医疗风险的行政管理和作为课件

1、医疗风险的行政管理和作为 卫生部医疗风险预警和监测专家组 北京市律师协会医疗专业委员会 北京康盛律师事务所医学事务部 1北京市康盛律师事务所 医疗风险培训课件1、 医疗风险的行政管理和作为 2、 医患和谐与医师维权3、 病人安全和合理用药 4、 医疗差错和医疗伤害的责任认定5、 医疗纠纷处理的行政和法律程序6、 医患沟通与临床诊疗技巧7 、医患权益的双向保护8 、护士行为与法律责任9、 处方行为与法律责任 10、 知情同意书的签署和法律责任2北京市康盛律师事务所 3北京市康盛律师事务所 一、行政在风险管理中地位二、医疗风险的特点和表现三、理清关系才能医患和谐四、科主任主动管理和作为五、临床风险

2、具体防范措施 六、风险的应对及管理模式 医疗风险的行政管理和作为4北京市康盛律师事务所 医疗风险行政管理 狭义： 医疗机构在医疗服务过程中，对医疗行为面临的风险实施的管理，（包括院长 、 医务科和各科行政管理职务者）。广义： 包括政府对医疗机构风险实施的政策、指导、监督和许可等行政管理。5北京市康盛律师事务所 风险管理是行政领导 1、严格执行 医疗法规、医院规章制度和医疗规范 2、科室管理 日常出现新问题汇报、解释和处理； 3、部门协调 医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作，一切为病人安全服务。7北京市康盛律师事务所 风险管理可以主动作为1、医疗风险防范是有效的； 2、有效的操作管理模

3、式 ；3、医务人员培训和指导；4、设计科室管理程序；5、病人安全和风险教育；6、明确科室风险注意事项等 8北京市康盛律师事务所 风险管理核心是检查落实 1、布置防范措施的具体内容； 2、经常性检查和及时性的给予缺陷； 3、监督实施情况和反馈信息； 4、评价工作人员的风险意识状况； 5、评价科主任风险防范、指挥和控制能力。10北京市康盛律师事务所 院长行政管理的行使和限制一、积极防范权利的行使 1、防范成本预算和支出； 2、软硬件建设的正常支出； 3、聘请医学律师担当法律顾问等；二、被动赔付权利的限制 1、国有资产不能无原则的支出； 2、医疗纠纷的不得随意赔付。11北京市康盛律师事务所 一、行政

4、在风险管理中地位二、医疗风险的特点和表现三、理清关系才能医患和谐四、科主任主动管理和作为五、临床风险具体防范措施 六、风险的应对及管理模式 医疗风险的行政管理和作为12北京市康盛律师事务所 医疗风险的特点（二）水平高 对象是各式各样的病人； 个体差异大，基本病种多； 病情轻重不一，不确定性大； 涉及人的健康和生命。14北京市康盛律师事务所 医疗风险的特点（三）背景复杂 医疗活动过程的自始至终； 诊治过程的复杂性； 受外部环境影响大； 各个层次、多类人员上。 15北京市康盛律师事务所 医疗风险的特点（五）后果严重 风险一旦发生，纠纷、诉讼； 导致患者死亡、致残或脏器功能损害； 对患者及家属造成精

5、神伤害； 对医院形象及医务工作者信誉均可造成不良影响。17北京市康盛律师事务所 医疗风险的特点（六）医学本身的不确定性 现代医学在许多领域是未知的，不清楚的，许多疾病发病“原因不明、尚未明了、尚未完全明了”等，本身存在很大的局限性和不确定性，还不能称为科学。 我国卫生事业的发展相对落后，相当一部分临床医生是中专、大专学历，全科医生少。 中国和美国医患纠纷结果的差异18北京市康盛律师事务所 案例： 麻痹大意 某医院，48岁女性，在门诊痔疮术后收入院，病房医生未详细看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。 肾移植后推出手术室无呼吸，家属提

