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文档简介
1、和田地区人民医院重症医学科PAGE PAGE 67Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.重症医学科重点病种诊疗规范、急救预案及流程心脏骤停与心源性猝死一、诊疗规范(一)概述述心源性猝死死是在急急性症状状发生后后1小时内内突然发发生意识识丧失的的因心脏脏原因导导致的自自然死亡亡。冠心心病是导导致心源源性猝死死最主要要的原因因,尤其其是心肌肌梗死后后1年内内。除冠冠心病外外,心源源性猝死死的第二二大病因因是心肌肌病。此此外,一一些先天天性或遗遗传性疾疾病导致致的原发发性心电电异常也也是猝死死的原因因
2、,包括括;长QQ-T综综合征、BBruggadaa综合征征、马凡凡综合征征等。心心源性猝猝死发生生的主要要病理机机制是冠冠状动脉脉痉挛或或微血栓栓所引起起的急性性心肌缺缺血进而而产生严严重心律律失常,室室颤是猝猝死的具具体表现现。产生生室颤的的电生理理基础是是心肌缺缺血使心心电活动动下稳定定和心肌肌折返激激动。(二)临床床表现猝死的临床床表现框框架分为为4个组组成部分分:1、前驱症症状 新的血血管症状状的出现现或原有有的症状状加重,如如胸闷或或心前区区不适、典典型的心心绞痛、心心慌、气气短或乏乏力等,发发生在终终末事件件之前的的数天、数数周或数数月,但但这些症症状既不不敏感也也缺乏特特异性。2
3、、终末事事件的发发生 急骤发发生的心心悸或心心动过速速、头晕晕、呼吸吸困难、软软弱无力力或胸痛痛。时间间非常短短暂,患患者往往往不能回回忆起晕晕厥发生生之前的的症状。终终末事件件的发生生代表了了心脏的的结构性性异常与与功能性性影响之之间的相相互作用用,其结结果是易易于产生生心律失失常及心心肌代谢谢环境的的改变。3、心脏骤骤停 由于脑脑血流量量不足而而致的意意识突然然丧失、呼呼吸停止止和脉搏搏消失。其其心电机机制是室室颤(66080)、缓缓慢心律律失常或或心脏停停搏(22030)、持持续VTT(5100)。其其他少见见机制包包括电机机械分离离、心室室破裂、心心脏压塞塞、血流流的急性性机械性性阻塞
4、(大大的肺动动脉栓塞塞)以及及大血管管的急性性事件(大大动脉穿穿孔或破破裂)等等。4、生物学学死亡 如不不进行治治疗干预预,持续续466分钟的的室颤引引起不可可逆的大大脑损害害。在猝猝死后44分钟内内开始进进行复苏苏术成活活的可能能性是很很大的。88分钟内内若缺乏乏生命支支持治疗疗措施,即即刻复苏苏和长时时间存活活几乎不不可能。(三)诊断断要点1、突然意意识丧失失伴有抽抽搐,多多发生在在心脏停停跳后II0秒内内。2、大动脉脉如颈动动脉、股股动脉搏搏动消失失,血压压测不到到。3、心音消消失。4、呼吸呈呈叹息样样,随即即停止。5、瞳孔散散大,对对光反应应迟钝或或消失,多多在心脏脏停跳后后3060秒
5、秒后出现现。(四)治疗疗方案及及原则现场抢救心心肺复苏苏(CPPR)是是提高存存活率的的关键。1、开放气气道(aairwway) 使用用抬下颏颏一仰头头法帮助助无意识识患者开开放气道道,在头头颈部有有损害时时考虑使使用托颌颌法;用用指套或或纱布保保护手指指去除患患者口中中分泌液液体,清清除固体体物时可可用另外外一只手手分开舌舌和下颏颏。2、人工呼呼吸(bbreaath) 最初初的口对对口人工工呼吸应应缓慢吹吹气,时时间应在在2秒以以上,判判断吹气气有效的的直接方方法是见见胸部有有抬高。如如心肺复复苏5分分钟尚未未见效,应应及早做做气管插插管,连连接人工工呼吸器器。3、人工循循环(ccirccu
6、laatioon) 心心前叩击击转复:在胸骨骨中部心心前区拳拳击23次,如如无复跳跳迅速做做胸外按按压;胸外心心脏按压压;按压压部位为为患者的的胸骨下下半部;按压频频率1000次分。无无论单人人操作还还是双人人操作,按按压与通通气的比比率300:2(胸胸外按压压30次次再行人人工呼吸吸2次,周周而复始始)。4、电除颤颤 凡凡有室颤颤者应立立即电除除颤,“盲盲目”除除颤可使使复苏率率明显提提高。仅仅进行11次双相相波电击击,以保保持心脏脏按压的的连续性性。5、复苏药药物 肾上腺腺素为一一线用药药,因能能使室颤颤波变粗粗,有利利于除颤颤;胺碘碘酮是复复苏的首首选抗心心律失常常药物;阿托品品在心动动
7、过缓时时用,如如无效给给予临时时起搏;多巴胺胺、间羟羟胺在低低血压时时用。6、复苏后后支持治治疗 包括治治疗原发发病(如如急性心心肌梗死死、心律律失常、水水电解质质平衡紊紊乱等);保护脑脑细胞,防防止脑水水肿(甘甘露醇脱脱水、低低温疗法法、激素素的应用用等);纠正酸酸中毒(碳碳酸氢钠钠用于有有高钾血血症、酸酸中毒、三三环类抗抗抑郁药药过量以以及长时时间心脏脏停搏的的患者);维持有有效循环环(多巴巴胺、间间羟胺。肾肾上腺素素等,药药物无效效可应用用主动脉脉内气囊囊反搏术术);维维持呼吸吸功能(给给氧、机机械通气气、呼吸吸兴奋剂剂如洛贝贝林、尼尼可刹米米、二甲甲弗林);防治肾肾衰竭;防止继继发感染
8、染等。二、急救预预案(一)复苏苏方法:1、基础生生命支持持:(CCRP及及除颤)(1)胸外外按压及及除颤:连续胸外心心脏按压压频率1100次次/miin,呼呼吸与按按压比为为2330,监监测到心心室颤动动波予以以3600J一次次电除颤颤(对儿儿童患者者,推荐荐初始剂剂量为22J/kkg),一一次除颤颤后予以以5组CCPR。五个周期的CPR后,再次分析心律;不应中断胸部按压检查循环体征或反应,除非有特殊情况如气管插管或使用除颤器,胸部按压中断时间不超过10秒。CPR过程中不要搬动患者,每2分钟轮换胸部按压者,替换时间小于5秒。(2)呼吸吸支持:开放气气道进行行有效人人工通气气,气管管插管人人工机
