第九位精神病人

1、临床病例分析1幻觉2病史提供中的：特别行为，特别欲求一心想彩票发财，希望神灵帮助，晚上墓地守候3自我情绪感觉抑郁等抑郁体验4成长过程中失明带来的心理缺失.5主动就医，自知力存在病例诊断主线条精神分裂症？抑郁症（门诊：心境障碍、抑郁症）？人格障碍？其他？诊断？A器质性？无神经检查异常，但仍B物质性？无相关证据提供C精神病性？有症状，但.D抑郁？有症状，但.E神经症性？不突出F人格？有病史特点，但G其他，亦非不可能我的个人诊断思路1.主动就医主动就医与自知力的关系意义不等，非平衡，有关联特点自知力又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病认识和判断能力。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神

2、症状是病态的，即为自知力恢复。神经症患者有自知力，主动就医诉说病情。但精神病患者一般均有不同程度的自知力缺失，他们不认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗。临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。自知力缺乏是精神病特有的表现。2 多线条症状症状核心主题不突出，难以适应某一种功能性疾病特点3表现与主诉分离思维与情感症状与客观行为联动有疑问，与思维形式不同步特点我想到了：8个精神病人的故事6天后A病情判断，难以诊断重性精神疾病，要快速诊断精神疾病，必须配合完成MRI、腰穿等才能做出综合判断B如不完成以上检查，则需要坚

3、持严格住院、严格服从遗嘱1个月以上，进行治疗性诊断。C否则建议出院，家人监管观察，为保全患者名誉，暂时不作诊断。关键尝试性约谈不能配合做MRI和腰穿检查住院太无聊，不能坚持长时间住院要医生诊断为精神分裂症患者选择坚持判断，暂时不作诊断要求患者交代问题，可以考虑做出“可以接受的诊断”，否则出院最后患者交代问题：诈病目的：病退离职进行其他商业活动证据：1.书包中有精神分裂症、抑郁症的相关临床症状小抄纸3张，关键问题有红笔标注；2交代医院内假服药方法；3交代请假原因患者交代其他2名同伙“患者”，已经在我院成功诊断为精神分裂症和抑郁症，成功办理了病退手续。最终难题在于发现，更难在于诊断的勇气真实的困难

4、虚假的困难真真假假也困难最后出院诊断诈 病中南大学湘雅二院精研所 杨德森 为了达到个人某种目的，故意伪装或显著夸大某种外伤、躯体或精神疾病，称为诈病。最常见的个人目的有逃避出勤，服役与刑事责任或惩罚，获得劳动保险赔偿或某种成瘾药物。 诈病本身是否应当列为一种精神障碍，在精神疾病分类系统中归属何处，是颇有争议的。因为诈病是个体对环境的一种适应方式或一种适应不良的行为，见于某种特殊人格，所以有学者认为诈病的人大多有人格障碍或适应障碍，但是另一方面，一些十分机智而精神健康的人，也利用诈病的行为来摆脱困境。一、概述Asher, R. 于1951年提出了以一部小说主人公的名字命名的Munchausen综

5、合征，报导一类伪装躯体疾病，反复住院甚至多次进行过手术探查的病人，他们具有浪迹各地与病理性说谎的人格特征，伪装有病毫无其他个人目的，仅仅是为了反复住院就医，长期保持病人身份，故也有人称之为“医院流浪汉”（hospital hobos）或“住院成瘾者”（hospital addicts），现在统一命名为做作性疾病（factitious disorders），实际上是从诈病中划分出来的一个特殊类型。 诈病的发病率甚低，文献中多为个案报道，诈病的患病率以罪犯中最高，可达10-20的求医病例，战时部队 医院可达5，而市民综合医院临床估计为1。 一个人是怎样觉得自己有病的呢？通常我们是根据发热、疼痛、疲