6、醒，麻醉师漫不经心地说：没事，麻醉还没有醒。三楼到六楼仍无呼吸，急返回手术室，抢救无效死亡。 19北京市康盛律师事务所 案例二： 领导问题CCTV 2007/1/20 焦点访谈 2006年12月 河南省驻马店泌阳县老河口卫生院，检验科把产妇O型血报告为B型，输入400毫升B型血后急性肾功能衰竭转驻马店中心医院，卫生局长说检验人员没有上岗资格。 医院行政领导为什么让没有资质的人员上岗？并非少数医院有此问题！ 20北京市康盛律师事务所 案例三： 过度治疗 2005年北京某三级医院给一冠心病患者放了11个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果血管破裂，血栓导致心肌梗死，抢救无效死亡。 成都一家医院

7、给冠心病患者最多放17个支架，这种行为不去评价，但是，风险远远大于疗效？21北京市康盛律师事务所 案例四： 医疗美容 2006年元旦各大网站相继报道：施 女 24岁 辽宁抚新县大板镇人。 于2005年12月29日在北京整形门诊，做下颌整形术中死亡，最后协商解决，赔偿20万元。 2006年5月7日一43岁女子在北京医院使用肉毒素美容，后发生过敏等一系列反应死亡。 22北京市康盛律师事务所 案例六： 治疗设计欠妥 某男73岁，肺心病、 心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，1

8、8种氨基酸500毫升，10氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。 医疗纠纷发生，家属起诉索赔18万。24北京市康盛律师事务所 案例七： 无医疗过错 患儿刘玺，12个月，2001年10月21日因呕吐求医，诊断为胃炎，大夫给药中有庆大霉素4万单位每日两次口服，共服5次。 服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向人民法院起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。 经两审终结，法院因“刘玺的双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。25北京市康盛律师事务所 案例九：忽视新信息 2004年国家SFD

9、A第七期药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。 湖南某医院儿科处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致孩子死亡。27北京市康盛律师事务所 案例十： 违反诊疗常规 CCTV消息：2007年7月4号下午，深圳不到两岁的男孩龙圳意外地被一根金属管插入肛门，之后父母带着他马不停蹄地辗转了5家医院，但终于因为延误治疗而夭折。 深圳市卫生局负责人表示，儿童医院的首位接诊医生没有对病人进行详细的问诊，检查也没有请上级医生进行

10、会诊，擅自提出要进行肠镜检查，事后我们发现实际上并不需要。该医生违反医疗常规，对小龙圳的死亡负有重大责任，目前这名医生已经被停职。28北京市康盛律师事务所 来自大医院的风险 北京某三级医院，门诊收治轻度肺炎患者，住院3天稽留热，只给点滴红霉素，未给特殊检查和治疗，第4天下午出现呼吸衰竭，才想起拍胸片，结果右侧肺部大面积炎症实变，伴有胸腔积液，当晚死亡。 医疗事故鉴定：一级甲等医疗事故29北京市康盛律师事务所 来自同行的风险下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价；A医生说B医生诊治有问题；患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价； 医务人员要克服“文人

11、相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。30北京市康盛律师事务所 来自行业“忌语”的风险患者常问有事吗，答“没事”急诊时说“不要紧”特殊治疗时“没问题”、“不可能”慢病患者“能治好”说话要有余地，不要讲到十分，临床上很少有绝对的肯定和否定。有些词句在执业生涯中终身禁忌。31北京市康盛律师事务所 来自专家偏面知识的风险新华社：北京2006年5月25日电 四位专家认为：我国心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免一百万人死亡。那么中国至少有390万阿司匹林性哮喘患者，病情可发作和加重，有1/4需要上呼吸机治疗，甚至导致死亡。 某一级医院一哮喘病患者，夜间4点发作5分钟死亡，医疗事故鉴定专家认为改

