临床药师参与抗菌药物治疗

1、关于临床药师参与抗菌药物治疗第1页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四经验选药根据药敏结果选药评估抗感染治疗疗效，及时调整抗菌药物的选择第2页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四抗菌药物的选择经验选药疾病常见的致病菌抗菌谱药代动力学.第3页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四抗菌药物的选择根据药敏结果选药读懂药敏结果分析致病菌可能性选用敏感药物药代动力学.第4页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四抗菌药物的选择评估抗感染治疗疗效，及时调整临床症状有无改善？血常规、CRP、PCT、血沉 第5页，共28页，2022年，

2、5月20日，17点17分，星期四病历 一一般情况 患者，女，77岁，W 40kg，H 152cm，BMI 17.3kg/m2。 主诉：车祸致头及右下肢疼痛2-小时。 第6页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一现病史2-小时前，患者过马路时被车撞倒（具体受伤机制不详），不伴有原发性意识障碍，感头部及右下肢疼痛，由“120”急送入院，诉头昏头痛，右小腿远端畸形。遂急诊行头颅CT、右下肢X片检查并行右下肢骨折外固定后，以“颅脑损伤、右下肢胫腓骨双骨折”收入重症医学科。 T 36.2，P 68次/分，R 18次/分，BP 130/91mmHg； 左侧额部见一5cm*6cm包

3、块，触痛，右侧枕顶部扪及8cm*10cm包块，触痛； 双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿罗音。 余（-）。查体：第7页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一辅助检查2014.5.23 头颅CT：右侧顶骨线样骨折，蛛网膜下腔积血，左侧额部及右侧顶枕部头皮血肿，多发性腔隙性脑梗塞。2014.5.23 右下肢X片：右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段骨折。 伴发疾病与用药情况： 患者1年前院外诊断为“肺癌”，具体诊疗过程不详，未予治疗。第8页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一病情变化（D2）：有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰。双肺呼吸音稍粗，可闻及散在湿啰音。

4、辅助检查：2014-5-23血常规：白细胞总数16.73*109/L，中粒细胞百分比87.2%。2014-5-23胸部CT：左侧肺门占位，考虑中央型肺CA伴肺内转移，慢性支气管炎，右侧胸腔积液。诊疗措施：5月24日给予注射用拉氧头孢钠，1g，q8h抗菌药物使用是否合理？第9页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中国，2006年版第10页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一患者社区发病，致病菌以G+菌多见，如肺炎链球菌，以及支原体、衣原体，但患者有基础疾病-肺癌。肺癌合并肺部感染的患者常见的致病菌有铜绿假单胞菌、鲍曼

5、不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。拉氧头孢为氧头孢烯类抗菌药物，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌均有抗菌活性，选用合理。根据PK-PD原理，拉氧头孢为时间依赖性抗菌药物，应每日多次给药，以提高抗菌疗效，1g，q8h的给药剂量合理。第11页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一病情变化（D5）：咳嗽，咳淡黄色脓痰，痰液粘稠且不易咳出，听诊两肺可闻及散在湿罗音及哮鸣音，左侧明显。辅助检查：2014-5-27血常规：白细胞7.02*109/L，中粒细胞百分比70.1%。医师咨询是否调整抗菌药物？第12页，共28页，2022年，5月20日，17点17分

6、，星期四病历 一分析：患者使用拉氧头孢抗感染治疗3天，白细胞总数及中性粒细胞百分比均较前明显降低，痰液颜色由此前的黄色转为淡黄色，说明抗感染有效，可暂不调整抗菌药物，继续观察患者痰液及性质，注意排痰。第13页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一病情变化（D8-D14）：咳嗽，咳淡黄色脓痰，听诊两肺可闻及散在湿罗音及哮鸣音。辅助检查：D15血常规：白细胞14.19*109/L，中粒细胞百分比87.5%。抗菌药物是否调整？如何调整？第14页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一分析：患者使用拉氧头孢抗感染治疗13天，此前复查血常规示白细胞总数及