6、劳衰弱、食欲减退等躯体不适感或有精神痛苦的体验来作出有病的判断的，病感（illness perception）或有病体验是有个体差异的，而这种差异在一定范围之内应当承认是正常现象，即有些人对有病很敏感，小病即能早期发现，使人认为是无病呻吟，疑病倾向或小病大治；而另一些人对自身有病不敏感，耐受能力很强或疼痛阈值很高，以致延误疾病的及时发现与治疗。 二、病因与发病机理医师与他人是根据患者的表达内容来了解病史与疾病严重程度的。即使有病感而缺少表达能力的人，由于信息传达甚少可被医务人员或亲属所忽视；另一方面，具有丰富表情与爱幻想、爱表现、寻求他人注意与重视的人，由对于病感作了一些矫揉造作的表达，可使医

7、务人员与亲友过于重视，甚至作出错误的估计与处理。 对自身疾病性质、归因的判断，特别是自己作出的独立判断，即为患者的病识（illness insight）。显然患者的病识不要求它与医师的诊断相符合，患者对疾病归因的看法也不要求与现代科学保持一致。 在现实社会生活中疾病可为个人带来一些损失与利益，前者称为继发受损，后者称为继发获益。继发受损如在招工、招生、结婚、出国之前的体格检查，发现某些疾病如结核、肝炎、性病等即取消资格而丧失机会，此时受检者千方百计希望过关，唯愿疾病不被发现，或提出病情轻微的主诉与检查证据，或干脆否认有病。否认有病，即伪装无病或掩饰无病（illness dissimulatio

8、n）。 继发受益是因为有病，可以减轻或免除一段时间的劳务，却继续获得原有定额的劳务报酬；或因伤因病获得额外的经济补贴或大额赔偿金，或可豁免义务性服役，或可在服刑期间保外就医，或可获得亲友更多的谅解与照顾，或是为了享受公费医疗而获得住院或疗养的机会。此时希望自己有病，希望医师对病情作出比实情更为严重的判断，有意显著夸大病情，如在已通知出院前夕故意显示大量躯体不适的主诉，甚至毫无躯体不适而伪装有病。根据别人患病表现的间接知识或自己已往曾患过某种疾病的直接经验，如法炮制。进行疾病模拟（illness simulation）。 病前个性特征：病理说谎（pseudologia fantastica）的特

9、点，即以连篇谎话不断骗取别人的注意、同情与信任，对于患者本身来说，说谎已成嗜好，不说谎反而感到不自在，说谎具有难于自控的强迫性质。同时也经常变换职业，住址、爱迁徒、浪游。 自我中心，希望吸引他人注意，矫揉造作，卖弄风情，能够吸引与感动别人，使不明真相的人轻信为真，即具有戏剧性表演的性格。 依赖个性，在家庭中即依赖父母或其他亲属为他安排料理生活，遇事要别人替他作主，缺乏自信心与独立性，顺从他人的意见，随遇而安，因此在医院中便出现小病大养，达到长期或反复住院、生活有人护理的目的。 （一）腹痛与急腹症症状，恶心呕吐与腹泻症状。做作性障碍患者可不畏多次剖腹手术探查，以致腹部疤痕累累。（二）出血症状：咯

10、血、呕血、便血、血尿的伪装症状，针刺舌下血管或针刺指尖均可获得血液，制作带血的痰液、呕吐物与大小便。（三）皮肤、关节症状：可以制造皮肤泡疹、外伤、皮肤感染、皮下或关节瘀斑、肢体血液回流人为阻滞所致之肿胀等。三、常见诈病症状：躯体症状（四）发热：在饮开水之后测试口表，或将体温表在被子里用接触皮肤不断摩擦生热加温，或干脆放入热水杯中升温。（五）神经系统症状：伪装头痛、头晕、晕倒、抽搐发作、扭转痉挛、肢体瘫痪、视力或听力障碍。（六）其他：通过口服或注射药物制造疾病，如高血压、低血糖、甲状腺机能亢进等。 三、常见诈病症状：（续） 精神症状的伪装，如果缺乏亲身患病经历与模拟对象，诈病患者由于缺乏最起码的