12、院没有插管和上有创呼吸机治疗，属于一级甲等医疗事故，但是，卫生部没有规定基层医院必备有创呼吸机。32北京市康盛律师事务所 医生行使诊断权的风险 北京市某县医院外科医生，处理斗殴外伤的病人后开出诊断证明，法医鉴定轻微伤；后当事人又让该医生补充一个口腔损害的诊断证明，经鉴定为轻伤，警察以涉嫌伪证将医生刑事拘留。 医疗文件已经成为医疗法律文件。 33北京市康盛律师事务所 经济利益引发的风险医院的考核与核算方式：医生收入与开药和开单挂钩；造成医生揽病人，在住院、转科、会诊、转院等问题上出血问题；一位医生因在门诊揽病人造成死亡，后鉴定为以来事故。34北京市康盛律师事务所 一、行政在风险管理中地位二、医疗

13、风险的特点和表现三、理清关系才能医患和谐四、科主任主动管理和作为五、临床风险具体防范措施 六、风险的应对及管理模式 医疗风险的行政管理和作为35北京市康盛律师事务所 医患关系的多元化医患是一种什么关系？这种关系为什么突然紧张起来？和谐医患关系需要谁主动去建立？36北京市康盛律师事务所 医患关系的建立 临床和医技科室的医护人员，对一旦确诊为有疾病的自然人，那么才算构成医患关系。 “茶水门”事件的始佣作者不是医患关系中的患者。是一种损害社会公共利益的违法侵权行为。 单凭挂号证能不能确定为医患关系？37北京市康盛律师事务所 医患关系特点1、人道主义上的平等关系 公民人格上相互尊重的平等性2、以法制保

14、障的信赖关系 法律赋予医生对活人下药、开刀3、以医疗技术保证的委托关系 具有的专科技术为基础38北京市康盛律师事务所 传统上：受尊重的医患关系 几千年来中国一直保持着唇齿相依、休戚与共良好的医患关系； “白衣天使” 、 悬壶济世，治病救人、救死扶伤、妙手回春、华佗再世等； 不做良相，就为良医；社会对医生尊称“先生”，因患而求医，有患才有医；医因患愈而荣，患因医高而敬。39北京市康盛律师事务所 现实上：尴尬的医患关系 上世纪90年代以后，良好医患逐步发生变化、扭曲，许多令人不理解、不愉快，甚至伤害感情的事情不断发生和上升。 患者：“ 要想富，找大夫 “只要起诉，就有赔付 在少数人眼里，医护人员由

15、白衣天使转变为了“白衣狼” 人们、社会在说：医患关系倒退了40北京市康盛律师事务所 医生说：胆怯的关系少数医生认为： “小心提防”关系 “农夫和蛇”关系 “防贼似的”关系 “原告被告”关系 “敌对关系”关系 工作如临深渊、如履薄冰41北京市康盛律师事务所 消 费消费是社会再生产过程中的一个重要环节，也是最终环节。它是指利用社会产品来满足人们各种需要的过程。消费又分为生产消费和个人消费。前者指物质资料生产过程中的生产资料和活劳动的使用和消耗。后者是指人们把生产出来的物质资料和精神产品用于满足个人生活需要的行为和过程，是 “生产过程以外执行生活职能”。它是恢复人们劳动力和劳动力再生产不可少的条件。

16、通常讲的消费，是指个人消费。生产决定消费，消费反过来影响生产。因为只有在消费中产品才成为现实的产品，并创造出新的生产需要。42北京市康盛律师事务所 服务上：不是消费关系经营与消费 （目的不一致） 公司经营以盈利为目的； 消费以付出货币得到享受为目的； 客户是上帝：在现实生活中，人们习惯了等价交换，甚至期望得到更高的回报，而在医疗消费中，如果把就医看作为一种消费的话，那往往是付出后而不能获得等值的回报。43北京市康盛律师事务所 消费服务和医疗服务的鉴别 消费服务 医疗服务 对象 大众 患者 称谓 上帝 病人 标的 结果 过程 主观 主动 被动 价值 等值 不等值 目的 赚钱 救死扶伤 服务 满意

