全科精简版课件

1、一、全科医学的几个基本概念复习二、全科医学历史回顾与反思三、社区卫生服务与全科医学理念四、社区医生全科医学理念与实践一、全科医学的几个基本概念复习（一）全科医学 全科医学（General Family Medicine）是一个面向家庭与社区，集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。 （二）全科医生 全科医生（General Practitioner）是对个人、家庭和社会提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。 （三）全科医疗 全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动. 它是在现代医学模式指导下，以个人

2、为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。 社区全科医疗的基本原则与特点首诊服务“六位一体”服务 以门诊为主体的服务 协调性服务 连续性服务 个性化、人性化服务可及性照顾基础医疗保健综合性照顾个体-群体一体化照顾以生物-理-社会医学模式为诊治理论基础以预防为导向的照顾团队合作的工作方式（二）社区卫生服务与全科医学社区卫生服务发展历程:三个阶段。定位于社区，服务于居民，以预防为导向。真正实现医学模式的转变。社区卫生服务为全科医学的发展提供良好平台。全科医学为社区卫生服务的发展提供理论指导。（一） 全科医学发展中存在的问题观念 、教育、政策、经济四、社区

3、医生全科医学理念与实践(一)基本素质1、强烈的人文情感人格魅力与高尚医德良好的人际交流沟通2、娴熟的业务技能深厚的医学基础知识扎实的临床医疗功底熟练的公共卫生技巧3、出色的管理能力4、执着的科学精神不断的继续学习欲望全科医疗与专科医疗的区别与联系1、服务宗旨与职责上的区别 专科医疗负责疾病形成以后一段时间的诊治，其宗旨是根据科学研究成果来认识和对抗疾病，其对病人的责任仅限于在医院或诊室中，当遇到现代医学无法解决的问题时，专科医疗就不得不宣布放弃对病人的责任。全科医疗负责康复时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其关注的中心是人而不是病，对自己的“当事人”有关健康的一切事物

4、负有不可推卸的责任。 专科医疗与全科医疗在方法学上的区别 专科医疗 全科医疗 模式 “科学”模式 “照顾”模式 价值 科学性 科学性+艺术性+公益性 证据 科研结果 科研结果+受照顾者的体验 方法 还原分析 整体综合（还原基础上）2、服务内容与方式上的区别 专科医疗处于卫生服务金字塔之上部，其所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源解决少数人的疑难问题，其方式为各个不同专科的高科技诊疗手段。全科医疗位于卫生服务的金字塔之底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，成本低廉。其服务方式是通过团队合作进行“一体化”的全方位管理。 全科医疗与专科医疗在具体特性上

5、的区别 特性全科医疗专科医疗服务人口照顾范围疾患类型技术方法责任服务内容态度宗旨较少而稳定法宽常见问题基本技术，不昂贵综合持续性，生前死后“医防保健教计”一体化以健康为中心，全面管理以人为中心，病人主动参与大而流动性强窄疑难急重问题高新技术，昂贵分科间断性医疗为主以疾病为中心，救死扶伤以医生为中心，病人被动服从医学的目标是促进人类的健康医学模式的转化医学应以促进人类的健康为目标234医学的过去、现在和未来1健康影响因素WHO研究报告15%10%8%7%60%5.生活方式和行为4.自然环境1. 遗传2.社会因素3.医疗条件生活方式和行为成为威胁健康的重要因素健康长寿 生物医学模式忽视人的整体性

6、生物医学模式造成技术至善主义 生物医学模式带来了物质化倾向 病人被简化为因某一部位的病变或损伤而需要修理或更换零部件的机器。患病过程被分解为病因、病原、症状、体征等。病人的痛苦被转化为检验学上的数据和各类影像图片中的信息。医学演变为某种意义上的“系统或器官主导型医学” 。 由于各种新技术能带来更大的利润，于是各种现代医学技术被无节制地使用。高技术高费用高利益成为医疗产业复合体追逐的目标。医疗服务更多地关注经济利益，必然削弱对病人的人文关怀。医学成为“利益或市场主导型”医学。 生物医学模式造成人文精神的缺失和“失人性化”的医疗。 不断涌现的现代化诊疗技术将医生的注意力从关注病人吸引到寻找致病原因

