高血压伴房颤防治并重课件

1、高血压与心房颤动ARB早期干预 “防”“治”并重高血压伴房颤防治并重高血压与心房颤动高血压伴房颤防治并重内 容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗： 预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗： 降低心脑血管事件高血压伴房颤防治并重内 容高血压伴房颤防治并重Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: Triumphs, concerns, and opportunitiesEugene BraunwaldNEJM Nov 1997“Two new epidemics of cardiovasculardise

2、ase are emerging: heart failure and atrial fibrillation.”高血压伴房颤防治并重Cardiovascular medicine at the心房颤动患者人数（百万）年心房颤动的流行病学19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.1Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375. Miya

3、saka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.高血压伴房颤防治并重心房颤动患者人数（百万）年心房颤动的流行病学19901995中国：房颤患病大国Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.USA 3,000,000patients with NVAFTriple or quadruple number of patients for 2050W EUROPE 4,500,000patients with NVAFCHINA 8,000,000patients with NVAFJAPAN 1,500,000patients

4、with NVAF高血压伴房颤防治并重中国：房颤患病大国Singh BN. Eur Heart J我国房颤的流行病学对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，中华内科杂志2004, 43(7): 491-494年龄分组(岁)房颤患病率高血压伴房颤防治并重我国房颤的流行病学对中国14个省市29079人抽样调查显示，房颤的病因器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病 心肌病 先天性心脏病 心包炎 预激综合征非器质性心脏病 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) 甲亢 酗酒

5、 “假日心脏综合征” 甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因) 全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱) 孤立性房颤高血压伴房颤防治并重房颤的病因器质性心脏病非器质性心脏病高血压伴房颤防治并重约50%以上房颤患者合并高血压1. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:1825-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Hear

6、t J. 2006; 152:420-65. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006;27:953-942 7. S. H. Hohnloser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online)80高血压患者 (%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOT CAFAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeart SurveyACTIVE iATHENA51.86886.686.3906

7、3高血压伴房颤防治并重约50%以上房颤患者合并高血压1. Hohnloser SH多项研究显示高血压显著增加房颤风险 Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med. 2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH 研究(全部房颤)CH研究(新发生房颤)Framingham 研究Manitoba 随访研究Rotterdam/Goteborg研究房颤风险增加比例 (%)高血压伴房颤防治并重多项研究显示高血压显著增加房颤风险 Savelieva IQ1:平均收缩压84.0-122.6 Q2:平均收缩压122.7-131.3Q3:平均收缩压

8、131.4-140.7 Q4:平均收缩压140.7-191.7Gregory Y.H. Lip.European Heart Journal.2007(28):752-759累积发生率(%/年)Q1Q2Q3Q4HR: 1.83 95%CI: 1.22-2.74SPORTIF IIIV研究高血压显著增加房颤患者脑血管事件年高血压伴房颤防治并重Q1:平均收缩压84.0-122.6 Q2:平均收缩压110510152025全因死亡心血管死亡心脏猝死卒中窦性心律心房颤动Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.LIFE研究房颤增加高血压患者

9、心脑血管事件高血压伴房颤防治并重110510152025全因死亡心血管死亡心脏猝死卒中窦性心AF (n=98)无AF (n=4638)调整后HR随访4.7年全因死亡 21(21.43%)434 (9.36%)3.44心血管死亡7 (7.14%)195 (4.20%)2.39随访14.3年全因死亡70 (71.43%)1920 (41.40%)2.33心血管死亡33 (33.67%)935 (20.16%)2.21Hypertension. 2008;51:1552-1556 SHEP研究房颤增加高血压患者心血管死亡风险高血压伴房颤防治并重AF (n=98)无AF (n=4638)调整后HR随访

10、4.高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(n=3347)HR(95% CI)P-value总死亡1.9 (1.4-2.6)0.001卒中1.7 (0.9-3.1) 0.076卒中死亡2.0 (0.9-4.3) 0.076心衰2.4 (1.2-4.7) 0.012心血管事件2.0 (1.4-2.8)0.001心血管死亡2.3 (1.5-3.4)0.001Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358.HYVET研究房颤增加高血压患者心脑血管死亡风险高血压伴房颤防治并重高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(n=3347房颤综合防治面临的挑战如何更有