9、械械通气(略略);(3)有条条件应持持续进行行心电监监测;(4)CPPR成功功标准:ECG显显示心跳跳恢复,有有效循环环建立,瞳瞳孔由大大变小,面面色逐渐渐转为红红润;ECGG显示心心跳恢复复,收缩缩压660mmmHg,或或者触摸摸到颈动动脉搏动动;EECG显显示心跳跳恢复,自自主呼吸吸、意识识恢复。有有上述三三项之一一维持到到进入医医院内或或者持续续时间30mmin判判定为成成功。(二)高级级循环生生命支持持:1、升压药药(1)肾上上腺素:在成人人心脏骤骤停,每35miin经静静脉或经经骨给予予1mgg,特殊情情况下使使用较高高剂量(-阻滞剂剂或钙通通道阻滞滞剂过量量)。静脉脉或骨通通道不能
10、能建立,可经气气管给予予2.022.5mgg(2)阿托托品:在无收收缩和无无脉电活活动时可可考虑使使用阿托托品。心心脏骤停停时阿托托品的推推荐剂量量为1mmg静推推。如果果无收缩缩持续存存在,可每335mmin重重复一次次(最大总总剂量为为3剂或或3mgg)。室颤颤、无脉脉性室性性心动过过速患者者不推荐荐使用阿阿托品。2、抗心律律失常药药物(1)胺碘碘酮:室室颤或无无脉搏室室速对CCPR、电电击和血血管收缩缩药物无无反应时时可给予予胺碘酮酮。初始始剂量3300mmg静推推或经骨骨通路,继之可可给1550mgg静推或或经骨通通路。(2)利多多卡因:仅可考考虑作为为胺碘酮酮的替代代治疗药药物。(3
11、)硫酸酸镁:当当室颤/无脉搏搏室速性性心脏骤骤停与尖尖端扭转转性室速速有关时时,急救者者可给予予硫酸镁镁122g经静静脉或经经骨推注注,时间55200minn。3、不推荐荐治疗措措施:(1)对无无收缩性性心脏骤骤停患者者进行起起搏治疗疗。(2)普鲁鲁卡因酰酰胺(3)去甲甲肾上腺腺素(4)室颤颤或无脉脉搏室速速时心前前区捶击击(三)复苏苏后处理理:复苏后的治治疗迄今今尚无特特殊治疗疗,也无无标准疗疗法。在在复苏后后,要准准备维持持心肌和和脏器的的功能,维维持血压压,调节节体温(特别预预防和治治疗高热热)和血糖糖浓度,以以及避免免常规通通气过度度。成人人院外室室颤性心心脏骤停停的患者者,如果果初始
12、即即昏迷,治治疗性低低体温能能改善神神经系统统预后。三、抢救流流程ICU患者者突然发发生心脏脏骤停,对外界界刺激无无反应报告医生并并通知相相关临床床科室进进行急会会诊迅速检查BBp、PP、R,评评价生命命体征,判判断意识识与循环环情况(触摸颈动动脉搏动动,时间间不超过过10秒秒)摆放患者为为复苏体体位:去去枕平卧卧,解上上衣、腰腰带,使患者头、颈颈、躯干干平直无无弯曲,双双臂放于于躯干两两侧胸外按压:双手叠叠加,手手指翘起起,不可可触及胸胸壁,双双臂垂直直于胸壁壁,肘关节伸直直,用掌掌根按压压30次次,频率率至少1100次次/分,深深度最少少5厘米米开放气道:观察口口腔,侧侧头取异异物或假假牙
13、,恢恢复原位位,抢救救者一手手用小鱼鱼际至患者前额额,手掌掌用力向向后压,使使其头部部后仰,另另一手食食指,中中指抬下下颌,畅通气道,下下颌角与与水平面面成900简易呼吸气气囊加压压给氧,准准备呼吸吸机,医医生迅速速进行气气管插管管,接呼呼吸机供供氧给氧治疗并并使用心心电监护护迅速建立至至少两条条静脉通通道遵医嘱给药药并准确确记录时时间及药药物种类类及时采取脑脑复苏,头头部置冰冰袋或戴戴冰冒以以保护脑脑细胞观察生命体体征、神神志和瞳瞳孔的变变化并做做好记录录继续进行下下一步治治疗做好有关抢抢救和观观察的记记录急性呼吸窘窘迫综合合征(AARDSS)一、诊疗规规范(一)概念念急性呼吸窘窘迫综合合征
14、(AARDSS)是急急性肺损损伤(AALI)的的最严重重阶段,是是指心源源性以外外的各种种肺内外外致病因因素引起起的肺泡泡-毛细细血管炎炎症损伤伤为主要要表现的的临床综综合症,常常并发多多器官功功能衰竭竭。(二)诊断断1、急性肺肺损伤(AALI)诊诊断标准准:(1)急性性发病;(2)氧合合障碍,氧氧合指数数(PaaO2/FiOO2)3000mmHHg;(3)胸片片可有或或没有浸浸润性阴阴影;(4)肺毛毛楔压(PPCWPP)118mmmHg或或无左心心衰的表表现。2、ARDDS诊断断标准 除氧氧合指数数2000mmmHg,余余同ALLI。3、ARDDS柏林林定义(1)时间间:已知知临床发发病或呼
15、呼吸症状状新发或或加重后后1周内内。(2)胸腔腔影像学学改变:X线或或CT扫扫描示双双肺致密密影,并并且胸腔腔积液、肺肺叶/肺肺塌陷或或结节不不能完全全解释。(3)肺水水肿原因因:无法法用心力力衰竭或或体液超超负荷完完全解释释的呼吸吸衰竭。如如果不存存在危险险因素,则则需要进进行客观观评估(例例如超声声心动图图)以排排除流体体静力型型水肿。(4)氧合合状态: = 1 * GB3 轻度:PPaO22/FIIO2=20113000mmmHg,且且呼气末末正压(PPEEPP)或持持续气道道正压(CCPAPP)55cmHH2O = 2 * GB3 中度:PPaO22/FIIO2=10112000mmm
