的法律原意，它强调的是确实该伤情造成持续性误工的情况下，才可以最多计算至定残前一天。所以，对于伤者可能评残的，应适时跟踪了解，督促伤者在治疗终结之日后尽快评残。（三）、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工

30、时间死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间（即：处理事故人员误工费），在核定时应准确把握“办理”和“合理”，在审核时应充分了解办理丧葬事宜的死者亲属的人数、职业、所在地方，以及具体办理丧葬事宜的时间，该项费用，原则上不超过三人十天，且这三人须为死者直系亲属，之前规定为七天，现在可放宽至十天，特殊情况可特殊处理（如某些少数民族特定的丧葬风俗）。（四）、常见问题的分析及指引（1）、关于误工时间鉴定的的问题误工期鉴定是鉴定机构所谓的“三期鉴定”之一，而鉴定机构对于误工时间鉴定往往存在虚高的现象，使得我们在误工费项目上的赔付经常处于被动的局面。鉴于此，我们的指导意见是，误工时间的确定，原则上按照人身损害受

31、伤人员误工损失日评定准则（公安部、法医学会）所规定标准进行审核，综合赔偿权利人个体差异等因素，可以允许上下小范围的浮动；在此基础上还要核实伤者实际误工的时间，因为伤者出具证明，证明自己休养多久未工作，而伤者受伤后多长时间去工作是完全可以由他自己所决定的，与我们赔偿的误工时间不是一个概念，我们强调的是合理时间的认可；关于伤残鉴定动辄计算到定残日前一日，或鉴定误工时间过长的问题，要知道，大部分鉴定报告中文字性明确指导性标准仍为人身损害受伤人员误工损失日评定准则，而如果坚持采取司法鉴定的意见，很显然有点舍本求木了。（2）、关于收入证明的问题收入证明，比如出险前三个月工资清单，只能证明其出险前的平均工

32、资标准，而并不能核实受伤期间的实际误工损失，误工费的审核须以“实际减少”的收入赔偿依据（差额赔偿原则）；如：受害人为某些单位人员时，其因受伤而误工时，单位并不一定会扣发部分或全部收入。我们的指导意见是，对于误工费，不是有收入证明就给付，而是首先核实其实际的误工损失，无法提供确切的减损证明的，再按其他标准计算；赔偿权利人提供相关收入证明，不能只是一份收入证明，同时还有义务提供如完税证明（税务局盖章）、出险前及误工休息期间工资清单（财务部门盖章）、减损证明（财务部门盖章）等相关证明；也就是说，我们在审核其误工损失减少的同时，还需要审核减少的损失金额里面，还存在着不属于我们保险公司应当赔偿的部分，比

33、如加班费等；我们要求提供完税证明为了在赔偿的误工费标准超过个税起征点时，能够得到比较有说服力的证据；而我们所要求其提供的确切的减损证明，如果赔偿权利人不愿提供或根本提供不出来而又确实存在一定的误工损失，则我们可按照其他相对合理的一个行业标准进行协商赔付。（3）、关于16-18岁的未成年人误工费赔付的问题根据民法通则，满十六周岁以上不满十八周岁的未成年人，如果有证据证明其以自己的劳动收入来维持自己的生活的，应当作完全民事行为能力人；也就是说，符合上述条件的劳动者因伤而致其误工损失，我们应当按成年人的赔付标准进行处理；而现实问题是，此类人群往往没有接受过高等的教育，在中国目前就业形势下，其提供的高

34、收入证明，往往有虚高的成份。所以，我们的指导意见是在处理此类案件时，应当首先核实其提供证明的真实性（比如他是否还在上学），在真实性无疑的情况下，再对他的收入水平进行核实，剔除赔付水分。（4）、关于超过法定退休年龄的伤者的误工费问题对于离退休人员来讲，我们的指导意见是离退休人员的退休金发放并不受其创伤的影响,但如果该伤者在离退休之后进行返聘或者二次就业者，就存在除退休金以外的收入减少的问题；而此份收入的减少是合理而且客观存在的，理论上应当属于法释所规定的误工费范畴，然而，我们作为保险公司，赔付的补偿原则使得我们对这部分收入应当区别对待，这跟正常的劳动者误工损失不同，虽然损失是客观存在的，但其这部

