中职妇产科护理第二版课件-第4章妇产科护理评估

1、第4章 妇产科护理评估第4章 妇产科护理评估2第一节 妇产科病人病史的采集病史采集方法1病史内容22第一节 妇产科病人病史的采集病史采集方法1病史内容2病史采集方法护理评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料并加以整理、综合、判断的过程。病史采集是评估的首要步骤，其完整、准确与否对护理诊断有决定性作用。态度态度和蔼、语言亲切、尊重体贴、耐心细致；保护隐私。方法观察、交谈、询问等方法。避免主观臆测和暗示性提问。病史采集方法护理评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料主诉现病史月经史病史内容个人史婚育史既往史 家族史一般项目主诉现病史月经史病史内容个人史婚育史既往史 家族史一般项目（一）一

2、般资料姓名： 性别： 年龄：籍贯： 出生地： 民族：婚姻： 住址： 电话：工作单位： 职业： 医疗费用支付方式：入院日期： 记录日期： 病史叙述者：（二）主诉就诊的主要症状或体征及持续时间。简明扼要，通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。（一）姓名： 性别： 年龄：（妇科疾病常见症状1外阴搔痒 2白带异常3 阴 道 流 血4 下腹疼痛5 腹部肿块妇科疾病常见症状1外2白3 阴4 下5 腹（三）现病史从本次发病至就诊时疾病的发生、发展和诊治的全过程。1、起病时间和起病情况 2、主要症状特点3、病情发展和演变4、伴随症状5、诊疗经过6、病后一般情况（三）从本次发病至就诊时疾病的发生、发展和诊治的全过

3、程。（五）婚育史 初婚年龄、婚次、是否近亲结婚，配偶健康状况及同居情况，初孕和初产年龄，生育情况、等。生育史简写: 足月产早产流产现存（数量）详细询问初潮年龄、月经周期、经期、经量及伴随症状，末次月经日期（LMP）或绝经年龄。初潮年龄 末次月经日期（或绝经年龄）（四）月经史（五）初婚年龄、婚次、是否近亲结婚，配偶健康状况及同居情况，（七）个人史个人社会经历（出生和居住地）、职业和工作条件、习惯与嗜好等。(六)既往史以往健康状况与患病情况。疾病史、手术史、过敏史、外伤史及输血史等。（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女等家庭成员的健康状况。遗传疾病史、传染病史等。（七）个人史个人社会经历（出生和居住地

4、）、职业和工作条件、习10第二节 身体状况评估常用检查方法1常用特殊检查210第二节 身体状况评估常用检查方法1常用特殊检查2一、常用检查方法（一）全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重，观察精神状态、营养状况、毛发分布和体态，检查皮肤、淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱及四肢等。一、常用检查方法（一）全身检查 （二）腹部检查视诊视诊观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹等。 触诊触诊肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，能否触及包块及包块的部位、大小、形态、质地、活动度、有无压痛等。 叩诊 叩诊有无移动性浊音。听诊听诊肠鸣音有无亢进或减弱。如合并妊娠

5、，还应检查宫高、胎方位及听胎心等。（二）腹部检查视诊视诊观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉科学出版社卫生职业教育出版分社（三）盆腔检查外阴检查阴道窥器检查双合诊三合诊直肠腹部诊盆腔检查（妇科检查）科学出版社卫生职业教育出版分社（三）盆腔检查外阴检查阴道窥器1. 外阴检查 观察外阴发育情况、阴毛疏密及分布，有无畸形、白斑、水肿、溃疡、肿块，注意有无增生、萎缩及色泽改变等。1. 外阴检查 152. 阴道窥器检查方法 阴道窥器两叶合拢，沿阴道后壁斜行插入阴道，边插进边将两叶转平后缓慢张开，至完全暴露子宫颈后固定窥器。方法内容 宫颈 阴道可根据疾病需要采集宫颈分泌物或进行宫颈刮片检查及子宫颈脱落细胞

6、检查。152. 阴道窥器检查方法 阴道窥器两叶合拢，沿阴道后壁斜行163. 双合诊方法检查者一手示指和中指涂润滑剂后伸入阴道内向上推顶，另一手置于腹部向下按压配合检查，方法内容阴道宫颈宫体附件按上述检查顺序进行。如有包块应仔细检查。 163. 双合诊方法检查者一手示指和中指涂润滑剂后伸入阴道内174. 三合诊方法检查时，一手示指放在阴道内、中指放在直肠内，其余检查步骤同双合诊。用于弥补双合诊的不足。方法内容扪清后位子宫大小和子宫后壁、子宫直肠陷凹及盆腔后部有无病变。估计盆腔内病变范围及阴道直肠隔、直肠内的病变。 174. 三合诊方法检查时，一手示指放在阴道内、中指放在直肠5. 直肠腹部诊 检查

