二级综合医院评审标准(2012年版)介绍课件

1、 二级综合医院评审标准（2012年版） 介 绍 一、前言 在我国医疗、卫生体制改革逐步深入的现在，卫生部决定开始又一周期的各级医疗机构评审有着十分重大的意义。 “通知”是各级各类医院评审的理论指导和实践指南，是各级医疗结构接受评审的必读文件。 二、关键词 卫生部、医疗服务监管司、医院评审、文件汇编、质量、安全、服务、管理、绩效、三个转变、三个提高、标准只升不降、内容只增不减；美国JCI、ICD-10、ICD-9-CM3;DRGs；PDCA、公益性、可持续发展、评审周期。三、评审目的 提高质量，保证安全，优化服务，改善绩效，逐步实现“三个转变、三个提高”为百姓提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗

2、卫生服务。四、评审前的准备（一）认真学习、研读卫生部的相关文件，了解评审及申报程序。（二）详细学习卫生部医院评审评价工作文件汇篇的各项内容。（三）医疗机构自身应该做的相关准备工作。（四）医疗机构通过评审材料的准备，客观的开展自我评价。（五）成立医疗机构内部的评审组织，设立联络员。四、评审前的准备护理部：提供与护理管理有关的制度，岗位责任制，工作流程。人事处：应提供院内人事管理，人力资源管理的制度，岗位责任制，工作流程。 院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。党办：应提供以提高患者满意度廉洁行医，领导班子勤政的

3、制度和满意度调查表及日常工作记录。医院网站运营状况，医院刊物。 财务处：应提供院内的制度，岗位责任制，工作流程，有关报表，日常工作记录，以表达出医院运营、经营的财务状况。四、评审前的准备科研处：应提供院内相关制度，岗位责任制，工作流程，重点学科、学系建设的工作记录，有关文件。课题的申报，立题结题、 论文 （核心、SCI）获奖成果。保卫处：应提供有关院内保卫工作制度，岗位责任制，工作流程。四、评审前的准备工会：应提供有关院内制度，岗位责任制，工作流程，提供职工对医院，各级领导、职能部门的满意度调查表，提供最满意和最不满意的至少前三位内容，提供院职代会的工作记录。 后勤部门：应提供相关制度，工作流

4、程，岗位责任制及日常工作记录。四、评审前的准备药事部：提供有关院内管理制度，岗位责任制，工作流程，工作记录。信息中心：提供院内制度，岗位责任制，工作流程，应急方案及日常工作记录。分段实现全院网络化建设的实施规划，目前应用的院内信息化达到的程度 ，可以解决什么问题。 四、评审前的准备五、在评审中可能被查到的部门和科室六、本次医院评审检查特点七、医疗机构应做的具体工作八、除临床职能处室的准备外，院级领导应做好准备，如访谈、问答、询问等九、评审标准分析（2011年版）（一）标准共7章72节，391条标准和监测指标 第一章至第六章354条标准，对三级综合医院实施评审，用于医院自我评价与改进。第七章37

5、条检测指标，用于三级综合医院运转，医疗质量，安全指标的检测与追踪评价。（二）其他各级各类医院可参考使用。九、评审标准分析（2011年版）（五）标准条款性质结果： 遵循PDCA原理（PlanDoCheckAction）。（六）评审的四个维度：书面评价（自评），现场 评价，医疗信息统计评价，社会评价。（七）评审百分比：现场评审占70%，周期内（四 年）占30%，不论几等，核心指标都必须合格。九、评审标准分析（2011年版）（八）医院“级、等”： 医院分级是规划出来的医改中的区域性规划。 医院分等是评审出来的核准。 二级升三级医院的资质达标。（九）追踪方法与医院评审： （十）医院自评与专家评估差别：

6、 （十一）以评审标准中第六章医院管理部分内容举例十、检查中需注意的事项。 （一）对专家提出的问题应做正面回答，耐心解释、说明原因，多交流、多沟通。 （二）严防低级缺陷的发生，杜绝服务性的缺陷发生，做好患者的服务工作，保持医疗秩序的正常运转。 （三）在允许的状况下，为专家提供本院管理中的“亮点”。 （四）评审中如遇到非正常情况时的处理方案，明确联络人员、电话，服从统一指挥和调度。十一、结束语 医疗结构评审在国际是个惯例，医院评审中分级标准的制定对推动医院整体管理的持续改进有现实意义，政府部门很重视。我国开展医疗机构评审不到30年，其中有停顿的时期，在不断地总结经验，仍需政府其他部门支持，以便评审后的效果更佳。十一、结束语 医疗结构都应重视，不论三级、二级医院、专科医院，评审的最基本原则和框架是相同的，尤其是各级医院的领导在日常医院管理中，在实际操作中，都应做好工作。医院高层领导集体要在理论上有指导，在实践中有办法，在执行中有力度，在绩效上有成果。按照不同的级别、不同的岗位，去体验、研读评审标准，留下相关文字记录，以医院良好的整体形象，完成四年一个周期的评审过程。十一、结束语 医疗机构经过评审过程，评审后得出的结论，最大的被考验者是院长和书记，其次是各职能处室的处长、临床科室主任、护士长。多