35、分收入应当属于第二份收入，其第一份相对稳定的收入（退休金）并未实际减少，那么，对于其第二份收入的减少，我们也只能在损失金额的基础上进行协商适当补偿；而对于超过法定退休年龄的农民来说，情况就又不一样了，跟上述离退休人员不一样，他没有退休金可获得，但不能就此认为他超过了这个年龄就没有能力获得劳动收益，事实上，男性超过六十周岁女性超过五十五周岁的务农人员，大部分仍能从事田间劳动。因此，我们的指导意见是：对于此类问题，原则上不予赔付，但可适当的进行补偿，超过法定退休年龄并不等同于丧失了劳动能力，必须有相关证据能充份证明其在伤者仍具有劳动能力并能够获得劳动收入。（5）、关于教师在暑寒假期间的误工损失问题

36、关于误工费问题，教师在暑寒假期间的误工损失，跟交警在值警过程中被撞伤一样，属于我们教科书式的误工费不赔付的典型例证；然而，这个观点并不是一成不变的，司法也在不断的向更合理更人性化的方向发展；教师在暑寒假期间，其工资收入虽未减少，但在此期间存在工资以外的收入损失（比如补课等）。因此，我们的指导意见是：对于该种情况，我们原则上不予赔付，但如果有证据证明其存在客观的误工损失，可以对其进行适当补偿，但需得到审核人员的认可。（6）、关于实际工作天数的问题由于各地工资发放的标准不一，导致在计算误工天数的时候出现分歧；现有两种计算方式，一是按每年365天计算和每月30天计算；二是按实际工作天数来计算；201

37、0年11月9日随着国务院办公厅关于2011年部分节假日安排的通知颁布，2011年度具体工作时间已明确。每月平均工作天数为20.83天以及每月平均计薪天数为21.75天;我们通常计算误工费的时候应用的第一种方式，而我们经常会碰到有些地区有些客户要求按实际工作天数来计算误工费，这显然存在不合理的地方。因此，我们的指导意见是：可以接受按照实际工作天数计算误工费，但我们必须要对伤者休息期间的节假日扣除掉，因为，用这个标准计算工作天数的时候，已经扣除了节假日的天数，那么在计算误工损失的时候，自然就应当把这些天数扣减出去。三、护理费的审核护理费的概念：是指受害人住院期间，由于身体健康等原因，行动能力和自理

38、能力都有一定程度的降低，需要家人或者其他人员陪同和护理，关由相关事故责任人根据一定标准予以赔偿的费用。司法解释第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情

39、况确定护理级别。”护理费费=护理标准（元/日）*护理天数（一）、赔偿条件应当有医疗单位或鉴定机构的明确意见。证明需要陪护的，实际上也陪护，则应予以赔偿，没有必要的，则不予以赔偿。（二）、护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数。（三）、护理期限计算至受害人恢复生活自理能力时止（一般只考虑住院期间），因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。（四）、护理费计算标准护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算或参照当地物价部门核定

40、的护工收费标准确定；评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算。（五）、护理费的分类1、依据护理期间的不同，可以把护理费分为三类:（1）、是受害人在治疗期间，需要他人帮助而付出的护理费；（2）、是受害人在伤情治愈后的康复期间，需要他人帮助而付出的护理费；（3）、是受害人因残疾而永久性丧失生活自理能力，需要他人的长期持续帮助而支出的护理费。2、按照护理人员的不同，也可将护理费分为三类：（1）、是聘请专门从事护理工作的人员的护理费用；（2）、是受害人的亲属或配偶进行护理的护理费；（3）、是受害人雇佣其他人员进行护理的护理费。（六）、常见问题的分析与指引1

41、、关于哪类人员属于护理人员的问题前面我们讲护理人员大致分为三类：一是专门从事护理工作的人员；二是受害人的亲属或者配偶；三是受害雇佣的护工或其他人；上述三类人员中，其中第二类护理人员的误工损失往往相差较大，我们经常会碰到高收入的伤者亲属或者配偶作为护理人员来索赔。我们的指导意见是，我们的指导意见是所谓的护理人员应当所指的是专业的护理人员，而不是泛指的所有的陪护人员；我们要考虑这一层意义：如果我们能找到50-60元/天的专业的护理人员，为什么还要那8些0-100/天的非专业护理人员来护理呢；这一点在法庭上也经常能获得支持，法院最终判决按当地一般护理费标准给付的案例也较为常见。2、关于住院就给护理的