7、、分析偏离正常值的数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。医生相信技术决定一切，却极少有时间去考虑与病人思想感情的沟通。医学成为“技术主导型”医学。 二、以疾病为中心到以病人为中心 生物医学模式忽视了人的社会属性 生物医学模式下，医生总是把人当作一个生物体来对待，死亡被认为只是分子的瓦解，疾病仅仅是细胞或分子结构的异常，医学演变为“生物主导型”医学。 主要观点新医学模式定义三、医学模式的转变要求医师全面地关注病人美国罗彻斯特大学的恩格尔教授1977年提出，80年代后逐步形成了生物-心理-社会医学模式。该模式是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析、思考和处理疾病与健康问题的科学观和方法论。该医

8、学模式强调，作为医学研究对象的人，不仅是由各种组织器官构成的有机体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员。一切不良的精神刺激，不恰当的生活方式、行为和环境因素都可能导致疾病的发生，因此，这种医学模式更能全面客观地观察和解决现代的健康和疾病问题。初级卫生保健的基本内容健康促进社区康复预防保健合理治疗四个方面Description of the contentsDescription of the contents对丧失功能和有功能缺陷的人士，提供医学的、教育的、职业的和社会的帮助，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活和社会活动能力 健康教育、环境保护、合理营养、饮水卫生、体育锻炼、促进心理卫生、建

9、立良好的生活方式及早发现疾病、及早提供有效治疗、防止疾病恶化、争取早日痊愈采取有效措施预防各种疾病的发生、发展和流行1、针对主要健康问题的预防和控制的健康教育2、改善食品供应与合理营养3、供应卫生的饮用水和有基本环境卫生措施4、妇幼保健与计划生育5、针对主要传染病的预防接种6、预防和控制地方病7、对常见病与外伤给予合理的治疗8、提供基本药物9、预防与控制非传染性疾病和促进精神卫生九个要点 HFA的提出给医学提出了一个新的命题，即医学应卫生所有的人提供卫生保健服务，其目标是促进人的健康，而不仅是对疾病的医疗。二、医学应以健康促进为目标躯体上的完好状态精神上的完好状态 社会适应上的完好状态 躯体健

10、康是指躯体的结构完好和功能正常。躯体健康限于利用当代科技手段对人体进行测定，不可能有永恒的标准。 指人对社会适应的完好。即人的行为与社会道德规范相一致，能在社会系统中扮演适应其身份和能力的角色，并使其能力得到充分的发挥。“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”对健康的这一定义，兼顾了人的自然属性和社会属性。 包括心理、情绪和道德的完善。对自我、对环境的正确认识和适应。能够愉快地工作、学习，能应付紧张的形势。善于克服内心矛盾和对事物做出符合道德原则的抉择。健康促进是指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程以达到身体的、精神的和社

11、会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。全科医学服务是健康促进目标的体现健康促进(health promotion) 全科医学(General Practice/Family Medicine)：是一个面向家庭与社区，整合生物医学、行为科学及社会学科为一体的一门综合性医学学科。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题。能在所有的与健康相关的事物上为所有的人群服务。我国政府规定的社区卫生服务的任务社区卫生服务是政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和

12、适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。我国政府规定的社区卫生服务的任务2. 综合性服务(comprehensive care)全方位立体性服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化医 疗预 防健康促进个 人家 庭社 区 社 会 心 理 生 物服务层面： 生物心理社会服务单位： 个人家庭社区连续性服务(continuity care)从生到死 生命周期 健康-疾病

13、-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受） 以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上居民，形成了基层医疗的广阔天地。可及性服务(accession)3.康复 定义由于康复医学需要较长时间进行，同时还需要家人的帮助来逐步实施。所以也必定是以社区、家庭为工作场所的全科医师的责任所在。第三医学。利用一切医疗的、训练的、心理的各种方法来促进病人躯体功能、心理状态的恢复，使他们能创新回归生活、回归社会。根据WHO关于健康的定义，健康与疾病没有绝对的界限。健康与疾病之间有一个潜移默化的发展过程，即

14、健康亚健康潜临床前临床疾病。“亚健康”是指介于健康与疾病之间的边缘状态，又叫慢性疲劳综合征或“第三状态”。 医学的责任应该是促进亚健康向健康转化，避免疾病发生。全科医师应该关注诸如肥胖者的减肥、酗酒者的戒酒、尼古丁依赖的替代治疗、心理障碍者的疏导。4.保健通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。5.健康教育社区是开展健康教育的重要场所，全科医师是进行健康教育的中坚力量。6.计划生育全科医师应积极承担计划生育工作，包括政策咨询和宣教；技术咨询和指导；青春期、妊娠期、