16、Hg,且且PEEEP55cmHH2O = 3 * GB3 重度:PPaO22/FIIO21000mmHHg,且且PEEEP110cmmH2OO如果海拔高高于10000mm,校正正因子应应计算为为PaOO2/FFIO22(大大气压力力/7660)。(三)处理理治疗关键在在于原发发病因,如如:处理理好各种种创伤、尽尽快控制制感染、制制止炎症症反应对对肺进一一步损伤伤,更紧紧迫的是是要及时时纠正患患者的严严重缺氧氧,赢得得治疗原原发病的的时间。由由于目前前ARDDS发病病机制尚尚不十分分清楚,故故治疗主主要是支支持性措措施。1、病因治治疗如充分引流流感染病病灶脓液液,纠正正休克、骨骨折的固固定等;积
17、极控控制感染染,联合合使用抗抗生素,减减少耐药药菌株产产生。2、肺外脏脏器功能能的支持持治疗ARDS病病人多数数有肺外外脏器功功能不全全或衰竭竭,事实实上ARRDS患患者多死死于多脏脏器衰竭竭(MOOF),故故肺外脏脏器功能能支持非非常重要要。(1)循环环支持:ARDDS时肺肺间质和和肺泡水水虽然增增加,但但肺血管管内和全全身有效效循环容容量可能能欠缺,过过度限液液可能对对机体不不利,液液体平衡衡正负要要以血流流动力学学监测结结果为准准。血流流动力学学稳定,液液体出入入要保持持负平衡衡。早期期以输入入晶体液液为主,血血浆蛋白白低于220g/L,适适当补充充胶体液液。(2)肾脏脏支持和和纠正电电
18、解质酸酸碱紊乱乱:保证证充足的的心排量量、血压压和尿量量,是肾肾脏功能能最好的的支持和和维护。出出现无尿尿型肾衰衰可给予予血液净净化治疗疗(CBBP)。(3)营养养支持:尽早实实施肠内内营养支支持(EEN),肠肠道功能能较差时时,可给给予肠外外营养(PPN),原原则上要要保证病病人的营营养及能能量供给给。不过过分强调调高热卡卡,碳水水化合物物所占热热卡比例例适当下下调,脂脂肪比例例增加,总总热量摄摄取200400卡/kkg/dd,热氮氮比降至至10001。可可适当补补充如谷谷氨酰胺胺、不饱饱和脂肪肪酸、生生长激素素等。(4)肠道道功能支支持:保保持钾代代谢平衡衡,适当当制酸,防防治胃肠肠道应激
19、激性溃疡疡,肠蠕蠕动差或或有肠麻麻痹时,适适当使用用生大黄黄粉口服服治疗。(5)血液液系统支支持:不不追求正正常的血血红蛋白白值,防防止血液液浓度及及粘稠度度增加,加加强出凝凝血功能能监测,防防止DIIC和各各种血栓栓形成。(6)严重重肺水肿肿的治疗疗:连续续性静-静脉血血液滤过过(CVVVH):通过超超滤和/或液体体置换清清除多余余的血管管外肺水水,并可可通过清清除多种种炎症介介质等综综合作用用,有效效改善肺肺部的氧氧合功能能,尤其其对肺水水较多和和发生肺肺部渗漏漏综合症症的病人人有特效效。3、呼吸支支持(1)氧疗疗和无创创通气 入科科即给予予氧疗,无无效及时时行无创创通气,以以能维持持住病
20、人人的氧合合为原则则(动脉脉血氧分分压大于于60mmmHgg),应应优先考考虑。应应尽可能能保留患患者的自自主呼吸吸,必要要时可应应用镇静静剂和肌肌松剂,以以减少人人机对抗抗、呼吸吸肌做功功、氧耗耗增加等等,改善善肺顺应应性。病病情加重重时一般般需要有有创通气气支持。(2)有创创通气 现在在ARDDS的机机械通气气治疗策策略较传传统方式式有较大大不同: = 1 * GB3 不追求正正常的血血气分析析结果,一一般PaaO2维维持在660mmmHg左左右即可可; = 2 * GB3 强调“最最佳”PPEEPP的应用用(一般般在“低低拐点”上上255cmHH2O)“最最佳”PPEEPP的选择择:所谓
21、谓“最佳佳”PEEEP,是是指在安安全FiiO2下下(一般般低于550%),使使PaOO2660mmmHg,同同时又不不使心指指数(CCI)及及氧输送送(DOO2)下下降的PPEEPP值,临临床上较较为实用用的是根根据病人人的SppO2、血血气分析析结果、血血压及全全身灌注注综合判判断而定定(过高高的PEEEP会会影响循循环,需需增加液液体输入入量和镇镇静剂的的用量); = 3 * GB3 强调小潮潮气量,如如488ml/kg,适适当时机机的肺泡泡复张的的“肺开开放”策策略,气气道峰压压控制在在3035ccmH22O以下下; = 4 * GB3 允许性高高碳酸血血症(PPHC)通通气策略略的应
22、用用:限制制气道峰峰压,低低通气量量,导致致PaCCO2上上升,PPH值下下降,显显示有利利于氧合合及肺顺顺应性的的改善,但但对患有有COPPD、颅颅脑损伤伤、代谢谢性酸中中毒者不不宜使用用,主要要目的是是为了改改善氧合合,减少少机械通通气相关关性肺损损伤。(3)俯卧卧位通气气(Prronee Poosittionn):AARDSS的肺不不张具有有不均一一性的特特点,改改变体位位有利于于重力依依赖区的的肺复张张,从而而改善氧氧合。但但实施此此法需要要较多的的人力和和增加镇镇静剂及及液体的的用量,有有时患者者不能耐耐受,一一般间断断性应用用,最好好在白天天。(4)其他他措施:部分液液体通气气(P
23、LLV);表面活活性物质质的应用用;吸入入一氧化化氮;气气管内气气体吹入入法;体体外膜氧氧合(EECMOO);体体外COO2去除除及静脉脉内氧交交换(IIVOXX)。4、皮质激激素的应应用有争议。原原发病因因不同,激激素治疗疗效果不不同,应应区别对对待:(1)脂肪肪栓塞综综合征、误误吸、呼呼吸道刺刺激性气气体(含含高浓度度氧)损损伤、烧烧伤、脓脓毒性休休克、急急性重症症胰腺炎炎并发的的ARDDS主张张应用激激素治疗疗;(2)败血血症、严严重呼吸吸道感染染并发AARDSS忌用激激素。(3)在AARDSS整个病病程中使使用小剂剂量的激激素(甲甲强龙22mg/kg/d,口口服1个个月),可可改善氧氧