11、效预防房颤发生？ 房颤的上游治疗 一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发 如何更有效降低心脑血管事件？ 房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例50高血压伴房颤防治并重房颤综合防治面临的挑战如何更有效预防房颤发生？抗心律失常药物内 容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗： 预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗： 降低心脑血管事件高血压伴房颤防治并重内 容高血压伴房颤防治并重对房颤药物治疗的思考传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的

12、临床后果基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因房颤治疗的新观点：上游治疗一级预防减少新发房颤二级预防减少房颤复发Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778高血压伴房颤防治并重对房颤药物治疗的思考传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病所用药物可能机制ARB/ACEI高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常?) 醛固酮 拮抗剂高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常?)他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响 (抗炎，抗

13、氧化)皮质类固醇抗炎作用鱼油降脂、直接抗心律失常作用-阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用 上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press 高血压 左心室肥厚 左心房增大 心房颤动 脑卒中心衰 早期干预策略高血压伴房颤防治并重所用药物可能机制ARB/ACEI高血压、心衰、直接影响 心房心动过速自律系统的影响氧化应激高血压老年心衰冠心病炎症瓣膜疾病心房电生理重构遗传因素 肾素-血管紧张素系统 其它心房结构重构房颤异位兴奋点单一折返环路多丛折返环路触发因素心房牵张收缩自律系统其它心房重构是房颤发病的重要环节1

14、.Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med .2001;250:369-3722.Julia Koebe,et al.Europace (2008) 10, 4334373.S.-I. Yamagishi,et al.Horm Metab Res. 2008 ; 40: 640 6444.Mads D.M. Engelmann,et al.Eur Heart J .2005;26:2083-2092高血压伴房颤防治并重心房心动过速自律系统的影响氧化应激高血压心房电生理重构遗传因高血压左室舒张压房颤左房压过高左房增大 出现折返病理基础左房及肺静脉扩张电生理重构(受牵

15、张的活化离子通道开放发生改变)触发心房活动交感兴奋性过高：Ca2+释放RAS过度激活炎症、纤维化心房结构重构Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理高血压伴房颤防治并重高血压左室舒张压房颤左房压过高左房增大 醛固酮ACE 缓激肽心房伸展Ang II 蛋白激酶 成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚凋亡传导阻滞房颤Ca2+ 超载AERP 缩短电重构延迟去极化自律增强心房扩张Savelieva I & Camm,et al. AJ. Europace. 2004;5 Suppl 1:S5-19RAS

16、介导心房重构引起房颤高血压伴房颤防治并重醛固酮ACE 缓激肽心房伸展Ang II 蛋白激酶 成强效降压和降低左房负荷是控制房颤的关键Int Heart 2009;50:445-456高血压伴房颤防治并重强效降压和降低左房负荷是控制房颤的关键Int Heart Int Heart2009;50:445-456血压控制不佳P0.05P0.05*BeforeAfter1541513879012837理想血压控制P0.05240220200180160140120100806040200BeforeP0.05*After15620119108911687mmHgComparison of the sy

17、stolic ( ) and diastolic ( ) blood pressures between the Ideal-BPC and Poor-BPC categories in study 2 (see the text). The values are presented as the meanSE.After the antihypertensive therapy (*). The systolic and diastolic BPs were 11910 mmHg and 687 mmHg in category Ideal-BPC. Whereas they were 13

18、87 mmHg and 837 mmHg in category Poor-BPC (P0.05 in both systolic and diastolic BPs). Respectively. 两组血压控制水平比较高血压伴房颤防治并重Int Heart2009;50:445-456血压控制不佳Int Heart2009;50:445-456Comparison of the mean left atrial diameter (LAD) on echocar-diography between both categories. The values are presented as th