7、中性粒细胞百分比均明显降低，但患者近日痰液较多，痰液粘稠，复查血常规示白细胞总数及中性粒细胞百分比较前升高，感染控制不佳，需警惕拉氧头孢未能覆盖的医院获得性肺炎常见的病原菌。第15页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四不同时期发生HAP可能的病原菌早期中期晚期链球菌流感杆菌 MSSA& MRSA肠杆菌肺克、大肠铜绿不动杆菌嗜麦芽假单胞菌入院天数d1 d3 d5 d10 d15 d202005 ATS/IDSA指南第16页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一分析：拉氧头孢未覆盖鲍曼不动杆菌、MRSA，临床药师建议使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，覆盖铜

8、绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，待痰培养结果出来后，再根据药敏结果酌情调整。注意复查患者凝血象。D15：停用拉氧头孢钠，使用头孢哌酮舒巴坦，3g，q12h，静滴D16：转骨科第17页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一2014-6-9（D16）接检验科报告，患者痰培养（采样日期2014-6-6）：鲍曼不动杆菌；药敏结果如下：抗生素名称结果抗生素名称结果氨苄西林 耐药复方新诺明耐药美罗培南 耐药哌拉西林 耐药亚胺培南 耐药头孢哌酮舒巴坦敏感庆大霉素 耐药米诺环素 敏感左氧氟沙星耐药头孢吡肟 耐药妥布霉素 敏感哌拉西林/他唑巴坦耐药环丙沙星 耐药阿米卡星 敏感头孢他啶 耐药多

9、粘菌素B敏感替卡西林/克拉维酸耐药黏菌素 敏感四环素 耐药奈替米星 敏感第18页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一随访：辅助检查：D19血常规：白细胞8.24*109/L，中粒细胞百分比69.8%。第19页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 一总结：致病菌的变迁！第20页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 二一般情况 患者，男，85岁 主诉：会阴部肿胀、流脓3+月，再发1天 第21页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 二现病史入院前3+月，患者无明显诱因出现阴茎、阴囊肿胀、流脓，于我院就

10、诊，诊断“1、阴囊、阴茎感染 2、腹壁感染 3、脓毒血症 4、肺部感染”。给予抗感染、清创等治疗后好转出院。1天前，患者再次出现阴囊肿胀明显，伴发热，门诊以“会阴部感染”收入住院。 T 37.7，P 110次/分，R 23次/分，BP 152/65mmHg； 查体：第22页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 二辅助检查2014-5-5（前一次住院期间）患者分泌物培养：大肠埃希菌；药敏结果如下：抗生素名称结果抗生素名称结果庆大霉素 耐药头孢西丁 敏感头孢唑林 耐药头孢吡肟 耐药氨苄西林 耐药阿莫西林/克拉维酸 中介氨苄西林/舒巴坦 耐药哌拉西林/他唑巴坦 敏感复方新诺明

11、耐药环丙沙星 耐药哌拉西林 耐药阿米卡星 敏感美罗培南 敏感四环素 耐药头孢噻肟 耐药米诺环素 敏感头孢呋辛 耐药氨曲南 耐药亚胺培南 敏感头孢他啶 耐药头孢曲松 耐药左氧氟沙星 耐药头孢哌酮舒巴坦 耐药 如何选用抗菌药物？第23页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 二D1：莫西沙星，400mg，qd，ivgttD2:头孢唑肟，2g，q8h，ivgtt+甲硝唑，500mg，qd，ivgtt抗菌药物选用是否合适？如何选用抗菌药物？第24页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 二D3：亚胺培南西司他丁，1，q8h，ivgttD5：患者无发热、寒战，阴茎及阴囊无明显肿胀，阴囊下部破口明显减少，少许分泌物，出院。第25页，共28页，2022年，5月20日，17点17分，星期四病历 二辅助检查2014-7-14（D2）患者分泌物培养：大肠埃希菌；药敏结果如下：抗生素名称结果抗生素名称结果庆大霉素 耐药头孢西丁 敏感头孢唑林 耐药头孢吡肟 耐药氨苄西林 耐药阿莫西林/克拉维酸 中介氨苄西林/舒巴坦 耐药哌拉西林/他唑巴坦 敏感复方新诺明耐药环丙沙星 耐药哌拉西林 耐药阿米卡星 敏感美罗培南 敏感四环素 耐药