42、问题我们在审核案件的时候，经常碰到对于护理费，只要是住院的就给予护理费，而不去考虑是否达到护理依赖的标准，这是对护理费赔付赔问题的一个误区。对此我们的指导意见是：护理费是护理受害人而发生的费用，赔偿的前提是，受害人受到损害，损害后暂时或一段时间内丧失生活自理能力，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人进行护理。正确合理地确定生活能力的丧失程度和期限是确认护理费用的关键。人体损伤后伤者本人的生活能力能否自理、是否需要他人帮助，通过护理依赖来判断（见附件人身损害护理依赖程度评定）。所谓护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）

43、大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。护理依赖的程度分三级，上述五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖，一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理。所以,住不住院、有没有骨折不是护理费的赔付标准,而应当从护理依赖程度来分析是否需要护理。3、关于护理费即护理人员的误工费一论的别解虽然我们的指导意见是所谓的护理人员应当所指的是专业的护理人员，但并不是每个案件都能够按此原则进行处理；法释第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。

44、”根据这条规定，如果护理人员客观存在收入减少，那么护理费就可以理解为护理人员的误工费；然而，根据工伤保险条例第三十二条“：生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30。”这个时候我们发现，关于护理费的赔付，除了法释以外，另有工伤保险条例可以参考，而且该条例明确对护理费的赔偿标准进行了规定。对此，我们的指导意见是：如果必要的护理人员客观存在收入减少，在证据材料充份的情况下，可以按护理人员的误工费进行审核；但我们必须对护理费相关的索赔单证参照误工费的要求进行严格审核，如果不能提供或提供的证据不完

45、整，我们可根据工伤保险条例的规定进行处理。4、关于终身护理的问题所谓的终身护理通常针对那些伤残等级较高恢，复可能性较小，终身需要护理的伤者，比如植物人；法释规定：受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。然而，就以植物人的案件来说，目前法院所处理的植物人的案件中，很少有活过超过五年的例子，既使有，也是极少数个别案例；事实上，伤情极重的病人，随着时间的推移，通常向两个方向转化：一是伤者死亡了，二是伤者伤情转好了；其中死亡的占多数；我们一旦先行赔付了二十年的护理费，而伤者提早死亡了或者转好了，意味着我们要对多赔付的部分进行追偿，然而，

46、我们追偿成功的案件更是少之又少，往往无处追偿，而且，现在各地区法院并不是都支持追偿这一法律程序的；使得我们无形中扩大了损失；然而，如果法院判决的话，一般法院都会判决我们赔付二十年，非法院不知道一般植物人都活不过五年这一情况，而是法院作为司法机构，其判决不能对人的生命进行评断，而根据法律的规定判决最高二十年对其判决来说，是风险最小，也是最为人性化的判决。所以，我们的指导意见是：对于终身护理的问题，我们的处理原则，是以调解为主；而法院调解是可以按一个合理的期限进行处理的；通常我们的指导意见是以三到五为一周期，一人护理为限，如果超过这个期限伤者仍需护理者，可再行主张；目前已有很多地方法院已经意识到了

47、这一点，支持调解处理。5、关于人均寿命与护理费的关系问题关于人均寿命通常在是计算残疾辅助器具的时候用到，然而对于终身护理的护理费问题，我们碰到如果伤者年龄较大，比如伤者已满六十周岁，而法院在协商调解未果的情况下，可能会判决二十年的护理费时，我们要考虑到人均寿命这个因素，也就是说，某个地区一个正常的人的平均寿命是能活到七十五周岁，而判决二十年的护理费，意味着将超过平均寿命，对于一个如此重伤的人来说，显得不尽合理，这个时候，我们的指导意见是法院计算至平均寿命，则显得更为合理。6、关于重症监护病房的护理费问题对于重伤住院的伤者，我们有时会碰到这样的情况，就是司法鉴定所出具鉴定意见，因为伤者伤情较重，