24、合并减减轻后期期肺部纤纤维化,多多数人主主张应用用。二、急救预预案(一)诊断断要点:1、高危因因素:(1)直接接肺损伤伤因素:严重肺肺感染,胃胃内容物物吸入,肺肺挫伤,吸吸入有害害气体,淹淹溺,氧氧中毒;(2)间接接肺损伤伤因素:脓毒血血症,严严重的肺肺胸部损损伤,重重症胰腺腺炎,大大量输血血,体外外循环,弥弥散性血血管内凝凝血等。2、急性起起病,呼呼吸频数数和(或或)呼吸吸窘迫。3、低氧血血症时氧氧合指数数(PaaO2FFiO2)2000mmHHg。4、胸部XX线检查查两肺浸浸润性阴阴影。5、肺毛细细血管楔楔压(PPCWPP)118mmmHg或或临床上上除外心心源性肺肺水肿。符合以上55项可
25、诊诊断为AARDSS。(二)抢救救措施:1、针对原原发病进进行治疗疗。2、呼气末末正压呼呼吸(PPEEPP),压压力在+5+10ccmH22O左右右,持续续给予,并并观察血血压及血血流动力力改变。3、在无禁禁忌证情情况下,可可早期应应用肾上上腺皮质质激素,如如:氢化化可的松松20004000mgg/d,或或泼尼松松(强的的松)220880mgg/d,必必要时可可大剂量量激素冲冲击治疗疗355d。4、控制晶晶体液输输入量,适适当给予予胶体液液并利尿尿剂,以以消除肺肺泡及间间隙水肿肿。5、改善微微循环,可可使用6654-2,11050mmg静注注,每114h重重复1次次;在监监测凝血血功能前前下,
26、早早期使用用肝素5501000mg/d,持持续静滴滴;有条条件亦可可使用前前列腺素素E1(PPGE11)1000-2200uu/d静静滴。6、乌司他他丁6001220wiin、大大剂量维维生素CC 26g、谷谷胱甘肽肽0.661.88g静滴滴,以抗抗系统性性炎性反反应。三、抢救流流程评估患者临临床症状状。咳嗽嗽、咳痰痰、喘憋憋、进行行性呼吸吸困难,持持续性低低氧血症症;口唇唇、颜面面、四肢肢末梢颜颜色、温温湿度。患者取舒适适卧位(半半卧位),高高浓度甚甚至纯氧氧给氧,使PaO22较快提提高到安安全水平平(600700mmHHg)。备好吸引装装置、监监护仪、电电极片、气气管插管管用物、呼呼吸机。
27、接监护仪,进进行心电电、血压压、呼吸吸和血氧氧饱和度度监测。建立静脉通通路,遵遵医嘱用用药,急急查动脉脉血气,注注意保暖暖、防止止受凉。扣背、协助助排痰,必必要时行行无创呼呼吸机辅辅助呼吸吸或气管管插管。严密观察病病情,做做好抢救救记录。严重多发伤伤一、诊疗规规范(一)定义义同一致伤因因素导致致2个或或2个以以上解剖剖部位或或脏器受受到损伤伤,至少少一个部部位的损损伤是严严重伤。具具备下列列伤情22条以上上者可定定为多发发伤:1、头颅:骨折、昏昏迷、颅颅内血肿肿、脑挫挫裂伤、颌颌面骨折折;2、颈部:外伤伴伴有大血血管损伤伤、血肿肿、颈椎椎损伤;3、胸部:多发肋肋骨骨折折、血气气胸、肺肺挫伤、纵
28、纵膈、心心脏、大大血管和和气管损损伤,膈膈肌破裂裂;4、腹部: 腹腔腔内出血血、内脏脏损伤、腹腹膜后血血肿;5、泌尿生生殖系:肾破裂裂、膀胱胱破裂、子子宫破裂裂、尿道道断裂、阴阴道破裂裂;6、骨盆:骨折伴伴有休克克;7、脊柱:骨折伴伴有神经经系统损损伤;8、肩胛骨骨骨折:上肢长长骨干骨骨折;9、下肢长长骨干骨骨折;10四肢广广泛撕脱脱伤。(二)严重重多发伤伤的检查查与救治治程序1、CRAASH PLLAN顺顺序:CC(Caardiiac,心心脏),RR(Reespiirattoryy,呼吸吸),AA(Abbdommen,腹腹部),SS(Sppinee,脊柱柱),HH(Heead,头头部),PP
29、(Peelviis,骨骨盆),LL(Liimb,肢肢体),AA(Arrterriess,动脉脉),NN(Neervees,神神经)。按按此顺序序进行伤伤情检查查。2、VIPPCOIIN程序序 VV(Veentiilattionn,通气气),II(Innfussionn,输液液),PP(Puulsaatioon,搏搏动),CC(Coontrrol Bleeediing,控控制出血血),OO(Opprattionn,手术术),II(ICCU),NN(Nuursee,护理理)。按按此顺序序进行急急诊救治治。(三)处理理1、颅脑外外伤为主主的严重重多发伤伤(1)严密密监护循循环、呼呼吸、血血氧饱合合度
30、、血血压、体体温、意意识、瞳瞳孔、反反射、颅颅内压、运运动、感感觉、脑脑血流灌灌注等变变化,发发现异常常随时调调整治疗疗方案。(2)术后后血肿 最多多发生于于手术后后688h内,也也可发生生于术后后2448hh内,以以脑内和和硬膜外外血肿多多见(原原因:创创面渗血血、血压压波动、颅颅压增高高、硬膜膜与颅骨骨硬板分分离、凝凝血机制制障碍等等)。术术后应常常规复查查脑CTT 12次,必必要时再再次手术术清除血血肿。(3)术后后脑水肿肿 脑脑水肿一一般在335天天达到高高峰(原原因:广广泛脑挫挫裂伤、长长时间低低血压状状态、脑脑严重缺缺氧、中中央沟静静脉受损损、侧裂裂血管痉痉挛鞍上上或丘脑脑下部损损
31、伤等)。处处理以控控制输液液量(11500020000mml/dd)和使使用脱水水利尿剂剂(甘露露醇、速速尿、甘甘油果糖糖)为主主,辅以以抬高床床头(血血压正常常的病人人)、钙钙离子拮拮抗剂、大大剂量激激素(有有争议)、抑抑制脑脊脊液分泌泌药物、亚亚低温332-335度(有有争议)等等措施。过过度通气气疗法已已证明其其降低颅颅压效果果有限。(4)应激激性溃疡疡 发发生率高高达900%左右右。在颅颅脑损伤伤早期,胃胃粘膜保保护剂和和胃酸分分泌抑制制剂应作作为常规规用药,发发生出血血后,应应及时给给予胃肠肠减压、凝凝血酶冰冰盐水或或去甲肾肾上腺素素冰盐水水胃内灌灌注,全全身使用用止血剂剂,可同同时