15、产褥期、哺乳期的咨询和指导；新生儿喂养、儿童发育咨询和指导。小结 现代科技的发展使医生的注意力转向了疾病而忽视了病人，导致了“失人性化的医疗”病人失去了对医生的信任，二抱怨增多。有识之士普遍认为医学应该从只重视疾病回到对病人的关注上来。 全科医学是一门整合了生物医学、行为科学及社会科学的一门综合性医学学科，开展全科医学服务充分体现了医学模式的转变。体现了“医学以促进人类健康为目标”的理念。 人不仅是生物学意义上的人，人有感情，人还是社会的一员，社会心理问题足以影响健康，甚至引起疾病。医学模式应该从生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式。医学的各个分科都应该实现这种转变。社区诊断 commu

16、nity diagnosis 社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议32一.社区诊断的基本内容（目的）发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源提供制订社区卫生服务的计利33(一)社区人口学资料及健康状况人口学资料： 人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命健康状况： 发病情况：

17、发病率,患病率,社区疾病谱 死亡情况：死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率, 34(二)社区环境状况自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,家庭结构和功能等35( 三)社区资源与能力1.社会经济资源社会的结构,经济水平（如GDP,人均收入）,收入分配的合理性,社会经济资源的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。2.机构资源： 包括卫生机构如医院和非卫生机构如福利院等。3.人力资源：包括医生、护士等。4.社区行动能力：包括社区信念、社区组织等36二.社区诊断与个体临床诊断的比较37三社区诊断的资

18、料来源资料内容包括： 社会学诊断 流行病学诊断 教育和组织诊断 行为和环境诊断 管理和政策诊断资料来源:1.使用现有的资料2.若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查3.临床诊疗记录4.社区调查5. 社区筛查3839(2)、收集的方法定量调查用流行病学方法定性调查具体方法非正式访谈小组访谈小组投票方法鱼骨图法 鱼骨图法是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步原因(大)第二步原因(中)第三步原因(小)。40（3）资料的分析整理(1)、定量资料发病资料死亡资料年龄、性别、种族、年代按按内容进行分类按频率决定问题的严重程度分出层次应用小组选票方法确定优先解决健康问题。41

19、（4）报告诊断结果社区诊断结果：社区基本情况调查内容调查方法调查人群调查结果分析发现问题及其原因解决问题的策略和方法42例：运用流行病学方法评价社区人群的主要健康问题1.某社区人口统计学资料2、居民前5位死因3、社区35岁以上人群常见疾病患病率4、社区主要健康问题5、社区居民健康水平的主要危险因素6、优先解决健康问题的确定43三、实施COPC以社区为主导的基层医疗(community-oriented primary care)的其他环节（一）确定需优先解决的健康问题主要考虑其重要性、可改变性、可行性（二）制订社区卫生服务的工作计划1、明确总目的与具体目标2、具体目标的五项要求关键结果、定量表

20、达、切实可行、可达到的、结果相关、时间进程（三）评价(1)、形成评价(2)、过程评价(3)、效果评价 对社区健康项目来说，主要强调过程评价和近期效果评价。1.1、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状 是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康 问题提供依据，更有效的配置卫生资源。三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不

21、规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。五、通过建立个人、家庭和社区健康档案： 能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料： 对发现健康危险因素有帮助。1.1、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。1.1、建立社区居民健康档案的意义对于社

22、区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 1.1、建立社区居民健康档案的意义2、用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况

23、，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.2、目前社区居民健康档案管理的不足死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分1.3、建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可

24、靠。1.3、建立居民健康档案的基本要求二、资料的科学性： 居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。1.3、建立居民健康档案的基本要求三、资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。1.3、建立居民健康档案的基本要求四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，

25、从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。1.3、建立居民健康档案的基本要求社区居民健康档案个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生

26、调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵2.1、社区档案概念与内涵问题描述 家庭主要问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的基本资料 居民家庭健康档案2.3、家庭档案概念与内涵多元化 信息采集方式 档案建立原则 档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新 具体流程发放居民联系卡2.5、基本程序概念各类社区管理

27、人群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录（转诊单） 填写健康问题目录 长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民信 息 卡 长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件 2.8、建立居民个人健康档案3.3、家庭健康档案讲解3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。变更情况家

