儿科肾病综合征(第8版)

1、儿科肾病综合征(第8版)第四节 肾病综合征 （Nephrotic Syndrome，NS）1、掌握肾病综合征的病理生理；2、掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准；3、掌握肾病综合征的治疗；4、熟悉肾病综合征常见的并发症。 目的要求概述病因与病理发病机制实验室检查治疗授课内容诊断与鉴别诊断病理生理预后临床表现并发症由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床特点：大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia明显水肿 Edema必备条件学龄前儿童多见 男:女：1概述 sum

2、mary 病因 etiology原发性 primary NS，PNS 90% 继发性 secondary NS先天性 congenital NS病因分类病因尚不明确单纯性肾病肾炎性肾病病理 pathology微小病变型（MCD） 76.4%局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性肾炎（MsPGN) 7.5%膜性肾病(MN) 膜增殖性肾炎(MPGN)发病机制 pathogenesis电荷屏障受损带阴电荷的白蛋白大量滤出 “高选择性蛋白尿”分子屏障受损基底膜免疫损伤、通透性， 血浆大、小分子量的蛋白滤出， “低选择性蛋白尿”血浆蛋白从尿中丢失重要环节发病机制 pathogenesis肾

3、小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞基底膜上皮细胞分子屏障电荷屏障- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -发病机制 pathogenesis发病机制 pathogenesis微小病变最常见微小病变（MCD）与细胞免疫失调有关，表现为患儿T细胞总数与辅助T细胞降低，抑制T细胞升高。发病机制 pathogenesis non-MCD（非微小病变型）肾小球内可见免疫球蛋白和/或补体的沉积。 局部免疫病理过程可损

4、伤滤过膜的正常屏障作用NS外周血淋巴细胞培养上清液大量蛋白尿NS病理改变T淋巴细胞异常参与本病的发病发病机制 pathogenesis发病机制 pathogenesis遗传基础 激素敏感HLA-DR7（38%） 频复发HLA-DR9 家族性表现同胞患病现象 黑人重，对激素反应差人种、环境 一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血浆白蛋白+微量元素相关蛋白、激素结合蛋白病理生理 pathophysiology高选择性蛋白尿低选择性蛋白尿二、低白蛋白血症 Hypoproteinemia 从尿中大量丢失 从肾小球滤出后被肾小管吸收分解肝脏合成蛋白的代偿能力不足胃肠道也有少量的丢失病

5、理生理 pathophysiology血浆蛋白三、高脂血症 Hyperlipemia低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成脂蛋白（分子量大，不易滤出） 血清胆固醇，甘油三酯 ，低密度脂蛋白、 极低密度脂蛋白 血小板聚集 动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化病理生理 pathophysiology四、水肿 Edema血浆胶体渗透压低白蛋白血症ALB25g/LALB15g/L胸水、腹水血容量ADH和RAS分泌心钠素钠水潴留交感神经兴奋性近曲小管钠回吸收其他原因病理生理 pathophysiology水肿五、其他 体液免疫功能降低 IgG及补体系统B、D因子 T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换 高凝状态 抗

6、凝血酶因子 、 因子及纤维蛋白原病理生理 pathophysiology五、其他 钙 钙结合蛋白 血清钙 25（OH）D3结合蛋白丢失 游离钙 结合蛋白 甲状腺结合蛋白 T3/T4 转铁蛋白 IDA病理生理 pathophysiology大量蛋白尿低白蛋白血症致病因素肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压血容量蛋白质分解代谢水分转入间质水肿钠水潴留ADH 醛固酮 心钠素 近曲小管吸收钠NS 病理生理临床表现 clinical manifestation1.水肿-突出表现 眼睑 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性2.尿 量少、颜色深、泡沫多；15%短暂镜下血尿3.血压 正常4.肾功

7、30%血容量 ，短暂的肌酐清除率5.生长发育落后 病程长、反复发作、长期用激素水肿下行性 凹陷性严重者可有体腔积液并发症 complication一、感染 Infections二、电解质紊乱和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombosis四、急性肾衰竭 Acute renal failure五、肾小管功能障碍 Nephric tubule dysfunction并发症 complication一、感染 最常见 死亡的主要原因 常见呼吸道感染、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎 最多见上呼吸道感染（50%） 病毒 细菌感染 肺