17、 微笑 特殊方式44北京市康盛律师事务所 法律上：特殊服务合同关系1、强制缔约（如急诊病人）2、合同的标的是诊疗过程而不是结果3、态度既微笑又不能微笑 4、特殊情况先行救治5、强制诊疗关系：甲类传染病、儿童免疫、精神病发作期45北京市康盛律师事务所 人道上：救死扶伤关系 求助与救助 求救与施救 患者求助消除病痛 医生全力救死扶伤 46北京市康盛律师事务所 疾病面前：战友关系疾病面前 征服疾病的同路人 人类战胜病魔的战友 医生和患者是一个战壕里的战友，惟有互相配合、多多沟通，才能最大限度地战胜病魔，彼此不和谐只会有害无益。47北京市康盛律师事务所 学术上：合作伙伴关系诊治指南 合作伙伴关系 特别

18、是一些慢性疾病、社区患者的管理，是一种相互合作、参与和指导型的伙伴关系。 48北京市康盛律师事务所 院外救治：无因管理关系 1、火车、飞机等途中， 红十字会员：有义务和责任； 2、无因管理：无因管理是指无法定的或约定的义务为他人利益而管理他人事务的行为。 3、紧急避险：刑法第21条第1款的规定，紧急避险，是指为了国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他权利免受正发生的危险，不得已而采取的损害另一较小合法权益的行为。 4、执业医师法第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 5、战争、自然灾害、传染病流行49北京市康盛律师事务所 仇医情绪制度缺陷社会综合因素医疗

19、纠纷50北京市康盛律师事务所 网“友”的过激行为 医生和强盗：强盗通常只在晚上作案，医生却全天候抢钱；强盗风里来雨里去四处流窜，医生冬天暖夏天凉环境优雅；你把钱交给强盗是为了活命，你为了活命而把钱交给医生；强盗只能抢光你身上的财富，医生却能抢光你一生的积蓄；强盗只会逼你掏钱，医生却能逼你借债；你碰上强盗作案可以破财消灾，你碰上医生抢钱却得倾家荡产；强盗作案时胆战心惊小心翼翼，医生抢钱时理直气壮无所顾忌；强盗还怕你人多势众，医生连警察也照抢不误；你被强盗抢了可以报警，你被医生抢了只能认命；强盗作案时把自己打扮成魔鬼，医生抢钱时把自己伪装成天使；强盗抢光你的钱他逃跑，医生抢光你的钱你滚蛋；强盗钱抢

20、多了叫数额巨大得枪毙，医生钱抢多了称贡献突出受表彰；你把强盗杀了叫正当防卫，你把医生宰了叫违法犯罪；医生一辈子也许不会被强盗抢，强盗一生中肯定会被医生抢；医生上辈子肯定是强盗，强盗下辈子一定想当医生。51北京市康盛律师事务所 医生“网友”的无奈 满腔热血把医学会，当了医生吃苦受累 急难险重必须到位，病房门诊终日疲惫 从早到晚比牛还累，一日三餐时间不对 屁大点事不敢不对，逢年过节值班应对 一时一刻不敢离位，周末不休还要开会 迎接检查让人崩溃，天天学习不懂社会 病人告状回回都对，工资不高还要交税 晋升职称回回被退，抛家舍业愧对长辈 回到家中还要惧内，囊中羞涩见人惭愧 青春年华如此狼狈，百姓还说我们

21、受贿 仰望青天欲哭无泪！ 52北京市康盛律师事务所 自白：我不会再当医生了 如果再让我选择,我不会再当医生了.待遇低还不是主要的.我曾经亲眼目睹一个蛮横的家属举起一张椅子朝我们主任砸过去,我们主任哭了,她是一个女人哪,性情温厚,我想她这辈子都没受过这样的屈辱.病人不懂病情我们可以解释,但是不能因为你的不懂就可以成为一切无理取闹的理由,医生也要享受普通人的尊严.难道非要把每一个人的医学知识普及到专业医生的水准,这种中国特色的医患关系才会有所缓解吗?53北京市康盛律师事务所 医务人员的直接压力医患矛头直指医务人员 社会舆论的大量炒作病人维权意识和要求不断升级执业大环境较差 法律知识少，应对经验不足