19、e meanSE. The LAD was 394 mm in category Ideal-BPC whereas it was 437 mm in category Poor-BPC (P0.05).P0.05理想血压控制血压控制不佳3944376050403020100mm强化降压显著降低左房直径左房直径高血压伴房颤防治并重Int Heart2009;50:445-456ComparComparison of the 2-year time course of the Event-FR. The declivity of the Event-FR curve was weakest in

20、 category Ideal-BPC, with an Event-FR at the 2-year follow-up of 83%. On the other hand, the Event-FR curve was steepest in category Poor-BPC, with an Event-FR at the 2-year follow-up of 23% (P0.05 versus category Ideal-BPC).* P0.05 versus Poor BPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血压控制血压

21、控制不佳%房颤未发作患者比例强化降压显著降低房颤发作比例高血压伴房颤防治并重Comparison of the 2-year time LIFE研究逆转左房扩大可预防新发房颤Hypertension 2007;49;311-316;多因素回归分析左房直径降低与新发房颤减少高度相关左室质量降低 0.07 0.023新发房颤 0.07 0.019 P高血压伴房颤防治并重LIFE研究逆转左房扩大可预防新发房颤HypertensiARB预防房颤患者的心房电重构高血压伴房颤防治并重ARB预防房颤患者的心房电重构高血压伴房颤防治并重ControlARBAERP (%)A120110100908003060

22、12018030RTime (min)InfusionPacing*BAERP (%)InfusionTime (min)Pacing12011010090800306030RAng IIARB预防房颤患者的心房电重构Circulation. 2000;101:2612-2617 高血压伴房颤防治并重ControlAERP (%)A12011010090800研究治疗 n/N对照 n/NRR (95%CI，随机)比重%RR(95%CI)ARB Madrid 9/79 22/75 4.3 0.390.19,0.79 ValHeFT 116/2209 173/2200 11.8 0.670.53,

23、0.84 Cham 179/2769 216/2749 12.5 0.820.68,1.00 LIFE 179/4417 252/4387 12.6 0.710.59,0.85 合计(95%CI) 483/9474 663/9411 41.3 0.710.60,0.84异质性卡方检验值为5.25 自由度=3 p=0.15区组内总效应 z =-4.12 p=0.00004总计(95%CI)1517/27089 2002/29220 100.0 0.720.60,0.85异质卡方检验值为48.50 自由度=10 p0.00001总效应 z=-3.74 p=0.0002 .1 .2 1 5 10AR

24、B有效 对照组有效荟萃分析: ARB显著降低房颤发生风险J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9高血压伴房颤防治并重研究治疗 n/N对照 n/NRR (95%CI，随机)比重%Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized StudyCirculation 2002;106;331-336长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律高血压伴房颤防治

25、并重Use of Irbesartan to Maintain 安博维显著增加房颤未复发患者比例Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336房颤未复发患者比例(%)胺碘酮+安博维(N=79)胺碘酮(N=75)两组比较P=0.007随访时间 (天)高血压伴房颤防治并重安博维显著增加房颤未复发患者比例Madrid AH,et 安博维有效逆转左房前后径的增加CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04左房前后径(mm)P0.05N=43N=44高血压伴房颤防治并重安博维有

26、效逆转左房前后径的增加CAO daojun,et aLVMI下降比例(%)安博维氨氯地平 P0.0001左室质量指数变化(N=30)(N=30)Gaudio C, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42: 622-628 安博维有效逆转左室肥厚高血压伴房颤防治并重LVMI下降比例(%)安博维氨氯地平 P0.0001左室质IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C/1cCACNB1/1)ICaLIKsIKrIKurItoINaIK1IKACH Ikur Ikr Iks坎地沙坦氯沙坦E3174厄贝沙坦安博维有效抑制钾通道 ARB对不同钾离子通

27、道的多样化作用高血压伴房颤防治并重IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C2007 ESH/ESC 高血压指南：高血压伴房颤是ARB的强适应证之一ARB适用范围共8种 心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽高血压伴房颤防治并重2007 ESH/ESC 高血压指南：ARB适用范围共8种高内 容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗： 预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗： 降低心脑血管事件高血压伴房颤防治并重内 容高血压伴房颤防治并重大量证据表明ARB和ACEI有以下作用一级预防 (新发房颤)高血压伴