28、庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。 社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。4、社区健康档案熟悉家庭的定义、功能和结构 熟悉家庭生活周期、资源和危机熟

29、悉家庭对健康/疾病的影响了解家庭评估与家庭照顾4123教学目的概 述-以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。-疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。-疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值家庭的定义 家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。 -定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。-定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭的特

30、点（1）行为共同性（2）角色稳定性（3）关系情感性一、家庭的类型核心家庭扩展家庭其他家庭1.核心家庭是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定。缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持。 丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭2.扩展家庭（exended family）由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linear family）、联合家庭（composite family）、联合主干家庭（joint-stem family）。主干家庭主

31、干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭。 特征：除有一个权力和活动中心外，还有 一个次中心；每一代只有一对夫妇。 联合家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成 的家庭。联合家庭比例： 大 陆 较少 台 湾 9%联合主干家庭联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成。特点：家庭规模大，家庭成员多 关系、结构复杂 可以有多个权力中心 可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广 应对家庭压力、家庭危机的能力也更强 3其他家庭类型包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭以及同性恋家庭等。特点：缺乏传统

32、家庭应有的家庭结构 家庭功能不完善 能获得家庭内外资源较少 其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响。家庭权力结构权力中心：一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势：受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心：能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展， 有独立性和自由度权力结构类型： 传统权威型 社会文化传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型 “妻管严”家庭气氛与生活空间 良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。 家长（权力中心）的性格家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价

33、值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。三、家庭的功能生殖和性需要的调节功能满足感情需要的功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能生理心理社会 第二节 家庭对健康/疾病的影响一、 遗传上的影响完全由遗传因素决定发病的：白化病、血友病、先天性成骨不全症等；基本上由遗传因素决定发病的：蚕豆病、本丙酮尿症等；发病与遗传因素有关的：唇裂、腰裂、先天性幽门狭窄等畸形，精神发育障碍、精神分裂症、心血管疾病

34、、糖尿病等疾病。二、家庭对儿童发育的影响有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果。 三、家庭对患病率的影响神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向。 不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一 四、家庭对疾病蔓延的影响感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后上学的儿童、母亲、父亲。 五、家庭对成年人患病率和死亡率的影响丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率 。 鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高 10 倍 结核病高12倍 神经系统疾病高8倍 心血管病高 510 倍 呼吸道疾

35、病高8倍 再婚后，他们的死亡率低于普通对照组 家庭成员有成串就医情形出现时，需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大。 生活压力事件 疾病发生 家庭对健康的保护作用六、家庭对疾病恢复的影响家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的， 尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显。 家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大家庭对健康影响的可能机制直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生理和心理变化 病态影响行为 家庭 影响个体健康行为 影响个体健康 第三节 家庭生活周期、资源和危机1.家庭内资源经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持：家

36、庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化2.家庭外资源社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等教育资源：与教育

37、制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。家庭危机常见原因1、家庭成员增加常 见 情 况异 常 情 况-结婚-孩子出生-领养幼儿-亲友搬来同住-意外怀孕-继父、继母、继兄弟姐妹搬入2、家庭成员减少常 见 情 况异 常 情 况-老年家人或朋友死亡-家人因病住院-家人按计划离家（如孩子入学

38、、外出工作等)-同龄伙伴搬走-子女离家出走或被流放-家人从事危险活动（如战争）-夫妻离婚、分居或被抛弃-家人猝死或暴力性死亡3、不道德事件常 见 情 况异 常 情 况 违反社会 社区 家庭的规范-酗酒、吸毒-对配偶不忠、通奸-被开除或入狱4、地位改变常 见 情 况异 常 情 况-家庭生活周期进入新阶段-加薪、提、降职位-搬家、换工作、转学-事业的成败-政治及其他地位的变化-退休-代表社会地位的生活条件改变（如汽车、住宅、工作环境）-失去自由（沦为难民、入狱）-失业、失学-突然出名或发财-患严重疾病、失去工作能力没有收入三、家庭生活周期 家庭周期具有下列特点： （1）随时间而发生变化（2）有起点