32、使用用善宁或或施他宁宁,停用用激素。(5)术后后颅内感感染 易发生生于开放放性颅脑脑损伤、术术前伤口口污染、内内开放性性颅脑损损伤逆行行感染、手手术时间间过长、脑脑室引流流时间过过长(大大于7天天)等,CCSF常常规及CCSF培培养可明明确诊断断。应及及时选用用有效抗抗生素全全身使用用,必要要时鞘内内给药。 2、胸部损损伤为主主的严重重多发伤伤 主要监测、发发现和治治疗呼吸吸衰竭(1)多发发肋骨骨骨折、单单侧或双双侧血气气胸 胸腔闭闭式引流流至关重重要。一一般保留留577天,引引流量少少于500ml/d,应应及时拔拔管。(2)双侧侧多发段段肋骨骨骨折或出出现连枷枷胸 出现AARDSS应及时时使
33、用机机械通气气,正确确调整各各项通气气参数。3、腹部为为主的严严重多发发伤 分开放性和和闭合性性两大类类,进入入ICUU的患者者大多是是剖腹探探查术后后的状态态,监测测腹压、控控制腹压压在255cmHH2O以以下,观观察腹腔腔引流物物,不定定期做CCT或BB超等检检查,严严密观察察生命体体征的变变化,防防止术后后病发症症的发生生是ICCU的主主要工作作。二、急救预预案(一)抢救救措施1、保持呼呼吸道通通畅及充充分给氧氧(1)在开开放气道道的基础础之上,保保证患者者有充分分的氧气气吸入,以以改善气气体交换换,必要要时上呼呼吸机辅辅助通气气。(2)吸除除口腔异异物。如如病人呼呼吸频率率大于每每分钟
34、330次/分,或或有呼吸吸困难,应应尽快行行气管插插管的准准备。(3)如气气管插管管后呼吸吸困难仍仍不缓解解,则可可能有严严重气胸胸、或血血气胸,应应做好胸胸腔穿刺刺的准备备与配合合。2、迅速止止血(1)开放放性出血血伤口:无菌敷敷料覆盖盖,加压压包扎,压压迫止血血,变开开放性伤伤口位闭闭合伤口口。(2)骨盆盆骨折出出血、软软组织广广泛出血血,可使使用抗休休克方案案,压迫迫止血,固固定骨折折,提高高血压,提提高全身身血液供供应。(3)配血血 护士士在静脉脉穿刺成成功后,应应立即常常规采集集血液标标本,以以便及时时做交叉叉配血及及生化、肾肾功能等等化验检检查。(4)抬高高伤肢,增增加回心心血量。
35、(5)体内内脏器大大出血,在在抗休克克的同时时,做好好术前准准备。(6)备好好各种夹夹板,固固定骨折折,控制制休克,防防止继发发性损伤伤,如血血管损伤伤。3、输液、输输血扩充充血容量量及细胞胞外液(1)迅速速建立有有效的静静脉通路路:迅速速建立223条条静脉通通路,以以防伤员员休克失失三代偿偿后血压压下降,静静脉萎缩缩,而导导致穿刺刺困难。静静脉通道道应选择择上肢静静脉、颈颈外静脉脉、锁骨骨下静脉脉等较大大的静脉脉,以利利于提高高静脉输输液速度度,疑有有骨盆骨骨折、腹腹部内脏脏出血损损伤时不不能从下下肢静脉脉输液,不不能再受受伤肢体体的远端端输液。目目前临床床上多采采用188号静脉脉套管针针进
36、行静静脉穿刺刺,此法法操作简简单,穿穿刺速度度快,容容易固定定,管径径粗,或或者给予予深静脉脉置管术术,迅速速达到补补充血容容量的目目的。(2)选择择液体:晶体液液和胶体体液兼补补为宜。一一般用平平衡液和和万汶。4、尿管、胸胸腔引流流管的留留置(1)抢救救中一般般均需留留置尿管管,观察察尿液颜颜色、性性质和量量,目的的是了解解有效循循环血量量有效情情况及有有无泌尿尿系统损损伤和损损伤程度度。(2)患者者合并气气胸,请请普外科科会诊后后,给予予胸腔闭闭式引流流术,应应及时协协助医生生行胸腔腔闭式引引流术,引引流出220mll左右血血性液体体,目的的是减轻轻胸腔压压力,改改善肺气气体交换换功能,并
37、并严密观观察引流流液颜色色及量。置置管后要要妥善固固定,确确保通畅畅。5、重要脏脏器的功功能监测测(1)循环环系统的的监测:传统的的循环动动力学监监测指标标,如观观察意识识、皮肤肤、触摸摸周围的的动脉搏搏动,测测量血压压。(2)呼吸吸系统的的监测:包括观观察呼吸吸的频率率、节律律、幅度度、口唇唇、末梢梢有无紫紫绀,连连续监测测血氧饱饱和度,定定时做动动脉血气气分析。7、心理护护理(1)在抢抢救中几几乎所有有伤员均均有不同同程度的的恐惧心心理,迫迫切要求求得到最最佳治疗疗和护理理。造成成多发伤伤事件对对患者是是一负性性刺激,外外伤、出出血、疼疼痛、呼呼吸困难难等症状状以及各各种监护护和抢救救仪器
38、的的使用都都会导致致伤员恐恐惧和焦焦虑不安安。因此此,对意意识清醒醒的患者者,心理理护理应应贯穿在在整个急急救护理理中。(2)主动动关心,同同情患者者,紧迫迫处理做做到稳、准准、轻、快快,沉着着冷静,让让患者有有安全感感。树立立时间就就是生命命的观念念,尽快快采取相相应的急急救措施施。(3)做好好说服开开导工作作,解除除其恐惧惧的心理理。(4)护士士对患者者的焦虑虑行为应应善于忍忍耐和克克制,不不计较伤伤员的过过激言行行,使患患者能配配合各种种急救措措施,早早日康复复。(二)改变变诊疗模模式伤后60分分钟的处处理是决决定伤员员生命的的关键时时刻,称称之为“黄黄金时间间”故要要集中精精力抢救救。
