cvvh时治疗剂量的计算课件

1、CVVH时治疗剂量的计算北京协和医院杜斌CVVH时治疗剂量的计算北京协和医院内容内容肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏替代治疗 vs. 肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管肾脏替代治疗 vs. 肾脏heparinVVPVPAUFBL滤器剖面图滤器剖面图滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一

2、侧增加压力差可以增加溶剂的超滤超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止超滤作用的原理: 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力UFR = BFRin BFRout超滤作用的原理: 超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout= BFRin UFRUFR = BFRin BFRout超滤作用的原理: 超UFR = Lp.A.P = Kuf.P超滤率的影响因素Lp: 膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2)

3、Kuf: 滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P: TMPUFR = Lp.A.P = Kuf.P超滤率的影响因素高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素: 膜超滤系数Lp (ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂(水)的通透性高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素: 膜超滤系数Lp (m超滤率的影响因素: 跨膜压超滤率的影响因素: 跨膜压超滤率的影响因素: 滤过分数BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x (1 Hct)BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x (1 Hct) - UFRUFR超滤率的影响因素: 滤过分数BFRBFRUFR超滤率的影响因素: 滤过分数FF%

4、= UFR x 100 / QpQp = BFR x (1 Hct)FF% 30%以防止血液滤器凝血超滤率的影响因素: 滤过分数FF% = UFR x 100 超滤率的影响因素: 滤过分数BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x (1 Hct)BFR血细胞 BFR x Hct血浆 BFR x (1 Hct) - UFRUFR100 ml/minHct 30%血细胞 30 ml/min血浆 70 ml/minBFR血细胞 30 ml/min血浆 70 - UFRUFR超滤率的影响因素: 滤过分数BFRBFRUFR100 ml/超滤率的影响因素: 滤过分数BFR = 100 ml/min,

5、 Hct = 0.30Qp = BFR x (1 Hct) = 70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp = 21 ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释超滤率的影响因素: 滤过分数BFR = 100 ml/min对流作用的原理跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差对流作用的原理对流作用的原理对流清除溶质的效率肾脏CrCl = Ucr x UO / ScrCVVHC = Ufcr x UFR / ScrBFRBFRUFR对流清除溶质的效率肾脏CVVHBFRBFRUFR对

6、流作用的原理: 筛选系数筛选系数(S, sieving coefficient)S = UF / plasmaplasmaUF对流作用的原理: 筛选系数筛选系数(S, sieving c对流作用的原理: 对流清除率C = S.UFRKuf.P = Lp.A.P筛选系数: UF / plasma对流作用的原理: 对流清除率C = S.UFRKuf.P 对流作用的原理: 筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975 0.99胱氨酸1.047氯1.05 1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12 1.137异亮氨酸1.010钙0.64 0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨

7、酸1.089白蛋白0.0002 0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019 1.05赖氨酸1.080肌酐1.02 1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03对流作用的原理: 筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.99对流作用的应用: 持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux对流作用的应用: 持续血液滤过(CVVH)heparinVV内容内容肾脏替代治疗的剂量: Ronco筛选患者(n = 492)随机分组(n = 425)排除患者(n = 67)UFR 35 ml/kg/h

8、r(n = 139)UFR 20 ml/kg/hr(n = 146)UFR 45 ml/kg/hr(n = 140)Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30肾脏替代治疗的剂量: Ronco筛选患者(n = 492)随肾脏替代治疗的剂量: Ronco

9、UFR 20 ml/kg/hrUFR 35 ml/kg/hrUFR 45 ml/kg/hr处方UFR (L/d)32 558 772 9实际UFR (L/d)31 656 868 9体重(kg)61 1059 963 12全身性感染(%)141211BUN (mmol/L)18.2 4.317.9 3.919.3 4.3肌酐(mol/L)309 133327 141318 186APACHE II22 324 422 4Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous

10、 haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30肾脏替代治疗的剂量: RoncoUFR 20 ml/kg/h肾脏替代治疗的剂量: RoncoRonco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A pro

11、spective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30肾脏替代治疗的剂量: RoncoRonco C, Bello肾脏替代治疗的剂量: RoncoRonco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30肾脏替代治疗的剂

12、量: RoncoRonco C, BelloARF的治疗剂量: Kellum“Patients with ARF should be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/ hemodiafiltration or daily hemodialysis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise.” ARF的治疗剂量: Kellum“Patients withCVVH的参数设置RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBWt

13、60 kgHct 30%后稀释BFR = 150 ml/minRFR = 2000 ml/hr平衡 = -100 ml/hr流出液 = 2100 ml/hr交换量 35 ml/kg/hr但是FF% = 35 / (150 x 70%) = 33%CVVH的参数设置RheaterheparinVVPVPAUCVVH的参数设置RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBWt 60 kg后稀释交换量 35 ml/kg/hrBFR应当设置为多少?FF% 30%以防止血液浓缩流出液 35 x 60 = 2100 ml/hr流出液 35 ml/min血浆流量(Qp) 35 / 30% = 1

14、17 ml/minBFR = 117 / 70% = 167 ml/minCVVH的参数设置RheaterheparinVVPVPAUCVVH的参数设置如果BFR只能维持150 ml/min如何达到35 ml/kg/hr的交换量?CVVH的参数设置如果BFR只能维持150 ml/min内容内容增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C = S.UFR = S.Lp.A.PC = S.UFR.BFR / (BFR + RFR)KT = KD + UFR.S.(1

15、KD/BFR)增加对流清除溶质能力的方法增加UFRC = S.UFR = 对流清除能力的影响因素: 滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF% = UFR x 100 / QpQp = BFR x (1 Hct)FF% 30%以防止血液浓缩后稀释时, BFR是影响UFR的主要因素对流清除能力的影响因素: 滤过分数Rheaterhepari增加对流清除能力: 前稀释 vs. 后稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD增加对流清除能力: 前稀释 vs. 后稀释Rheaterhe前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFRRFR后稀释前

16、稀释有血液浓缩过程UFR受到滤过分数的限制没有血液浓缩过程UFR不受滤过分数的限制前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFR前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFRRFR后稀释前稀释血液没有被稀释UF中溶质浓度与血浆浓度相似SC = 1血液被稀释UF中溶质浓度低于血浆浓度SC 1前稀释的优点与缺点BFRBFRUFRBFRBFRUFRRFR前稀释CVVH时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min全部前稀释RFR 2000 ml/hr平衡-100 ml/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBFR 150

17、ml/minRFR 2000 ml/hrUFR2100 ml/hr前稀释CVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheater前稀释CVVH时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量UFR 2100 ml/hr = 35 ml/kg/hrC = SC x UFR = 35 ml/kg/hr其次计算稀释比例BFR = 150 ml/min, Hct = 30%Qp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min前稀释RFR = 2000 ml/hr = 33 ml/min稀释比例 = Qp / (Qp + RFR) = 105 / (105 + 33) = 76%最后计算校正后交换

18、量C = 35 x 76% = 26.6 ml/kg/hr流出液量相同的情况下溶质清除效率前稀释 后稀释前稀释CVVH时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量前稀释CVVH时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min全部前稀释平衡-100 ml/hrRFR x ml/hr才能保证交换量35 ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADBFR 150 ml/minRFR x ml/hrUFRX+100 ml/hr前稀释CVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheater前稀释CVVH时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量U

19、FR x + 100 ml/hr = (x + 100) / 60 ml/kg/hrC = SC x UFR = (x + 100) / 60 ml/kg/hr其次计算稀释比例BFR = 150 ml/min, Hct = 30%Qp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min前稀释RFR = x ml/hr = x / 60 ml/min稀释比例 = Qp / (Qp + x / 60) = 105 / (105 + x / 60)最后计算校正后交换量C = (x + 100) / 60 . 105 / (105 + x / 60) = 35 ml/kg/hrRFR = x =

20、 3000 ml/hr前稀释CVVH时交换量的计算首先按照完全后稀释方式计算交换量CVVH时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min平衡-100 ml/hrRFR 3000 ml/hr如何保证交换量40 ml/kg/hrRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADCVVH时交换量的计算BWt 60 kgRheaterhepCVVH时交换量的计算全部前稀释RFR 3000 ml/hrUFR 3100 ml/hrC 35 ml/kg/hr全部后稀释RFR 3000 ml/hrUFR 3100 ml/hrC 51.7 ml/kg/hrFF% 50%满足C 40 ml/kg/hr部分前稀释+部分后稀释?CVVH时交换量的计算全部前稀释全部后稀释满足C 40 mlCVVH时交换量的计算BWt 60 kgHct 30%BFR 150 ml/min平衡-100 ml/hrRFR 3000 ml/hr如何保证交换量40 ml/kg/hrRhea