卒中后抑郁课件

1、卒中后抑郁台州市第二人民医院心身科汤义平2017-8-1精神疾病全球现状世卫组织发布的2013-2020年精神卫生行动计划中指出2：患有精神疾病的人残疾率和死亡率偏高严重抑郁症和精神分裂症患者比一般人猝死的几率多40%-60%自杀是世界范围内年轻人第二大死亡原因。全球目标：在2020年前针对严重精神疾病的医疗服务覆盖增加20%。1.世界经济论坛，哈佛公共卫生学院。全球非传染性疾病经济负担。日内瓦，世界经济论坛，2011年.2011到2030年全世界因精神疾病造成的经济 损失总计会达到16.3万亿美元12.2013-2020年精神卫生综合行动计划， 2013年世界卫生大会抑郁症成为全球关注的重要

2、精神疾病1. Depression and Other Common Mental Disorders, Global Health Estimates,WHO2017年2月，WHO官方网站发布数据1： 全球抑郁症患者已达3.22亿人，2005年至2015年间患者数量增加了18.4% 2017年4月7日世界卫生日主题是抑郁症中国抑郁症患者超过4000万，2030年抑郁症将高居中国疾病负担第一位22. 王刚等.中国抑郁障碍的研究现状与展望. 中华精神科杂志.2015;48(3):136-140.神经系统疾病与抑郁Strakowski SM, et al. 2013PSD为血管性抑郁的一种中国神经

3、疾病杂志 2007; 33(5):319-20.HISTORY190519621980s1997 目前 Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”MRI见T2高信号与老年抑郁有关,特别见于难治性抑郁者多项临床试验开展Post 提出“脑血管病介导的抑郁”Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念198019902000Alexopoulos等把血管性抑郁定义为：”有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变发生的抑郁 ”我们常见的卒中后抑郁(PSD)即为血管性抑郁三种亚型中的一种卒中伴发抑郁患者预后更差Br J Psychiatry. 2013 Ja

4、n;202(1):14-21.该荟萃分析中4项研究评估了卒中患者伴发抑郁与患者预后的关系， 结果显示，卒中患者伴发抑郁与高死亡率、低生活质量以及高致残率独立相关。卒中伴发抑郁结局研究抑郁评估时间结局评估时间结局患者数/评估患者数卒中伴发抑郁结局Morris 1993卒中后1-3周8-11年48/91高死亡率Morris 1993卒中后2个月卒中后17个月7/84高死亡率Kwok 2006卒中后3个月1年213评估人数低生活质量Wulsin 2008急性期1年226 生活治疗293 改良Rankin量表残疾低生活质量大规模研究显示：卒中组入院最初3个月抑郁发病率是正常人9倍基于丹麦登记的队列研究

5、，2001年1月1日-2011年12月31日间首次因卒中住院15岁的参与者(卒中组，n=157243)及年龄、性别和住址匹配的正常人(对照组，n=160263)。相比于对照组，入院最初3个月卒中组患者抑郁发病率较高（HR 8.99；95%CI 8.61-9.39）；在随访第2年下降（HR1.93；95%CI 1.85-2.08）。*调整年龄、性别、教育、居住状态、躯体并发症和既往的抑郁情况Incidence of Depression After Stroke,and Associated Risk Factors and MortalityOutcomes,in a Large Cohort

6、 of Danish Patients. JAMA,2016抑郁症状持续加重，痴呆风险增高 本研究嵌入在鹿特丹研究中，自1990年以来持续以鹿特丹(荷兰)55岁人群为基础的研究。1993-2004年间对3325名无痴呆参与者年龄中位数74.88岁，女性1995名)至少接受一次检查，获得抑郁症状的数据。以症状轻组作为基准，模型2症状加重组修正卒中事件后痴呆风险增高(HR 1.58；95%CI 1.15-2.16；P=0.0041) 。CES-D:流行病学研究中心抑郁量表；症状轻(CES-D评分低)；症状减轻(CES-D开始评分高后减少)；症状缓解(CES-D开始评分低增加，然后缓解)；症状加重(

7、CES-D开始评分低，持续增高)；症状重(CES-D评分高)。MirzaSS. Lancet Psychiatry. 2016 Jul;3(7):628-35.卒中后抑郁的危险因素基因人口学特征躯体和精神疾病病史卒中特点和部位功能和认知损害 社会支持Robert G. Robinson.Post-Stroke Depression: A Review. Am J Psychiatry. 2016 卒中后抑郁(PSD)发生机制PSD发生机制：直接脑损害：优势半球、前部半球，左前额叶-皮质下环路损害血管性因素所致炎性因素疾病心理反应神经递质变化：6-24个月J Cell Mol Med.2012;

8、16(9):1961-9. Nat Rev Neurol.2011 Dec 26;8(1):35-47. 中国老年学杂志,2010,12(30):3641-3642.抑郁症与脑卒中有共同的炎性标记物Neurology. 2016 Sep 20;87(12):1206-11. Brain Behav Immun. 2015 Oct; 49: 206215.AHA/ASA卒中后抑郁共识：重视量表筛查AHA/ASA:美国心脏协会/美国卒中协会；CES-D:流行病学研究中心抑郁量表；HDRS:汉密尔顿抑郁量表；PHQ-9:患者健康问卷调查TowfighiA. PoststrokeDepression:

9、 A Scientific Statement for Healthcare Professionals Fromthe American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017 Feb;48(2):e30-e43.卒中后抑郁临床实践的中国专家共识早期识别PSD是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性或PHQ-

10、9量表的前两项回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。卒中后抑郁临床实践的中国专家共识. 中国卒中杂志.2016,11(8):684-692.DSM-5指出：非精神科医生需要量化评估工具处理精神障碍David J. KupferDSM-5工作组主席 DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式18DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表评估抑郁的严重程度Online Assessment Measures19PHQ-9

11、量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259 276 完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专

12、注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分= + + + 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画PHQ-9简单实用，且具有双重作用Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的

13、信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用221选择PHQ-9对患者进行测评的意义Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.提供量化指标：就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口PHQ-9可以对抑郁患者和他

14、们的医生起到同样的作用22治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-402. 分值结果分析治疗建议较基线减分5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，原治疗药物加量/联合治疗较基线减分1分无效/效果差重新确认诊断，考虑共病因素抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为524病人健康问卷抑郁量表（PHQ-9）卒中伴或不伴发抑郁，抗抑郁药干预后生存率完全不同Robert G. Robinson.Post-Stroke Depression: A Review. Am J Psychiatry. 2016 AHA/ASA指南：推荐抗抑郁药用于卒中患者的抑郁治疗Stroke.2014 Jun;45(6):1887-916.卒中后抗抑郁药使用推荐卒中后患者应定期筛查评估是否存在抑郁*，若存在则应予以抗抑郁药治疗（推荐级别I，证据级别B）；卒中合并广泛性焦虑障碍患者，抗抑郁药可能有效（IIa，B）；苯二氮