22、高风险行业中的保障和保险措施少54北京市康盛律师事务所 中国医务人员面临的困境行业风险大、工作压力大，医疗责任大；技术高要求、上班高负荷、生活高压力；工资待遇低、社会评价低、风险保障低； 55北京市康盛律师事务所 天使的压力天使在天堂，妖魔化的天使，数不清的规章制度病人往往在出院时打医生哈尔滨医科大学调查显示：医务人员寿命比普通人群短2岁；德国调查：医务人员寿命处于总人口的平均水平，低于同等教育人群水平，4564岁自杀率比普通人高23倍。56北京市康盛律师事务所 社会的压力“医闹”封门堵道吆呵57北京市康盛律师事务所 行政的压力医疗纠纷多 院长要撤职2006年01月08日新华社电：2006年卫

23、生部部长高强在全国卫生工作会说：“ 医疗纠纷多的医院院长要下台”。3月10日卫生部新闻发言人： 今年卫生行政部门下达医院院长的管理目标和管理责任。对管理混乱、医疗纠纷不断、群众意见很大，要及时撤换院长。 58北京市康盛律师事务所 知识压力越来越多的医疗指南59北京市康盛律师事务所 医务科长的话今天没风险、明天没风险、后天会有风险今年不告你、明年不告你、后年会告你；中国医疗风险处于启蒙期和快速发展期；这种速度将成几何态势上升；相当一些人潜在的敌视医生；所有医务人员必须有足够的认识；经济舆论敌视麻痹缺陷风险60北京市康盛律师事务所 风险和压力需要社会分担医院完整的医疗风险管理机制医疗风险责任保险商

24、业医疗责任再保险政府行政机构的支持、指导和监督 新闻媒体的正确舆论导向发挥医师协会维权和医师自律司法部门及时纠正“过度维权”61北京市康盛律师事务所 医患关系紧张的后果医生的跳槽和改行下一代不做医生有风险的医疗不作为过度防卫性医疗行为出现医疗纠纷大幅度上升医院公益性服务理念面临挑战最终“医院受累、患者受罪”62北京市康盛律师事务所 医患关系中医生的主动角色 信息不对称，决定医生扮演如下重要角色：治疗决策者，即能从伦理、费用等角度，综合考虑和合理选择诊疗新技术； 健康教育者，即医生不只是诊疗疾病，更应主动承担起健康教育的任务，有效地增强群体的健康保护意识；社区健康领导者，即能参与社区保健决策，平

25、衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；社会健康管理者，即协同卫生部门及其他社会机构，促进卫生保健事业的开展。63北京市康盛律师事务所 医患关系的相互作用医务人员应积极与患者沟通给医师创造宽松的执业环境 社会对白衣天使的尊重 医师安全的最大受益者是患者患者安全了才有医师的安全医护人员和患者权益的双向保护保护好救助者就是最有效地保护求助者 64北京市康盛律师事务所 学会应对新的医患关系1、现代医疗模式：生物心理社会（包括环境和法律）2、具备更多的社会和法律综合知识，才能做一个好医生。3、社会需要 DoctorLawyer 4、医务人员要主动的去建立良好的医患关系65北京市康盛律师事务所 地震灾

26、难使医患关系回归CCTV 2008.5.18爱的奉献募捐活动伟大的医务人员救死扶伤的英雄们新闻媒体报道白衣天使的感人事迹人们、社会、自然在呼喊医患关系的回归。CCTV 2008.6.30 “提灯天使”66北京市康盛律师事务所 一、行政在风险管理中地位二、医疗风险的特点和表现三、理清关系才能医患和谐四、科主任主动管理和作为五、临床风险具体防范措施 六、风险的应对及管理模式 医疗风险的行政管理和作为67北京市康盛律师事务所 作为科室早期发现 住院病人及家属对医疗服务质量不满意或持有异议，首先向科室主任反映，由科主任调查或安排有关人员给患方作出解释或答复。 北京医师协会的调查：对医师施暴的，2040