39、以及终点（3）每个家庭都随着阶段发展（4）每个阶段都存在其特定的发展课题（5）家庭周期存在正常的变迁和意外的危机（6）家庭生活周期是生物学、行为学以及社会程序的传递。 家庭生活周期阶段定义主要面临的问题保健服务重点新婚 男女结合（大约2年时间）性生活协调和计划生育稳定婚姻关系双方相互适应和沟通适应新的亲戚关系准备承担父母角色婚前健康检查性生活指导计划生育指导心理咨询阶段定义主要面临的问题保健服务重点第一个孩子出生最大孩子介于0-30个月父母角色的适应经济压力增加生活节律变化养育和照顾幼儿母亲的产后恢复母乳喂养哺乳期性指导新生儿喂养预防接种婴幼儿营养与发育阶段定义主要面临的问题保健服务重点有学龄

40、前儿童最大孩子介于30个月-6岁儿童身心发展问题及安全保护问题合理营养监测和促进生长发育疾病预防形成良好的习惯防止意外事故阶段定义主要面临的问题保健服务重点有学龄儿童最大孩子介于6-13岁儿童心身发展上学与学业问题性教育问题和青春期卫生引导正确应对学习压力阶段定义主要面临的问题保健服务重点有青少年最大孩子介于13-30岁青少年的教育与沟通与父母的代沟问题社会化、青少年的性教育与异性的交往、恋爱防止意外事故健康生活指导青春期教育与性教育防止早婚和早恋阶段定义主要面临的问题保健服务重点孩子离家独立最大孩子离家至最小孩子离家父母与子女的关系改为成人间的关系父母感到孤独父母应发展自己社交及多种兴趣心理

41、咨询消除孤独感定期体检更年期保健阶段定义主要面临的问题保健服务重点父母独处（空巢期）所有孩子离家至家长退休恢复仅夫妻俩生活，女主人特别寂寞难过计划退休后的生活，重新适应婚姻关系在精神和物质上给孩子们支持与孩子沟通，维持适应与新家庭成员关系防止药物成瘾意外事故防范定期体检改变不健康生活方式阶段定义主要面临的问题保健服务重点退休退休到死亡经济及生活的依赖性高面临老年性各种疾病心理变化、衰老丧偶和死亡慢性病预防孤独心理照顾提高生活自理能力提高社会生活能力丧偶期照顾临终关怀第四节 家庭健康问题评估与家庭照顾 一、家庭评估（Family Assessment）目的：了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健

42、康状况 掌握健康问题的真正来源内容：家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解方法： 家系图 家庭的客观资料 家庭圈 成员对家庭功能状态的主观感觉 家庭关怀度指数 McMaster家庭评估模型 有功能障碍家庭的整体性评估 ECO-MAP图 家庭外资源的评估家庭基本资料家庭环境 地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况 姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况 主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活 家庭生活周期、家庭生活

43、事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：家庭结构评估-家系图（家族谱）家庭圈家庭APGAR问卷家庭外资源评估-ECO-MAP图家庭结构评估-家系图（家族谱）1家庭结构2家庭周期3世代间重复出现的模式4生活经验5家庭关系模式6家庭结构平衡或失衡 主要用途 1、能为诊断困难的病例带来新的线索 2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力 3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等） 4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照

44、顾 5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系 6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群 7、更好的开展健康教育基本设计 1、3或3代以上 2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因） 4、家庭成员的主要疾病或问题 5、标出在同一处居住的成员 6、结婚和离婚日期 7、子女由左至右按年龄大小依次排列 8、使用简明扼要的符号及其图例说明患者为28岁男性，妻子为26岁（曾流产1次），现育有1岁男孩他哥哥27岁时死于车祸父亲54岁，母亲53岁，已离婚。父亲与继母育有一16岁女儿祖父68岁死于心肌梗死，祖母76岁健在外祖父56岁死于肺癌，外祖母4

45、0岁死于肺炎患者与祖母、父亲、继母及妹妹住一起家庭圈的特点:家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。家庭APGAR问卷该问卷是评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。 家庭APGAR问卷A（Adaptation） 适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题。P（Partnership）合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任。G（Growth） 成长度

46、，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。A（Affection） 情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系。R（Resolve） 亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。 家庭外资源评估-ECO-MAP图ECO-MAP图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。ECO-MAP图是以社会的观点进行家庭评估，有助与指出家庭所处社会环境的基本特质，亦可用于治疗，让家庭成员看出自己与环境的关系，引导其思考如何进行改变家庭外资源评估-ECO-MAP图家庭社会扩展

47、家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领二、家庭照顾定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。分 层： 1、一般家庭照顾 2、家庭咨询 3、家庭治疗 4、家访家庭照顾应遵循的原则： 1、贯穿三级预防的思想 2、重视家庭整体化服务 3、采取综合性措施 4、强调适宜技术1.一般家庭照顾重视家庭照顾的意义： -家庭是压力的重要来源 -家庭与病人生病的关系 -家庭是治疗疾病的重要资源 -家庭是预