39、做特特殊检查查的必要要条件:危机生生命的原原因暂时时得到控控制、抢抢救工作作获得一一定成效效、伤情情相对稳稳定,搬搬动不会会加剧伤伤情恶化化,检查查很有必必要性又又有可行行性。三、抢救流流程随时备好各各种抢救救物品及及药品多发伤患者者,按轻轻重缓急急优先处处理危重重急患者者对心跳呼吸吸骤停者者,立即即行心肺肺复苏,保保持呼吸吸道通畅畅密切监测生生命体征征、神志志、瞳孔孔变化,发发现异常常及时处处理,专科问题及及时请相相关专科科会诊开放性气胸胸应用大大块敷料料封闭创创口,对于闭合性性气胸或或血胸请请求专科科行胸腔腔闭式引引流控制外出血血,出血血处加压压包扎,遇遇有肢体体大血管管撕裂,要要用止血血
40、带绑扎扎,注意定时收收放,以以免肢体体坏死,凝凝有内脏脏出血者者要协助助专科医医生进行胸腹腔腔穿刺,采采取有效效的治疗疗措施对于开放性性骨折,用用无菌辅辅料包扎扎,闭合合性骨折折用夹板板固定按医嘱给予予补液、止止痛、镇镇静等药药物在搬运中要要保持患患者呼吸吸道通畅畅和恰当当的体位位,以免免加重损损伤准确记录抢抢救过程程弥散性血管管内凝血血(DIIC)一、诊疗规规范(一)概念念DIC是一一种获得得性凝血血障碍综综合症,表表现为凝凝血因子子消耗、纤纤溶蛋白白系统激激活、微微血栓形形成和出出血倾向向。1、病因:(1)感染染:占DDIC发发病300%,革革兰氏阴阴性杆菌菌感染最最常见;(2)产科科意外
41、:占DIIC发病病8220%左左右,以以羊水栓栓塞最常常见;(3)外科科手术及及创伤:占DIIC122155%,烧烧伤、脑脑外伤、挤挤压综合合症、蛇蛇咬伤、骨骨折及胰胰腺、前前列腺、子子宫、肺肺、心、胃胃、肝及及肾脏手手术;(4)恶性性肿瘤及及各种白白血病:大多表表现为慢慢性型为为主;(5)输血血反应和和溶血性性输液、严严重肝病病、血管管疾病、重重症胰腺腺炎(胰胰蛋白酶酶可直接接激活凝凝血酶元元等凝血血因子)。2、分期:(1)高凝凝期(2)消耗耗性低凝凝期(3)继发发性纤溶溶期3、分型:急性型型和慢性性型(二)诊断断1、临床表表现(1)存在在原发疾疾病;(2)有下下列两项项以上临临床表现现:
42、= 1 * GB3 多发出出血倾向向; = 2 * GB3 不易用用原发病病解释的的微循环环衰竭和和休克; = 3 * GB3 多发微微血管栓栓塞的症症状体征征如皮肤肤皮下和和粘膜栓栓塞坏死死及早期期出现的的肾肺脑脑等器官官的功能能障碍。2、实验室室指标:主要指指标同时时有以下下三个异异常(1)血小小板11001099/L或或进行下下降(肝肝病可以以5001009/LL)或有有下述两两项以上上血小板板活化产产物增高高: = 1 * GB3 血小小板球蛋蛋白; = 2 * GB3 PF44; = 3 * GB3 TXAA2(血血栓素AA2); = 4 * GB3 GMPP(颗粒粒膜蛋白白)-14
43、00。(2)Fgg44g(白白血病、肿肿瘤11.8gg/L,肝肝病 200mg/L(肝肝病 60mmg/LL)或DD-D二二聚体升升高。(4)PTT延长或或缩短33秒以上上或呈动动态变化化(肝病病延长55秒以上上)。(5)纤溶溶酶原含含量和活活性降低低。(6)ATT-含含量及活活性降低低。(7)血浆浆FV:C活活性低于于50%(肝病病患者为为必备项项目)。3、疑难病病例应有有以下一一项以上上异常:(1)F-V:C降低低,vWWF:AAg升高高,F-V:C/vvWF:Ag比比值降低低;(2)血浆浆凝血酶酶-抗凝凝血酶复复合物(TTAT)浓浓度升高高或F11+2水水平升高高;(3)血浆浆纤溶酶酶和
44、抗纤纤溶酶复复合物浓浓度升高高;(4)血(尿尿)FPPA水平平升高。总之,目前前缺乏统统一的特特异性试试验室指指标,各各项指标标可信性性依次为为:凝血酶原片片断1+2(FF1+22)DD-D二二聚体AT-(抗抗凝血酶酶-)FPAA(纤维维蛋白肽肽A)血小板板第四因因子(PPF4)FDPP(纤维维蛋白降降解产物物)血血小板计计数33P试验验TTT(凝血血酶时间间)FFg(纤纤维蛋白白原)PTAPTTT。(三)处理理1、常规IICU及及凝血功功能监测测。2、原发病病治疗 去除除病因是是治疗DDIC成成功的关关键,原原发病不不能控制制往往是是治疗失失败的根根本原因因。3、替代治治疗 主要目目的补充充
45、Fg。首首选新鲜鲜冰冻血血浆(FFFP)。此此外,可可选冷沉沉淀(轻轻度出血血:100200u/kkg、中中度:220330u/kg、重重度:330440u/kg,11ml为为1u)、凝凝血酶原原复合物物。每单单位冷沉沉淀含00.255gFgg,输入入3g/kg,可可使成年年人血浆浆Fg升升高1gg/L,至至少应维维持Fgg在11.55g/LL。补充充血浆时时应同时时补充少少量肝素素,一般般按2000mll:100200mg,以以防输入入血浆导导致血栓栓形成。PPC201099/L,PPaO22600mmHHg,血血钙110mmmol/L,血血LDHH6000u/L,血血BUNN166mmoo
46、l/LL等。3、影像学学检查:超声、CCT显示示胰腺肿肿大,炎炎症浸润润胰周组组织,大大量液体体潴留等等。动态态增强CCT检查查是目前前SAPP诊断、分分期、严严重度分分级、并并发症诊诊断最准准确的影影像学方方法。4、严重程程度评分分Ransson评评分(111个危危险因素素) (1)年龄龄555岁;(2)WBBC11.6万万/m33;(3)血糖糖111.2mmmoll/L(2200mmg/ddl);(4)LDDH3350uu/L;(5)ASST(谷谷草)2500u/LL。(此5项为为入院时时资料)(6)PaaO28Kppa(660mmmHg);(7)血CCa+10%;(9)BUUN升高高1.