48、在其住院治疗期间，特别是在监护病房的治疗期间，给予两人或两人以上护理。我们的指导意见是：对于这种情况，受害人在重症病房接受治疗的时候，连家人探视都要受到限制，其护理人员往往是该医院护理技能较高的护理人员，因为她们所护理的对象是特殊的群体，是有生命危险的伤者，在此期间，医院是统一安排护士护理费用的，此部分护理费将纳入医疗费的范围，因而不应列入护理费赔付范畴。7、关于护理级别的问题护理级别分为一级护理、二级护理、三级护理这三个等级；所谓的一级护理通常是指不能走出病房；所谓二级护理是指不能走科室；所谓三级护理通常是指可以在医院范围内自由活动。我们的指导意见是：如果我们碰到护理级别是三级护理的伤者，那

49、么，就意味着其达不到我们赔付护理费的护理依赖程度，可以以此进行协商处理。8、关于原发疾病加重的护理费问题对于外伤诱发自发疾病加重或伤病关系不明确的案件，我们的指导意见是可以参照医药费在这一情况下的处理原则，在明确参与度比例后再行处理。9、关于护理期鉴定的问题护理期鉴定是法医三期鉴定的项目之一，与误工费和营养费一样，往往存在虚高的现象；因此我们的指导意见是，对于司法鉴定的护理期鉴定，我们可以作为一个参考的依据，但不是完全按照鉴定意见来处理，我们需综合审核鉴定意见的合理性。四、交通费的审核交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合

50、理的交通费。司法解释第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”交通费赔偿金额=实际发生的费用-不合理部分交通费在民法通则里原本没有明确提及，民法通则第119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”虽然这一规定没有明确规定交通费，但是，在实践中，一般认为，交通费的支出是因加害行为引起，处于损害的相当因果关系的范围之内，应当予以赔偿。在法律依据上，可把交通费归于

51、“等费用”的范围内；后来司法解释补充了这一项补偿项目，故它不同于医药费，护理费和误工费，所以是酌情补付，此酌情不是一般我们的指导意见是或是法院判决上的“酌情”，它不是不要票据的意思，而是以实际发生的票据为依据，在此基础上进行酌情补付（1：出险当天急救发生的打的费和伤情较重，残疾行动不便者，乘坐出租车产生的打的费，应当例为交通费范畴；2：事故处理产生的交通费则不属于交通费）。不要以为交通费按实际发生按票据审核，就没有标准，交通费其实是有标准的，它的标准就是按事发地国家机关工作人员出差一般交通费标准，除特殊情况需打的、坐火车、乘船等，伤者病情稳定后一般按公交费的标准，还要和就诊或复次数、地点、时间

52、相吻合，保险是补偿原则，补偿是按标准进行的。（一）、交通费赔付标准：参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费，乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车；若非特殊情况乘坐飞机的按乘坐火车普通硬座或硬卧标准。（二）、交通费主要审核要点应当提供正式票据，并且与就医地点、时间、人数、次数相符合。（三）、交通费承担人数；交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限，而且该人员比须为直系亲属。时间一般不超过十天，碰到特殊情况，可区别处理。（四）、关于受害人或其陪护人员使用私家车的

53、费用在前往治疗或转院中使用私家车作为交通工具的，应首先审核使用的合理性，在合理性前提下，按照正常的交通费标准与其正常的实际支付的费用，如相应的、合理的燃料费、停车费、过路费等进行比较，认可合理的交通费。五、住宿费的审核住宿费是指道路交通事故发生后，受害人以及参加处理交通事故的当事人在去往医院进行诊疗、转院、以及处理交通事故相关事宜的过程中所发生的住宿费用，由相关事故责任人按照一定的标准对该项费用进行一定程度的赔偿。司法解释规定住宿费分为二个部分：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。住宿费

54、=国家机关一般工作人员出差标准X住宿天数-不合理部分（一）、确定合理性：是否有必要到外地医疗，是否当时“因客观原因”不能住院，死者亲属处理事故是否需要住宿。一是证明“确有必要”到外地治疗，如当地没有条件治疗这种病，当地不具备实施这种手术的条件等；二是证明“因客观原因”不能住院，如因医院无床位或其他原因确需候诊，且伤情不允许返回家中或不能返回家中，或往返家中的交通费用高于住宿费等。（二）、标准：住宿费原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，如果外地治疗的标准高于事故发生地的也可按治疗地的标准计算；对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，如医疗机构证明