48、防疾病的重要资源一般家庭照顾的主要内容： -常规的医疗咨询和治疗 -综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。需家庭参与的预防事项一级预防 1、生活方式相关疾病：饮食，瘾癖，休息与锻炼， 基本生活习惯 2、健康维护：免疫接种，健康检查 3、家庭生活教育：性生活，婚姻指导，产前保健， 老年人问题二级预防 1、医生与病人共同监测健康 2、鼓励病人及时就医 3、监督病人遵医嘱三级预防 1、对患慢性病的家庭成员，既督促其遵医嘱，又使其保持适当的 独立活动能力 2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家人做出相应的 调整 3、对家人患重病或临终所带来的家庭危机做出调适2

49、. 家庭咨询形式：面对面的交往过程条件：需要相互信任、平等相处目的：帮助人们认识问题、解决问题 发挥被咨询者的主观能动性 特点：咨询是一种综合性、艺术性服务家庭咨询的对象：整个家庭家庭咨询的内容：家庭问题，如家庭关系问题通常的家庭咨询内容： 1、家庭遗传学咨询 ：婚姻、生育限制，患病概率等 2、婚姻咨询：适应、感情、性生活、生育、角色 3、家庭关系问题：婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等 4、家庭生活问题：各个生活周期 5、子女教育问题：生长发育、角色适应等 6、患病成员的家庭照顾问题：家庭的反应与作用 7、严重的家庭功能障碍：沟通问题、重大事件3.家庭治疗家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容。本质

50、上：是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，内容比家庭咨询更广泛、更全面。家庭治疗的过程： 会谈 观察 家庭评估 干预 效果评价4.家访家访的种类 -评估性家访：一次性、有家庭问题、心理问题病人 -连续性家访：定期，慢性病、行动受限、临终病人 -急诊性家访：随机性，临时紧急情况家访的适应症1、某些急诊病人2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人5、临终的病人及家庭6、有新生儿的家庭7、家庭结构和功能的评价8、实施家庭咨询与治疗以人为中心的健康照顾 孙锦峰郑州大学公共卫生学院 以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科

51、医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为学 习 提 要内容病人与疾病：两个不同的关注中心以人为中心的病人照顾健康信念与医患交流全科医疗病人第一，疾病第二病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多” 希波克拉底生物医学模式（biomedical model）以疾病为中心 把人作为生物体进行解

52、剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷 生物医学模式缺点忽视了病人的需求 医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化医患关系疏远，病人依从性降低 病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人

53、依从性的降低医师思维的局限和封闭 强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微 生物-心理-社会医学模式（bio-psychosocial model）以人为中心 20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题 病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文

54、化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的 其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观

55、世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界 人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素 医学的目的：保护人类健康，提高生命质量生物医学模式视野下 在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各

56、种零部件的工程师 生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要 全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性理由一 病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康 因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程理由二 具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人

57、，也就无法全面了解和理解病人的健康问题 总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家以人为本，以病人为中心 医师进入病人世界，用病人的眼光面对疾病，三种情况同等对待以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释疾病，忽视了病患和患病两种情况两个不同中心 专科医院 疑难杂症 无法解释种种身心不适，生物学与行为学的相关性全科医疗 需特定的照顾方式以及立体的、全方位的思维方式，解决病患，即有病的感觉问题 生物医学全科医师的任务无疾

58、病时（易感期） 预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防）疾病尚未分化（临床早期） 尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程（二级预防）疾病确诊时(临床期) 减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防） 全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务 因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾（perso

59、nalized care） 全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务人群的生命质量 全科医师是 “守门人”，也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用 全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要，全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务以人为中心的病人照顾 全科医师应诊的任务 一、确认和处理现患问题 是应诊的核心任务 在弄清问题的基础上，

60、全科医生需要就病人的具体情况制定一个处理方案：（1）向病人解释病情，并表示同情、理解。（2）向病人说明处理方案，了解病人的看法。（3）与病人达成共识，协商、调整处理方案。（4）争取病人的自主性，鼓励其承担其自我 管理的责任。现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑、期望以生物-心理-社会医学模式确认现患问题病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项 医师的事项 病人的事项 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 与病人协商 现患问题的性质，问题对病人的影