27、岁占83、初中文化占58、无业人员占77、经济状况差的占68北京市康盛律师事务所 作为科室早期处理 医疗纠纷阻断在显露期 潜伏期情绪上变化 显露期行为上变化 爆发期纠纷发生 早发现、早介入、早处理 科主任不仅具有高超的医术，要身先士卒，还要组织和承受着巨大的身体和精神压力，既缓冲又润滑，是承上启下团队的带头人。69北京市康盛律师事务所 作为-人性化服务将“人性化服务”融入日常服务规范中：接待时热情周到，不厌其烦；询问病情时耐心进行沟通，让患者畅所欲言；体格检查时动作轻柔，尽量用屏风或布帘遮挡；开处方或拟订手术方案时尽可能减轻患者的负担；手术前详细告知和安慰患者，多考虑残疾人便利；运用副语言、肢

28、体语言等多种形式的交流。70北京市康盛律师事务所 作为法律知识培训医疗风险的管理和防范医患和谐和与医师维权病人安全和合理用药医疗纠纷责任、举证与赔偿 知情同意书的制作和签署医患沟通和接诊艺术 71北京市康盛律师事务所 作为-科室举证1、增强证据观念，出现纠纷时举证人是谁；2、完善病历，抢救时现场专人记录；3、医院增设录像装置；4、医务人员录音和拍照；5、医闹的影像证据；6、在场别的患者及家属的证言。72北京市康盛律师事务所 作为-科室经验谈科主任亲自授课对异常情况的处理；请本科室无医疗纠纷医生谈体会；不同情况患者的处理程序；科室警示和预警；不断医疗缺陷的查找和修复；对外保护性和对内的严格性。7

29、3北京市康盛律师事务所 作为写好管好病历 法律是讲证据的，医疗侵权由医疗机构出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。74北京市康盛律师事务所 病历是医疗信息的载体 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 北京某医院一位医务科长的话：“我们的病历只要认真检查，100的都有问题。”一语道出了我们的缺陷。75北京市康盛律师事务所 门诊病历管理主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1、“三

30、次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2、处方书写必须符合规定。 3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 4、门诊在病历上易出现的问题：丢失、不全、回家死亡、漏诊等。76北京市康盛律师事务所 住院病历管理1 、病历首页的填写是否按照规定，病历质控检查；2 、科主任对病历终末质量负责；3 、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。4、 在规定时间内，主治医师查房、主任查房，并在病历中体现。5、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。77北京市康盛律师事务所 6、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 7 、科

31、主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成，死亡病历讨论必须在一周之内完成。8、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。9、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 10 、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 78北京市康盛律师事务所 无病历无法证明自己没有侵权 湖北某医院因熟人关系，在没有住院手续的情况下在该院分娩顺产产下一女婴。由于没有住院手续故该女婴没有任何分娩记录。出生10天后因黄疸持续不退再入该院，间接胆红素高达335.

32、1mgdl。 患儿二月起因哭闹不安、尖叫、四肢硬做CT示：先天性大脑发育不良。患儿10个月到北京儿童医院诊断为：脑瘫。患儿家属向法院起诉要求赔偿。 宜昌中级人民法院认为“因被告不能举证证明其医疗行为与原告的脑瘫不存在因果关系，也不能举证证明其无过错，故只能推定被告医疗行为与原告的脑瘫存在因果关系，且其医疗行为存在过错”一审判决医院赔偿六十五万余元。 79北京市康盛律师事务所 修改病历医院败诉 2001年患者关某在某医院就医死亡，家属复印了原始。医院认为病历不全，擅自修改。当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行改动。关某将医院告上法院。 法院判决： 医院在对关某进行治疗完毕后，违反病历

33、书写规定，擅自涂改、修改病历，与患者家属提交的复印件不一致。依据法律规定，由于涂改，不能反映医院进行的真实治疗，失去了真实性和客观性，不能证明医院不存在医疗过错，依法承担举证不能的责任。判赔经济损失3万元。 80北京市康盛律师事务所 诉讼中常见的病历问题1、记录不全。 医疗工作做了但未记录，记录与事实不符2、未履行相应手续。 患者和家属未签字（或事后签字）3、实习医生记录的病案本院大夫未审查签字。4、粗心了草、名字写错、左右颠倒（医院肺癌术后纠纷案）5、涂改 6、丢失81北京市康盛律师事务所 病人已死亡病历记录病情好转82北京市康盛律师事务所 科主任对重点病人的关注 1 、低收入阶层的患者。