55、确需超过一人的，应结合具体伤情酌情考虑，从严把握。（三）、凭据：以事故处理地正式的发票为据。（四）、死者亲属办理丧葬事宜的住宿费应是在死者居住地之外的事故发生地发生的住宿费用。根据法规中关于交通事故处理的时效规定，原则上按照死者亲属的人数不超过三人，时间同样不应超过七天。（五）、住宿费的核定还应该考虑就近原则，即住宿地距离就治医院较近。对于舍近求远入住的，应重点核实住宿费的真实性、合理性。（六）、住宿费的标准应该以侵权行为地国家机关一般工作人员出差住宿标准计算。受害人不能以自己在外就医或者其家属以处理事故为由长期在外地居住，如果受害人只有住宿费票据，而没有对应的就诊票据或处理事故的凭证，那么不

56、合理的住宿费即使在法院也是得不到支持的。六、住院伙食补助费的审核住院伙食补助费概念：它是指道路交通事故发生后，受害人在医院接受诊疗期间，需要进行伙食消费，而由相关责任人依据一定的标准对该项费进行的赔偿。司法解释第二十三条：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗的，因客观原因不能住院的，赔偿义务人也应当赔偿受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费中的合理部分。”住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准X住院天数对于此规定的理解，要着重把握以下几点：首先，适用此款规定的前提条件；受害人“确有必要到外地治疗”，是赔偿义务

57、人赔偿此笔费用的前提条件。对于是否有必要到外地治疗，赔偿权利人应提供充分的证据加以证明。例如，当地医疗机构出具的建议到外地治疗的书面文件，或者当地确实没有条件治疗而需要到外地治疗的证据等。法院对此要从严审查，同时，允许赔偿义务人提出异议并提供相关证据。当地医院完全能够治疗的，而受害人决定到外地治疗，由此发生的住宿费等，赔偿义务人不予承担。其次，关于不能住院的客观原因；这是指：受害人能够住院的，应当住院；受害人不能住院而在医院外住宿，必须因为医院已无病床等客观的情况引起，而不是受害人或其亲属等自身的原因造成。再次，关于“合理部分”对于受害人到外地治疗实际发生的住宿费和伙食费，赔偿义务人只赔偿合理

58、部分。何为合理，应视具体个案而定。比如，要考虑不同地区之间的物价和消费水平。住宿费的赔偿标准，原则上是按照公务员出差住宿标准，但是，由于实际的出差标准过低以及实际住宿标准过高的原因，赔偿标准可以适当高于公务员出差标准。最后，受害人在外地治疗，其必要的陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分，也应该予以赔偿。（一）、住院伙食补助费仅限于住院的受害人，受害人未住院的没有这项赔偿费用，一般情况下陪护人员没有住院伙食补助费，除非根据法规释定，对受害人确有必要到外地治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其陪护人员的伙食对费于，陪护人员的伙食费的人数原则上为亲属一人。（二）、期限：伤者住院期间（到

59、外地医疗的陪护人员的伙食费可予认可）。（三）、标准：伙食补助费的标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地的标准为限。首先，“当地国家机关”，这一点要注意是受害人当地；其次，是一般工作人员，不能把此任意扩大;再次，“可以参照”，并非必须参照，这就要求人民法院在审理人身损害赔偿案件中充分发挥自由裁量权来确定伙食补助费，如果有比“参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准”更合理的标准确定，如在某些时候由于特殊的自然灾害导致伙食费用的高涨，此时再依据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定显然有失公允，应当依据实际发生的合理费用确定。当然，在各地人民法院

60、审理人身损害赔偿案件中确定伙食补助费时，可以参照财政部门关于各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市的国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。（四）、伙食补助费常见问题分析及指引（1）、关于回家休养的住院伙食补助费的问题关于合理的回家休养的问题;比例椎骨折的伤者,由于椎体骨折需卧床休息,在无其他伤情的情况下,如果其继续住院,也在情理之中,当然对于我们保险公司来说,早点出院回家休养相对有利;继续住院必定会增加许多不必要的费用,包括医药费、误工费，护理费、住院伙食补费等；这个时候我们可以建议其出院回家休养或者进行一次性调解及早结案，因为在这种情况下，伤者伤情稳定，回家休养可能更有助伤者伤情