47、79mmmoll/L(55mg/dl)(10)碱碱缺乏4mmmol/L;(11)失失液量6L。以上指标30kkg/mm2有一一定危险险性,40kkg/mm2危险险性更高高; = 3 * GB3 胸部:有无胸胸腔积液液; = 4 * GB3 增强CCT:是是否有330%胰胰腺组织织出现血血液灌注注不良; = 5 * GB3 APAACHEE评分分:是否否8; = 6 * GB3 是否存存在器官官衰竭。(2)244小时评评估: = 1 * GB3 临床评评估; = 2 * GB3 Glaasgoow评分分; = 3 * GB3 CRPP1550mll/L; = 4 * GB3 有否器器官衰竭竭。(
48、3)488小时评评估: = 1 * GB3 临床评评估; = 2 * GB3 Glaasgoow评分分; = 3 * GB3 CRPP; = 4 * GB3 有否器器官衰竭竭。(三)处理理1、非手术术治疗(1)进入入ICUU给予各各项生命命体征严严密监护护,重点点监测血血流动力力学、呼呼吸功能能、肾功功能、水水电酸碱碱平衡、出出入量、出出凝血功功能等。(2)纠正正水电酸酸碱代谢谢紊乱,及及时有效效容量复复苏(常常用胶体体如鲜血血、血浆浆、代血血浆、白白蛋白和和晶体液液如平衡衡液、生生理盐水水),此此项在治治疗初期期为关键键措施。(3)止痛痛 度冷冷丁5001000mgg,肌注注,忌用用吗啡。(
49、4)特殊殊治疗,抑抑制或减减少胰液液分泌。 = 1 * GB3 禁食、胃胃肠减压压; = 2 * GB3 应用抑制制胰腺分分泌药物物如胆碱碱能受体体阻断剂剂6544-2,最最大用至至10000mgg/d;一、二二、三代代H2受受体阻断断剂;生生长抑素素如施他他宁:2250uug,静静注,随随后2550ugg/h静静滴,疗疗程视病病情而定定;善宁宁:0.300.6mmg/dd,分次次或持续续静脉泵泵入;蛋蛋白酶抑抑制剂如如抑肽酶酶:早用用、大剂剂量,第第一天55万u/h,总总量100255万u,随随后12万uu/h,疗疗程12周;加贝脂脂:3000mgg,静滴滴qd3d,随随后1000mgg/d
50、7110天;细胞毒毒性药物物如5-Fu、66-MPP(上述述各种特特殊药物物治疗对对SAPP并发症症发生率率和死亡亡率的影影响,目目前尚无无最后结结论)。(5)抗生生素治疗疗 可可选用碳碳青酶烯烯类、环环丙沙星星、氧氟氟沙星、灭灭滴灵等等。(6)腹腔腔灌洗 全腹腹灌洗、局局部灌洗洗、经腹腹腔镜灌灌洗,可可减少胰胰酶和毒毒素的吸吸收,应应用时机机、疗程程长短及及疗效,目目前各家家报道不不一。(7)其他他治疗:中药 生大大黄粉有有一定疗疗效,尤尤其对腹腹胀、胃胃肠道出出血病人人,剂量量:320gg/次,qq8h口口服;血血液滤过过治疗有有积极意意义和肯肯定疗效效。(8)营养养支持 使用用原则:肠道
51、功能未未恢复时时-肠外外营养;而在肠肠道可用用时-应应全部或或部分采采用肠内内营养。目目前在欧欧洲更趋趋向于对对SAPP病人早早期肠内内营养,一一般在病病程的44天左右右,经鼻鼻或内镜镜或手术术放置空空肠导管管(距屈屈氏韧带带以下220cmm以上,肠肠内营养养物浓度度大致为为1kcca/mml)。使使用方法法: = 1 * GB3 早期:热热量200kcaal/kkg/dd,糖:脂=55:5,氮氮量0.2g/kg/d; = 2 * GB3 进展期:热量225330kccal/kg/d,糖糖:脂=6:44,氮量量0.220.3g/d;此此期应肠肠内、肠肠外营养养结合应应用,以以肠外营营养为主主;
52、 = 3 * GB3 恢复期:热量330335kccal/kg/d,糖糖:脂=6:44,氮量量0.220.3g/d,此此期营养养剂应主主要从肠肠道给予予;以上上三期中中均可适适当补充充谷氨酰酰胺、胰胰岛素、生生长激素素等。 = 4 * GB3 根据Raansoon指标标调整:Rannsonn指标7项,肠肠外营养养维持22月以上上;Raansoon指标标566项,维维持一月月左右;Rannsonn指标4项;可转为为肠内营营养。2、内镜治治疗主要用于胆胆源性胰胰腺炎的的治疗。如如紧急OOddii氏括约约肌切开开术、取取出梗阻阻的胆石石、降低低胆胰管管的压力力。3、手术治治疗(1)目前前选择手手术时
53、机机的原则则是:个个体化治治疗与病病情发展展相结合合;发病病一周内内严格掌掌握手术术指征;有明确确手术指指征者,应应尽早进进行手术术;避免免入院112小时时内急诊诊手术。(2)手术术指征: = 1 * GB3 梗阻性性胆源性性胰腺炎炎; = 2 * GB3 胰腺坏坏死继发发严重腹腹腔感染染; = 3 * GB3 胰周脓脓肿或假假囊肿; = 4 * GB3 诊断未未定,疑疑有肠坏坏死、肠肠穿孔或或外伤急急腹症胰胰腺外伤伤者; = 5 * GB3 腹压持持续大于于35mmmHgg,应及及时手术术减压。4、并发MMODSS的治疗疗(1)主要要是休克克、ARRDS、急急性肾衰衰、DIIC、脓脓毒症的的
