院内获得性感染的诊治课件

1、内 容医院内感染的病原菌及其药敏情况耐药菌产生的因素耐药菌感染的治疗内 容医院内感染的病原菌及其药敏情况今天不采取行动 明天将无药可用细菌耐药性今天不采取行动细菌耐药性Bad Bugs: ESKAPEEnterococcus faecium;Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter Bad Bugs: ESKAPEEnterococcus f中国: ESBL 的发生率 year中国: ESBL 的发生率 year2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃

2、希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04

3、 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.02010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数院内常见G-菌耐药率排名2010 CHINET头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶大肠埃希菌属6.51.61.45.925.730.7克雷伯克菌属14.88.88.916.623.835.4柠檬杆菌属16.78.7720.617.242变形杆菌属1.95.21.64.34.35.7铜绿假单胞菌17.930.825.824.119.321.6不

4、动杆菌30.757.158.364.664.164.2嗜麦芽窄食单胞菌13.8无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱肠杆菌科9.14.64.210.422.031.0非发酵菌23.548.745.642.941.642.6绿色表示耐药率30%院内常见G-菌耐药率排名2010 CHINET头孢哌酮/2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.5

5、54.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.52010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%2010年1

6、4家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1661株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（320株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦13.865.2哌拉西林/他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星10.786.1头孢他啶21.872.8复方磺胺甲噁唑11.286.7美罗培南19.770.3米诺环素3.482.1复方磺胺甲噁唑27.664.0米诺环素17.668.12010年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院10050.048.048.052.0广州医

7、大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院59554.843.457.642.1浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院42254.043.658.440

8、.4昆明医大一附院29272.424.070.429.6CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院ESBLs（+）和ESBLs（-）肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感率和耐药率（上海2008）ESBLs（+）和ESBLs（-）肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率（上海2008）不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率（上海2008）肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对9种抗菌药物的敏感率和耐药率（上海2008）肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对9种抗菌药物的敏感率和耐药各医院分离的泛耐药革兰阴性杆菌的检出率（上海2008）各医院分离的泛耐药革兰阴性

9、杆菌的检出率（上海2008）18上海地区不动杆菌属的耐药性变迁耐药率%18上海地区不动杆菌属的耐药性变迁耐药率%嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升(上海)Wang F, et al. Chin J Infect Chemother.2008.3(2):65-70嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升(上海)Wang F, MDR：通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB菌株称之为多重耐药菌 PDR：对上述7类抗生素全耐药的细菌菌株称之为泛耐药菌。MDR：通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素

10、（包括抗假单胞菌MDR或PDR引起医院感染影响因素抗生素压力携带耐药菌患者的流动长期住院机械通气近期手术入住ICU疾病严重程度感染控制措施不到位MDR或PDR引起医院感染影响因素抗生素压力产ESBL的危险因素 Risk factorOR95% CI ORP value机械通气天数1.11.06-1.150.001三代头孢菌素7.172.59-19.80.001氨基糖苷类2.651.15- 6.090.02SXT8.843.07-25.50.001ARDS3.11.0-9.70.0522Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005 56(1):139-14

11、5产ESBL的危险因素 Risk factorOR95% CFigure 1. Annual consumption (g/patient-day x 1,000) of carbapenems, extended-spectrum cephalosporins, ciprofloxacin, aminoglycosides and % of isolates of imipenem-resistant and PDRAB at the National Taiwan University Hospital, 19932000.Hsueh PR,et al. Emerg Infect Dis.

12、 2002 8(8):827-832. Figure 1. Annual consumption (产ESBLs菌株产生与三代头孢相关三代头孢菌素与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝大多是为CTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关Paterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32. 三代头孢菌素产ESBLs菌株(n=78)非产ESBLs菌株(n=175)风险率头孢噻肟33.366.71.1头孢曲松85.714.33.31头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢75.225.82.99产ESBLs菌株

13、产生与三代头孢相关三代头孢菌素与ESBLs菌亚胺培南与MDR铜绿假单胞菌（MDRP）的相关性P值OR值OR的95%可信区间年龄（岁）0.3741.0100.981.05ICU/RCU0.560.6570.162.70COPD/支扩0.1822.960.60214.56APACHE II0.9771.0010.9161.095机械通气0.0108.191.6540.7HAP0.7311.2920.35.56混合感染0.3062.0350.5222.936氟喹喏酮0.1882.7490.6112.4亚胺培南/美罗培南0.0001448916219曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧. 中华呼吸结核杂志， 2

