晕厥的诊断与处理课件-2

1、晕厥病因及诊治 晕厥病因及诊治 主要内容晕厥的流行病学 流行病学及其危害晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 分类 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥) 心源性的晕厥主要内容晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicin

2、e, 1990National Inpatient Sample, 2002晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥N70岁 晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%女：19% 晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响限制驾驶影响就业1晕厥的诊断和分类晕厥的诊断和分类晕厥的定义晕厥 是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起

3、摔倒晕厥是指一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失晕厥的定义晕厥 晕厥的病理生理 正常人的脑血流量需达到50-60ml/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要，相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。晕厥的病理生理 正常人的脑血流量需达到50-60ml/10晕厥的病理生理 正常情况下机体存在着一套动态调节机制，但是当其中任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生。1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分

4、压对脑循环血管的扩张作用。3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。晕厥的病理生理 正常情况下机体存在着一套动态调节机制，典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够完全恢复的意识丧失前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够完全恢复的意识丧失 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是

5、 TLOC的亚型 TLOC 患者 医生必须判断患者是否发生晕厥 并非所有的 TLOC 都是晕厥短暂的意识丧失（TLOC) 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失短暂的意识丧失（T意识丧失T-LOC鉴别流程图 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因意识丧失T-LOC鉴别流程图 在短暂意识丧失（T-LOC）的晕厥与癫痫的鉴别诊断提示诊断的临床表现晕厥癫痫意识丧失时恶心呕吐、腹部不适、出冷汗、头晕、视物模糊强直阵挛持续时间较短（3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动

6、脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA 发生率 1/5000晕厥的检查颈动脉窦按摩 方法：单侧按压5-10s晕厥的检查颈动脉窦按摩晕厥的评估: 实验室检查“常规检查”血常规, 电解质, 血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影晕厥的评估: 实验室检查“常规检查”“可选择的检查”倾斜试晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦

7、率3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥时心电图表现心肌缺血标准12导心电图动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术 (MCOT)植入式回路记录仪 (ILRs)晕厥的常规检查心电图标准12导心电图晕厥的常规检查心电图长QT综合征(LQTS)长QT综合征(LQTS)Brugada综合征Brugada综合征心电事件记录仪 信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生心电事件记录仪 信息传递先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT

8、)先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT)植入式心电记录仪 (ILR) 症状-心律相关性 植入式心电记录仪 (ILR) 症状-心律相关性 超声心动检查 超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏的有效方法。超声心动图检查适应证当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。超声心动图的诊断价值超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。超声心动检查 超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱

9、发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥的评估电生理检查晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫脑电图晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查脑电图晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素晕厥的评估倾斜试验心源性晕厥的低危因素倾斜试验倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26-80%，特异性约90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。倾斜试验倾斜试验有助于诊断神

10、经介导性晕厥，但是，其敏感性、特倾斜试验推荐方法1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；2)倾斜角度600700；3)被动倾斜时间2045分钟；4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为1520分钟；5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位；6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g；7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。倾斜试验推荐方法晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC晕

11、厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80% 晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定 -年龄45 晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多晕厥的预后预后不佳 器质性心脏病预后良好 100）改善症状。 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。神经介导性晕厥的治疗 治疗目标：预防症状复发

12、和相关的损伤；改善生活质量。神经介神经介导性晕厥的治疗 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。 8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。 9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。神经介导性晕厥的治疗 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行人工心脏起搏器人工心脏起搏器直立性低血压治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒

13、。神经功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。推荐意见直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗。根据患者具体病情选择以下一项或多项：直立性低血压治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量直立性低血压1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。3)应用便携式坐椅。4)少量多餐，减少碳水化合物。5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。6)进行腿部和腹

14、部肌肉运动的项目特别是游泳。7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。直立性低血压1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L心律失常性晕厥的治疗1 窦房结功能障碍（包括慢快综合征）心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性起搏（心房或双腔起搏）明显优于VVI起搏。窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥，因此停用这些药物是预防晕厥

15、的重要方面。如果没有合适的替代药物必须进行心脏起搏治疗。心律失常性晕厥的治疗1 窦房结功能障碍（包括慢快综合征）心律失常性晕厥的治疗2 房室传导系统疾病严重的获得性房室传导阻滞（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）与晕厥密切相关。这些患者的心律依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（2540bpm），由于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复极延长容易出现多形性VT，特别是尖端扭转性VT。有些暂时性严重的AVB除了应用阿托品（或异丙肾上腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率和防止晕厥的复发。

16、由此推断，起搏治疗可能挽救束支阻滞和间歇性AVB导致的晕厥患者的生命。心律失常性晕厥的治疗2 房室传导系统疾病心律失常性晕厥的治疗3 阵发性室上性和室性心动过速导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。尖端扭转性VT导致的晕厥并不少见，药物引起的QT间期延长称为获得性QT间期延长综合征。治疗是立即终止应用有关药物。VT引起的晕厥,心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者应选择药物治疗。首先应用III类抗心律失常药物（特别是胺碘酮），心功能差的患者属于高危人群，应植入心脏复律除颤器(ICD)。心律失常性晕厥的治疗3 阵发性室上性和室性心动过速射频消融术射频消融术射频消融术射频消融术ICD适应证1) 记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物) 2) 药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病 ICD相对适应证1) 伴有左室收