34、2 、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3 、自费患者。 4 、在与医务人员接触中已有不满情绪者。 5 、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6 、本人对治疗期望值过高者。 7 、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。83北京市康盛律师事务所 8 、发生院内感染者。 9 、病情复杂，可能发生纠纷者。 10 、住院预交金不足者。 11 、已经产生医疗欠费者。 12 、需使用贵重自费药品或材料者。 13 、由于交通事故有可能推诿责任者。 14 、经他人介绍者。 15 、患者或家属具有一定医学知识者。 16 、艾滋病患者。84北京市康盛律师事务所 一、行政在风险管理中地位二、医疗风险的特

35、点和表现三、理清关系才能医患和谐四、科主任主动管理和作为五、临床风险具体防范措施 六、风险的应对及管理模式 医疗风险的行政管理和作为85北京市康盛律师事务所 风险防范常规要求1、已出现了纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和处理。专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。2 、手术、特殊检查和治疗， 必须履行书面知情同意，说话要留有充分的余地，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。3 、针对性安排各项检查，对检查及化验的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析和保存资料。86北京市康盛律师事务所 4 、合理使用药物，重点注意药物的配伍禁忌和毒副作用。5 、重视院内感染的预防和控制

36、工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。6 、输血时必须进行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。 87北京市康盛律师事务所 7 、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。 8 、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。特别氧气的充足供应。9、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为10、科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。 88北京市康盛律

37、师事务所 技术风险的行政管理 1 、流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。 2 、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。 3 、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术后注意事项。89北京市康盛律师事务所 4 、植入治疗使用材料，医师护士双方签字，并将条形码、批号等贴到病历中。 5 、凡新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。6 、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。 7 、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人。90北京市康盛律师事务所 8 、对于慢性病和危重病人，各科

38、必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。9、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。10 、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权、选择权和决定权。91北京市康盛律师事务所 11、各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。 12、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。并及时记录。13、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。92北京市康盛律师事务所 14、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者

39、，必须及时报告医务科，组织全院会诊。15、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。16、急会诊必须在10 分钟内到位。17、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。93北京市康盛律师事务所 怎样签署患者知情同意书 卫生部：签字制度不意味责任转移 。 手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。我们国家现行的签字制度是符合知情同意的原则

40、。94北京市康盛律师事务所 能否签署免责的知情同意书 这个签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。95北京市康盛律师事务所 什么样的知情同意书可以免责 在主体合格和内容合法的基础上 1、有效的沟通和如实通俗的告知；2、患者充分的理解和知情；3、正确实施的特殊检查和特殊治疗；4、预见医疗风险的发生和应对的措施；5、患者及家属理解和最后决定的声明；6、医务人员按照规范进行的医疗措施。 96北京市康盛律师事务所 病人的知情同意内容如下：

41、1、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。2、检查治疗有可能产生的不良后果以及处理不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术中需留置体内材料。4、医疗费用的情况。5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。6、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。97北京市康盛律师事务所 7、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。8、分娩方式的选择。9、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。10、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。11、输血、造影、

42、介人、气管切开、化疗等。12、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。13、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者签字 。98北京市康盛律师事务所 患者及家属声明性意见 对上述医生的通俗告知，已详细阅读，并充分理解，经过慎重考虑，决定配合医生进行该项检查/手术治疗，并愿意承担由此带来的风险。对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。患者及家属签字： 与患者关系 住址与工作单位： 年 月 日 99北京市康盛律师事务所 遇此情况怎么办？100北京市康盛律师事务所 患者临时离院声明书 医院 科： 因个人事务需在 年 月 日 分至 年 月 日 分离开贵科。 我在签署贵院住院知情同意书中：