28、充血性心力衰竭或高心血管风险患者二级预防 (房颤复发)阵发性房颤、心脏电复律、导管消融后尚无研究评估ARB或ACEI对心脑血管事件和死亡风险 的疗效，ACTIVE-I研究填补这一缺憾ARB/ACEI治疗高血压伴房颤的研究现状 高血压伴房颤防治并重ARB/ACEI治疗高血压伴房颤的研究现状 高血压伴房颤防氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究高血压伴房颤防治并重氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究高血压伴ACTIVE-I研究目的 目的评估厄贝沙坦与安慰剂相比，降低心脑血管事件和死亡风险的作用The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6)

29、:1187-93ACTIVE-I是一个房颤下游的治疗研究 高血压 心房颤动卒中、心梗、心血管死亡高血压伴房颤防治并重ACTIVE-I研究目的 目的The ACTIVE InveACTIVE I厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507) ACTIVE 研究计划: 3项试验有记录的 AF + 1 危险因素:年龄 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年龄55-74 + CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554)无ACTIVE I的排除标准部分析因设计高血压伴房颤防治

30、并重ACTIVE IACTIVE WACTIVE 研究计划: 3ACTIVE-I入选标准 The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93房颤: 持续性、阵发性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一项）年龄 75 岁原发性高血压脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓左心室收缩功能异常伴左室射血分数45%外周血管疾病(外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行且踝臂收缩压比值0.9)55-74岁且有以下任一项需要药物治疗的糖尿病或心梗史或冠心病史高血压伴房颤防治并重ACTIVE-I入选标准 The ACTIVE Invest41符合研究的

31、标准入选：所有符合ACTIVE W 或 ACTIVE A标准的患者收缩压 110 mm Hg排除：已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不能耐受主要终点：首次出现卒中、心梗或心血管死亡首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院高血压伴房颤防治并重41符合研究的标准入选：高血压伴房颤防治并重ACTIVE-I研究结果9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13 %(P=0.024)降低心脑血管事件复发达11 %(P=0.016)因心血管病住院次数(

32、P=0.003)和天数减少(P0.001)患者对厄贝沙坦耐受良好,与安慰剂相似The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III高血压伴房颤防治并重ACTIVE-I研究结果9016例血压获得控制的房颤患者，厄问题与讨论(一) 在ACTIVE-I研究中，主要终点未达到 预期结果的原因是什么？ 尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死没有减少，稀释了总的结果高血压伴房颤防治并重问题与讨论(一) 在ACTIVE-I研究中，主要主要终点的组成 卒中 380 2.1 411 2.3 0.92 0.80-1.05 0.213

33、 心梗 143 0.8 135 0.7 1.05 0.83-1.33 0.675 心血管死亡 666 3.6 646 3.5 1.02 0.92-1.14 0.674 心衰住院 482 2.7 551 3.2 0.86 0.76-0.98 0.018厄贝沙坦(n=4518)n %/年安慰剂（n=4498)n %/年危险比95%CIP值高血压伴房颤防治并重主要终点的组成厄贝沙坦安慰剂危险比P值高血压伴房颤问题与讨论(二) 为什么卒中风险降低未达到统计学差异？ 心房颤动患者发生的卒中，2/3以上是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞，不同于与高血压有密切关系的其它类型卒中，抗凝抗血小板治疗对降低卒中至关重要 ACTIVE-I患者入选时血压已经控制良好(138/82mmHg)厄贝沙坦无法发挥强效降压预防卒中的作用。患者处在充分抗凝/抗血小板和RAS阻断情况下(ACEI联合治疗达60) ，单药的保护作用很难体现，厄贝沙坦仍进一步降低卒中风险达8，虽然未达到统计学差异。高血压伴房颤防治并重问题与讨论(二) 为什么卒中风险降低未达到统计学基线 收缩压 138.3 138.2 舒张压 82.6 82.2收缩压变化 -6.84 -3.93 -2.91舒张压变化 -4.51 -2.62 -1.88厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂（n=4498)%差异ACTIVE-I入选患者血