8、炎链球菌、结核分枝杆菌 院内感染 呼吸道感染、泌尿道感染 条件致病菌长期忌盐大量使用利尿剂呕吐、腹泻、感染等低钠血症白蛋白胶体渗透压、水肿低血容量休克 低钾血症 低钙血症二、电解质紊乱和低血容量并发症 complication并发症 complication肝脏合成各种凝血酶，尿中丢失抗凝血酶高脂血症，血液粘稠，血流缓慢，血小板聚集感染致内皮损伤，激活内源性凝血系统大量激素、利尿剂使用，血液浓缩三、高凝状态所致血栓、栓塞合并症 肾静脉血栓：常见，腰痛、血尿、肾功异常原因并发症 complication四、急性肾衰竭 5%MCD并发急性肾衰竭五、肾小管功能障碍 主要是近曲小管 肾性糖尿、氨基酸尿

9、、Fanconi 综合征 实验室检查 laboratory examination一、尿液 蛋白尿 定性：+；定量：24h50mg/Kg 尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）3.0 （） 15%可有短暂的镜下血尿 可见透明管型、颗粒管型实验室检查 laboratory examination二、血液 血浆总蛋白，白蛋白(30g/L), A/G倒置 蛋白电泳：A、2、 胆固醇（） LDL,VLDL 三、补体、肾功 肾炎性肾病：补体下降，不同程度肾功能四、感染依据的检查 链球菌、乙肝病毒实验室检查 laboratory examination五、系统性疾病的血清学检查 抗核抗体、抗-dsDNA抗体、Smi

10、th抗体六、高凝状态和血栓形成的检查 高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、 血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高 彩色多普勒超声、数字减影血管造影（DSA）七、肾活检 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病者诊断 diagnosis临床诊断临床分型病理诊断病因诊断是否为肾病单纯性？肾炎性？原发性？继发性？肾活检诊断 diagnosis具备4大症状 大量蛋白尿：+ +； 低白蛋白血症:A30g/L 高胆固醇血症： 不同程度的水肿必备条件诊断 diagnosis血尿 RBC10个/HPF，2周3次离心尿检 肾小球源性 持续或反复高血压 学

11、龄儿130/90mmHg 学龄前120/80mmHg （除外激素）肾功能不全（除外血容量不足）持续或反复低补体血症肾炎性肾病Simple typeNephritic type年龄27岁7岁以上病理MCDNon-MCD血尿无/短暂镜下有高血压无有补体正常降低肾功正常异常，氮质血症水肿凹陷性，重轻蛋白尿选择性非选择性蛋白电泳2 2 正常/激素治疗敏感不敏感预后良好差诊断 diagnosis大量蛋白尿：3岁难准确保留24小时尿量 随机或晨尿尿蛋白/肌酐低白蛋白血症：血浆白蛋白25g/L2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南鉴别诊断 differential diagnosis 非典型的ASPGN

12、继发性肾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 HBV相关性肾炎 药物性肾炎治疗 therapy一、一般治疗二、糖皮质激素治疗三、免疫抑制剂治疗四、抗凝及纤溶疗法五、免疫调节剂六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）七、降脂治疗八、中医药治疗 therapy 1.休息 严重水肿及高血压者适当限制活动 不宜长期卧床栓塞 2.饮食 水肿高血压低盐(2g/d), 适当限水 症状消失恢复正常饮食，勿长期忌盐 低脂肪、高维生素、优质蛋白饮食 蛋白质，避免高蛋白 维生素D（400U/d）和钙剂一、一般治疗治疗 therapy3.防治感染注意卫生，皮肤清洁；不主张预防性应用抗生素；预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素6个

13、月后。治疗 therapy4.利尿 水肿重或伴高血压 氢氯噻嗪 1，分次口服 螺内酯 1，分次口服 无效者呋塞米 12mg/Kg.次，每46h口 服或注射 顽固水肿+血容量偏低白蛋白、血浆扩容 呋塞米12mg/Kg静脉输入避免电解质紊乱、低血容量或加重高凝状态治疗前治疗后5、对家属的教育 治疗 therapy治疗 therapy二、肾上腺皮质激素 4Wt8W 4W渐减量泼尼松60mg/d分次口服每2-4周减隔日2mg/kg晨起顿服中长程疗法：6-9个月治疗 therapy1.初治病例 “起始足量、减量慢、维持长” 4W4W泼尼松60mg/d分次口服隔日晨起顿服疗程：8周治疗 therapy2.