7、者一手示指伸入直肠，另一手放置腹部配合检查，一般用于未婚、阴道闭锁及经期不宜行阴道检查者。 盆腔检查结果记录 检查结束后，将结果按解剖及检查顺序记录。外阴：阴道：宫颈：宫体：附件(两侧)：5. 直肠腹部诊 19 （四）产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查产科检查19 （四）产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查产科检查中职妇产科护理第二版课件图文-第4章妇产科护理评估21二、常用特殊检查阴道分泌物悬滴检查阴道脱落细胞检查宫颈活组织检查诊断性刮宫 阴道后穹窿穿刺术特殊检查超声检查内窥镜检查21二、常用特殊检查阴道分泌物悬滴检查阴道脱落细胞检查宫颈活22检查滴虫阴道分泌物悬滴检查检查念珠菌2

8、2检查滴虫阴道分泌物悬滴检查检查念珠菌宫颈刮片在宫颈外口鳞柱状上皮交界处搔刮。适用于门诊常规检查或防癌普查。宫腔吸引涂片吸取宫腔内标本。用于可疑宫腔内恶性病变的细胞学检查。阴道侧壁刮片侧壁上1/3处刮取少量分泌物涂片。主要用于了解卵巢功能。颈管吸引涂片吸取宫颈管内分泌物涂片。用于宫颈癌的细胞学检查。阴道脱落细胞检查宫颈刮片在宫颈外口鳞柱状上皮交界处搔刮。适用于门诊常规检查（二）知觉科学出版社卫生职业教育出版分社在宫颈外口3、6、9、12点钟处或肉眼可疑癌变区用活检钳取材。可疑宫颈管癌者，应同时作颈管搔刮术。此项检查是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。 又称宫颈活检，临床常用钳取宫颈病灶小

9、部分组织作病理学检查。宫颈活组织检查（二）知觉科学出版社卫生职业教育出版分社在宫颈外口3、6、科学出版社卫生职业教育出版分社用小刮匙伸入达宫底，自前壁、侧壁、后壁、底部依次刮取内膜。分段诊刮：先刮宫颈管，再刮宫腔。刮出物分瓶标记送病检。诊断性刮宫既可用于诊断，也可用于功血等疾病。诊断性刮宫科学出版社卫生职业教育出版分社用小刮匙伸入达宫底，自前壁、科学出版社卫生职业教育出版分社B超检查常用于妊娠、盆腔包块检查等。彩色多普勒超声检查常用于测定孕期母子血流及腹腔血流，特别有助于诊断滋养细胞瘤、卵巢恶性肿瘤等。超声检查科学出版社卫生职业教育出版分社B超检查常用于妊娠、盆腔包块科学出版社卫生职业教育出版

10、分社用于用于检查腔道或内脏器官病变，可附有活检钳、电灼、切割器等，是妇产科常用的诊断和治疗方法。内窥镜检查科学出版社卫生职业教育出版分社用于用于检查腔道或内脏器官病28第三节 心理社会状况评估 12家庭支持系统1病人对疾病的理解和特殊隐私需求病人的精神心理状态和对疾病的反应28第三节 心理社会状况评估 12家庭支持系统1心理社会状态评估科学出版社卫生职业教育出版分社1病人对疾病的理解和特殊隐私需求疾病理解、认知态度、合作态度、期望和要求等3家庭支持系统家庭、社会关系，生活方式及经济状况等2病人的精神心理状态和对疾病的反应心理特点、心理反应、情绪变化等心理社会状态评估科学出版社卫生职业教育出版分

11、社1病人对疾 心 31第四节 生活及自理程度评估评估内容1评估方法231第四节 生活及自理程度评估评估内容1评估方法2自理能力是指病人自己照料自己，满足自己的日常生活活动需求的行为能力。自理能力是指病人自己照料自己，满足自己的日常生活活动需求的行通过交谈、观察和评定量表评定等方法，对病人的生活及自理程度做出基本判断。 临床常采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定。1. 病人意识状态、理解能力、合作能力。2. 病人肢体活动功能及生活自理能力。3. 病人对疾病的认知及生活态度。4. 家庭社会支持系统。内容方法生活及自理能力评估通过交谈、观察和评定量表评定等方法，对病人的生活及自理程度

12、做生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）34生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）3435第五节 特殊评估疼痛评估1跌倒评估235第五节 特殊评估疼痛评估1跌倒评估236一、疼痛评估数字分级法(NRS) 常用方法疼痛强度评分Wong-Baker脸36一、疼痛评估数字分级法(NRS) 常用方法疼痛强度评分W科学出版社卫生职业教育出版分社 询问病人或让病人自己圈出最能代表自身疼痛程度的一个数字。0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛（影响睡 眠，尚能忍受）；7-10：重度疼痛（影响睡眠、食欲，难以忍受）。数字分级法(NRS)科学出版社卫生职业教育出版分社 询问病人或让病人3