11、知识，表演操作起来比躯体疾病的摸拟，难度要大一些，因而在诈病中较为少见，伪装精神病亦以精神功能脱失为主，叙述如下： （一）精神功能脱失症状：记忆缺失（杀人犯中最为常见），定向障碍，神游症，缄默不语，理解判断障碍，智力低下，严重痴呆。 （二）其他精神症状：焦虑抑郁、幻觉、妄想、古怪动作、荒谬行为、语无伦次、书写中颠倒句法、自创新词。 三、常见诈病症状：（续）精神症状 诈病表现具有下述一些特点，可供诊断时参考，由于诈病本身是否属于一种精神障碍仍存在争议，因而难有公认的诊断标准。特征是智能障碍与精神症状并存与人为组合，主动显示妄想、幻觉与怪异行为。（一）症状表现不符合任何一种躯体疾病或精神障碍的临床

12、相，即病史，症状，体查与实验室检查资料很不一致，引起了医师的困惑与怀疑。（二）对体格检查与精神状况检查采取回避，不合作甚至敌视态度，回答问题反应时间延长。四、诊断与鉴别诊断（三）伪装某种疾病所致社会功能与躯体功能障碍比实际病更为严重，主诉症状比实际检查所见为重。（四）症状牵涉多系统，多器官，有时根据检查者的暗示而出没消长，表现变化多端。（五）对治疗不合作，暗示治疗无效。对宣告预后良好或无病表示反感。（六）本人承认伪装，或伪装症状在忠告或揭露之后消失，为建立可靠诊断的必备条件。 四、诊断与鉴别诊断（续） 与真正的躯体疾病鉴别，在于诈病者的病史，症状，体征，实验室检查结果很不一致，几个方面所获资料

13、互相矛盾，以伪装发热性疾病为例，存在下列可疑之点：1、高热下无急病面容；2、高热而皮肤无滚烫感；3、脉搏、呼吸无相应增快；4、温度超过41，或达体温顶峰；5、口表与肛表测量结果差别甚大；6、体温无昼夜变化与应有的清晨午后曲线，护士监测时体温正常；7、退热时不出汗。 鉴别诊断 诈病鉴别的难点与重点是与癔病分离性障碍及癔病躯体障碍的正确区别（另有去世形式障碍、疑病症、躯体感知觉障碍及妄想）。以客观态度研究癔病的精神科医师都可以证实癔症症状的产生，确可有强烈心因的刺激而不是故意伪装的，症状的消长虽在一定程度上接受他人与自我暗示的影响，却不是完全可以自控的，患者对疾病症状虽有夸大与渲染色彩，但也有泰然

14、漠视甚至否认有病的相反情况。癔病症状也只有一部分与心因相关，具有象征或转换的色彩，通过精神分析获得某种解释，而另一部分症状表现为原始反应，情绪与运动的抑制或释放，症状的发作具有无意识、无目的的特征，事实上亦无继发获益。 尊重诈病者的人格，与其他病人在病室中享受同等待遇而不受歧视，医师即使确诊诈病之后，也不宜在病人中公开揭露，避免诈病者无地自容不辞而别，或恼羞成怒铤而走险。采取比较温和而且成熟的策略，医师要在掌握诈病充分证据之后，选择适当时机诚恳而严肃的与患者交谈，劝他不要再装下去，部分患者考虑到已被识破，再装没有意思，决定收场，症状便完全消失。但也有一部分“病人”因案情重大，甚至生死攸关，仍然硬着头皮继续装病。 五、治疗与预后 诈病患者在病室中对院规持阳奉阴违态度，挑唆其他病人与医护人员对抗，自己对医护人员持暗中警惕态度，对治疗不合作，对医疗水平与治疗效果散布悲观论调，听说自己有病则喜，听说自己无病或病情有进步则很反感。整体而言，诈病的预后不可乐观，但缺乏随访调查资料。 不论病史、体检或实验室检查均与其主诉症状不相符合。症状主诉含糊不清，无法纳入任何疾病诊断。凡主诉症状或体征均言过其实，有表演性夸张。对必要的检查以及诊断和治疗，均取不合作态度。躯体诈病识别在听到医生告知其所患疾病预后良好时有失望感。其躯体损伤是自己造成的。在血、尿等标本中找到某些异乎寻常的毒物、