14、004年1月底27卷第1期， P31-35.采用病例对照研究方法，收集北京协和医院1999年1月-2002年12月 MDRP 引起的院内感染44 例，并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染68 例作为对照，采用单因素及多因素logistic 回归进行分析独立危险因素亚胺培南与MDR铜绿假单胞菌（MDRP）的相关性P值OR值O亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药的相关性 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关

15、。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。结论：亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药的相关性 Lepper PM-内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和亚胺培南,可降低产ESBLs菌株的检出率Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8 注： 93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用 94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干预，与亚胺培南同时使用 94年5月开始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同时减少亚胺培南和三代头孢菌素使用后，ESBLs发生率才开始明显下降西班牙巴塞罗那Bell

16、vitge医院的抗生素干预研究- 200- 150- 100- 50- 0DDD/1000患者-天93 93 93 94 94 94 95 95 951-4月 5-8月 9-12月 1-4月 5-8月 9-12月 1-4月 5-8月 9-12月事件发生例数/1000患者-天10 -8 -6 -4 -2 -0 -不产ESBLs-KP产ESBLs-KPDDD-内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和亚胺培南,可降低产ESMDR不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关随着碳青霉烯类药物应用的减少，鲍曼不动杆菌的检出率下降，但所检出的鲍曼不动杆菌绝大多数都对碳青霉烯类药物耐药 Xavier Corbella et a

17、l. J Clin Microbiol. 2000 November; 38(11): 40864095. - 14- 12- 10- 8- 6- 4- 2- 0DDD碳青霉烯类/100ICU患者-天事件发生例数/100ICU患者35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -干预CS-鲍曼不动杆菌CR-鲍曼不动杆菌碳青霉烯类使用第一阶段第二阶段第三阶段MDR不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关随着碳青霉烯类药物应用的非发酵菌等细菌耐药性的生化机制灭活酶或钝化酶的产生（如内酰胺酶）渗透屏障的作用：细菌细胞壁或细胞膜通透性的下降，使抗菌药无法进入细胞内主动外排机制：细菌能依靠主动外排泵出机

18、制来减少细菌内药物浓度作用靶位改变细菌生物膜的形成 非发酵菌等细菌耐药性的生化机制灭活酶或钝化酶的产生（如内酰有人发现Acinetobacter baylyi ADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力；错配修复系统mutS 的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率。注：Adams MD, Goglin K, Molyneaux N, er al. Comparative genome sequence analysis of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. J Bacteriol. 2008 Dec;190(24):8

19、053-64. 有人发现Acinetobacter baylyi ADP1拥鲍曼不动杆菌治疗选择含舒巴坦制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类鲍曼不动杆菌治疗选择含舒巴坦制剂舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时它可抑制细菌产生的多种-内酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多数超广谱-内酰胺（ESBLs），及多种水解酶。体外试验证实舒巴坦可有效抑制外排机制，可使头孢哌酮对产Am

20、pC酶和外排的铜绿假单胞的MICs下降8倍，可使细菌对头孢哌酮耐药转为敏感。注： Fass RJ, Gregory WW, Damato RF, et al. In vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of the family ecterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy,1990,34(11): 22

21、56-2259含舒巴坦制剂舒巴坦直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，从舒普深中的头孢哌酮可快速通过3种外膜通道蛋白，对抗细菌耐药Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34(5): 685-90 研究中检测

22、的菌株为铜绿假单胞菌舒普深中的头孢哌酮可快速通过3种外膜通道蛋白，对抗细菌耐联合治疗联合治疗辅助治疗对于耐药菌的治疗不能只考虑使用抗菌药物，要注意机体抵御感染的能力。蔡挺等用舒普深联合胸腺肽1治疗多重耐药菌感染，取得了较好的疗效提示我们，对多重耐药菌的治疗，在抗感染的同时提高机体的免疫功能可能起到事半功倍的效果。胸腺肽可调节人体细胞免疫功能，大剂量免疫球蛋白可使体内抗体滴度明显升高注：蔡挺，陈琳，许小敏，等. 重症监护病房鲍曼不动杆菌的耐药性及同源性.现代实用医学，2006，18（4）：229-231.辅助治疗对于耐药菌的治疗不能只考虑使用抗菌药物，要注意机体抵疗程与预后和敏感菌相比，耐药菌的毒力并不增加，故病死率不一定增加，基础疾病及本次疾病的严重程度将最终影响预后。器官功能衰竭和白细胞计数增高是与败血症死亡率的独立相关因素。有时往往与细菌的清除和培养前机械通气时间，肺内为单一细菌感染和患者的意识状况有关。细菌的清除与否并不完全反映临床疗效，避免为获得彻底清除而长期用药，减少因此而引发的更严重的耐药问题。 注：Yu VL, Chiou