14、短程疗法 （易复发、少用）治疗 therapy激素疗效判断激素敏感：足量激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退激素耐药：足量激素治疗8周内尿蛋白仍阳性激素依赖: 对激素敏感，但减量或停药1月内复发者， 重复2次以上复发（包括反复）：尿蛋白由阴转阳2周频复发：肾病病程中半年内复发2次或1年内复发3次治疗 therapy肾病转归判定临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发完全缓解：血生化及尿检查完全正常部分缓解: 尿蛋白阳性（+）未缓解：尿蛋白阳性（+）诱导缓解阶段：泼尼松或60mg/.d(80mg/d) 分次口服，尿蛋白转阴后每晨顿服，共6周巩固维持阶段：隔日晨顿服或40mg/ (60mg/d) 共6

15、周，然后逐渐减量2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南治疗 therapy初发肾病激素治疗阶段激素疗效判断激素敏感：泼尼松4周，注意干扰激素疗效的因素激素依赖：连续2次减量或停药2周内复发者 治疗 therapy3.复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗（1）调整剂量疗程（复发）：改恢复初始/上一有效剂量隔日疗法为每日疗法减量速度放慢，延长疗程拖尾巴疗法维持缓解的最小有效激素量隔日口服，连用9-18个月治疗 therapy +（2）更换制剂（3）甲基泼尼松龙冲击治疗（慎用、肾脏病理）甲泼尼龙(1g)5%-10%葡萄糖每日或隔日1次，3次1疗程必要时1周后重复1疗程代谢紊乱消化性溃疡精神欣快感、兴

16、奋、失眠、精神病、癫痫样发作白内障无菌性股骨头坏死高凝状态生长停滞易发生感染或诱发结核灶的活动急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症激素治疗的副作用脂肪：柯兴貌蛋白质：肌肉萎缩无力，伤口愈合不良，蛋白质营养不良糖：高血糖，糖尿钠：水钠潴留、高血压钾：尿中失钾钙：高钙尿，骨质疏松激素治疗的副作用 青光眼白内障治疗 therapy三、免疫抑制剂1.环磷酰胺（CTX）口服：，分3次口服，8-12周（200mg/kg）冲击：，加入5%GNS 100-200ml，连续2天为1 疗程，每2周重复1疗程（200mg/kg） 副作用：胃肠反应、白细胞减少、肝损、秃发 出血性膀胱炎（水化） 性腺损害（远期）小剂量、

17、短疗程、间断用药、避免青春期前和青春期用药治疗 therapy2.其他免疫抑制剂环孢素A ，分次口服； 6个月后减量 监测血药浓度（1-2周后） 副作用：高血压、多毛、龈增生、高血钾、低血 镁、肾功能损伤（长期用药、肾小管间质改变）吗替麦考酚酯 ，分2次口服（1g）,12-24月他克莫司 ，血药浓度5-10ug/L，12-24月雷公藤多苷 唯一中药制剂 ，分次口服（60mg）,3-6个月 副作用：肝损、骨髓抑制、胃肠道反应、性腺抑制 治疗 therapy四、抗凝及纤溶药物疗法肝素 ，加入10%GS 50-100ml，静滴，1次/日 2-4周。低分子肝素尿激酶 直接激活纤溶酶溶解血栓； 3-6万

18、U/d，加入10%GS 100-200ml，静滴，1-2周口服抗凝药 双嘧达莫（潘生丁），分3次饭后服用，6个月治疗 therapy五、免疫调节剂激素的辅助治疗；适用于：常伴感染、频复发、激素依赖；mg/kg, 隔日口服，6个月；副作用：胃肠不适、流感样症状、皮疹 外周血粒细胞（停药即可恢复）治疗 therapy六、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善肾小球局部血流动力学，减少蛋白尿， 延缓肾小球硬化适用于：伴高血压卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril治疗 therapy七、降脂治疗耐药病例，肾病长期不缓解而呈持续高脂血症，除饮食控制外是否加用在儿童存在争议。治疗 therapy八、中医药治疗 辩证施治 常作为辅助治疗预后 prognosisMCD肾病绝大多数激素敏感，预后最好局灶节段性肾小球硬化预后最差激素敏感型较耐药型或频复发型预后好MCD：90%-95%对首次激素治疗有效，其中85%可有复发， 第一年内更常见，3-4年未复发者，95%不复发。与病理类型、激素治疗效应有关思考题1、NS四大特征的病理生理2、肾炎性NS的诊断依据3、NS的常见并发症4、NS激素疗