43、“住院期间不要离开医院”的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用；和医保和商业保险不予报销的相关费用；3、其他：声明人签字： 年 月 日 返回医院时间： 年 月 日 分 101北京市康盛律师事务所 一、行政在风险管理中地位二、医疗风险的特点和表现三、理清关系才能医患和谐四、科主任主动管理和作为五、临床风险具体防范措施 六、 风险的应对及管理模式 医疗风险的行政管理和作为102北京市康盛律师事务所 不完善的医疗风险防范模式一、被动挨打型 “平时不烧香，急来抱佛脚”； 在应诉和赔偿方面费时下力；二、消极依赖型 上了医疗保险，赔付找

44、保险公司； 这种依赖会使自己陷入更大的被动； 赔付增加 保费提高103北京市康盛律师事务所 建立健全风险防范管理模式三、积极防范型 重点团队素质建设； 明确各级风险责任； 聘请常年法律顾问； 经常查找工作缺陷； 不断完善管理机制。104北京市康盛律师事务所 医院风险管理机构 医务科下设风险管理或医患沟通办公室机构特点： 1、专门的机构 2、专职的人员 3、连续的工作 4、完整的体系105北京市康盛律师事务所 医疗风险管理机构的职责1、信息监测预警，给院长决策提供依据2、起草、监督、检查医院医疗风险管理规章3、对医务人员进行培训，查找缺陷和漏洞4、协调科室间关系、局域网发布风险提示5、接待和处理

45、医疗纠纷 6、聘请常年法律顾问，与律师一起参与诉讼7、管理医院医疗风险档案106北京市康盛律师事务所 医疗事故应急处理预案1、发生医疗事故争议时，启动本预案。2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。3、由医务科会同科主任共同查找原因。 107北京市康盛律师事务所 医疗纠纷发生后的处理1、冷静处理，不扩大矛盾，调解为上策；2、死亡的告诉家属尸检和医疗事故鉴定；3、请既懂医

46、又懂法的律师参与诉讼； 4、医务人员积极提供相关资料和证据； 5、请相关医学专家对鉴定结果质证；6、司法医疗过错鉴定？108北京市康盛律师事务所 律师参与避免程序的再出错 一旦纠纷出现，就应该有律师介入： 1、不使矛盾扩大化； 2、对患方晓之以法； 3、减少对医院和医务人员的影响； 4、按照法律程序办事； 5、及时明白案件的本来面目； 处理程序的失误给医疗机构造成的损失可能比实体过失造成的危害更大。 109北京市康盛律师事务所 纠纷发生后医学事故鉴定 医疗事故技术鉴定是非强制性的，是医学会根据争议双方共同委托或卫生行政部门、司法机关委托而做出的鉴定结论，是处理医疗事故纠纷的重要证据之一，但不是

47、必需的证据。 属医疗质量或技术问题，可向市卫生局医政科申请医疗事故鉴定，应医患双方共同申请，当场从专家库抽取名单，双方各半，最后一名由医学会抽取。110北京市康盛律师事务所 纠纷发生后司法鉴定 患者在诉讼中患方对医学会作医疗事故技术鉴定结果不服，可以申请法院重新鉴定，还可以委托法院作法医鉴定。 司法医疗过错鉴定，目前，很多案子可以找到医疗过程中的过错，往往患者提出的比较多。111北京市康盛律师事务所 举证责任倒置最高人民法院关于民事诉讼证据得若干规定第4条第2款第8项规定： “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。”112北京

48、市康盛律师事务所 因果关系推定 如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，而不承担责任，否者，因果关系推定或过错推定成立。113北京市康盛律师事务所 因果关系的认识差异 患者观点：一般因果关系“我们来医院“好好”的，现在死了”“来医院时不重，现在加重了”“原来可以怎么怎么，现在不能了114北京市康盛律师事务所 医学会鉴定必然因果关系 从医学得角度围绕医疗事故的构成要件，对整个医疗过程进行考量和严格的验证，往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系 。 如静脉推注氯化钾115北京市康盛律师事务所 法院相当因果关系 根据社会一般见解，能够确定过失行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具