54、治疗。(2)治疗疗原则:综合全全盘考虑虑,均衡衡细致治治疗。以以抢救治治疗危及及生命的的器官衰衰竭为重重点。(3)治疗疗方法有有:液体体复苏、血血管活性性药物应应用、机机械通气气、肾替替代、肝肝素和抗抗感染等等。二、急救预预案(一)阻断断细胞因因子,消消除炎症症介质全全身炎症症反应综综合症(SSIRSS)是SSAP并并发多脏脏器功能能衰竭(MMODSS)的重重要病理理基础。而而MODDS则是是SAPP的最常常见死亡亡原因,故故消除炎炎症介质质成为近近年来SSAP研研究的主主攻方向向之一)1、血液虑虑过:早早期(772h内内)应用用,越早早越好。2、腹腔引引流灌灌洗:可可使腹腔腔减压,同同时可清
55、清除胰腺腺及周围围坏死组组织,有有效中止止SAPP急性期期内全身身中毒反反应,使使患者存存活率显显着提高高。3、经皮引引流;对对极度衰衰弱者。4、中医中中药(二)抑制制胰酶分分泌生长抑素(SSS)及及其类似似物对SSAP治治疗效果果明确。SSS和生生长激素素联合应应用可多多水平阻阻止胰腺腺外分泌泌,松弛弛Odddi括约约肌,减减少炎症症介质释释放,纠纠正负氮氮平衡。加加贝酯虽虽不能降降低病死死率,但但可以减减少并发发症的发发生,与与奥曲肽肽联合应应用效果果更佳。(三)改善善胰腺微微循环胰腺微循环环障碍是是SAPP的启动动因素之之一,例例如血管管通透性性增加、血血流减少少、血管管内血栓栓形成等等
56、。丹参、低右右可降低低血液粘粘稠度,改改善血供供多巴胺胺、纳络络酮、磷磷脂酶可可改善血血液流变变学和增增加胰组组织灌注注。血管管活性物物质,直直接改善善细胞功功能等的的研究尚尚处试验验阶段。(四)营养养支持治治疗根据病情发发展和转转归,分分阶段选选择营养养途径和和方式:第一阶段为为强化全全胃肠外外营养(TTPN)阶阶段:一一般710dd;待病病情稳定定可逐步步过度到到第二阶阶段,即即TPNNENN(肠内内营养)阶阶段:持持续23周。此此期间逐逐渐减少少TPNN用量,增增加ENN用量;随胃肠肠适应性性提高,由由EN代代替TPPN,进进入第三三阶段(TTEN)。只只要病情情许可,EEN尽早早实施。
57、早早期空肠肠置管一一定要到到达Trreittz韧带带以下。鼻鼻肠管可可长期实实施ENN。(五)全身身抗感染染治疗初选抗生素素要有足足够的抗抗菌覆盖盖面,并并根据细细菌培养养及药敏敏结果,尽尽快降低低抗菌谱谱的覆盖盖面,转转入目标标性治疗疗。目前前认为,三三代头孢孢、哌拉拉西林、亚亚胺培南南、四代代喹喏酮酮对SAAP的抗抗感染有有较好效效果。碳青酶烯类类在治疗疗SAPP方面效效果优于于喹喏酮酮,甲硝硝唑是目目前公认认的辅助助性抗炎炎药,可可与前两两种药物物合用并发深部真真菌感染染是SAAP致死死致残的的主要原原因,将将抗生素素使用限限制在557d可可避免此此类并发发症。肠道细菌移移位是SSAP继
58、继发感染染的主要要原因,应应用肠道道去污剂剂谷氨酰酰胺、微微生态调调节剂益益生菌、抗抗氧化剂剂对维护护肠道黏黏膜屏障障功能,防防止细菌菌移位有有积极意意义。(六)内镜镜治疗胆源性胰腺腺炎(AABP)首首选内镜镜治疗。包包括急诊诊ERCCP乳乳头括约约肌切开开术(EEST)或或鼻胆引引流(EENBDD)可迅迅速缓解解症状,安安全有效效。(七)关于于手术治治疗在SAP早早期,手手术创伤伤会增加加患者死死亡率,但但以下情情况应考考虑外科科手术治治疗:1、腹腔高高压及腹腹腔间室室综合征征减压及及引流;2、暴发性性SAPP经内科科积极治治疗488h无好好转,器器官功能能损伤进进行性加加重;3、ABPP因
59、胆石石嵌顿,经经内镜治治疗失败败;4;胰腺及及胰外组组织坏死死后感染染、脓肿肿形成或或囊肿感感染需行行病灶清清除引流流。三、抢救流流程评估:腹痛痛,腹膜膜刺激,恶恶心呕吐吐绝对卧床休休息,通通知医生生禁食、吸氧氧、建立立静脉通通道、心心电监护护、胃肠肠减压、镇镇痛准备抢救药药物及器器械遵医嘱急查查血气分分析、血血尿淀粉粉酶、出出凝血时时间、血血型、生生化全套套根据病人情情况确定定采取内内科治疗疗或者外外科手术术治疗密切观察病病情变化化,及时时发现并并发症,及及时处理理心理护理,健健康指导导记录救治经经过休克一、诊疗规规范(一)概念念以突然发生生的系统统低灌注注导致广广泛的细细胞缺氧氧和重要要器
60、官功功能严重重障碍为为特征的的一种临临床综合合征。(二)分类类1、低容量量性休克克 特特点:循循环血容容量减少少(血及及血浆丢丢失),心心输出量量降低,血血流动力力学呈低低排高阻阻(由于于外周血血管收缩缩和低灌灌注,末末梢皮肤肤湿冷,又又称冷休休克)。原原因:内内外失血血、脱水水、大面面积烧伤伤、腹泻泻呕吐、多多发创伤伤及重症症胰腺炎炎早期。2、心源性性休克 特点点:心肌肌收缩力力减弱,心心脏泵功功能衰竭竭,心输输出量降降低。原原因:急急性心梗梗、严重重心律失失常或心心力衰竭竭等。3、心外梗梗阻性休休克 特点:心脏血血流通道道受阻,心心排量降降低。原原因:心心包填塞塞、巨块块型肺栓栓塞、主主动
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