感染学科用课件

1、前言SARS是中国广东省首先发现的一种新的疾病。最早的病例出现在2002年11月中旬。目前已有17个国家报告发现了SARS病例。 卫生部门公布当时SARS累计病例达2781例，死亡111例。全球范围内可能SARS病例的死亡率为4。 首先病人高烧（38度以上）、干咳、气短或呼吸困难发冷、头痛、食欲不振、身体不适、皮疹和腹泻。并没有一般流感的流涕、咽痛等症状，也没有通常感冒常见的白色或黄色痰液，偶有病人痰中带血丝，病人出现呼吸急促的现象，个别病人出现呼吸窘迫综合症； 卫生专家说，非典型肺炎的死亡率在3%-5%之间。患者可能引起并发症，最短在五天之内病情急剧恶化。男女之间发病无差别，从年龄看青壮年占

2、70%。因最初起病时防护措施不够，医务人员属非典型肺炎高发人群，在家庭和医院有聚集现象。 中国2月SARS发病为高峰，之后仍有新病例的报告。截至今天为止中国大陆SARS累计病例1290例，死亡55例。香港特别行政区是仅次于中国大陆的SARS暴发最严重的地区，累计病例998例，死亡30例。期间发病的高峰是3月27日到4月1日于陶大花园住宅公寓发生的疾病的暴发。医护人员的感染仍有发生。香港的卫生权威人士正在加强感染的控制，以及相应的社区防范措施。加拿大可能SARS病例有97例，死亡10例。截至今天暴发大部分局限于多伦多。所有病例的流行病学调查都显示有与一家医疗机构有关，或与确诊为SARS的病例有过

3、亲密接触。加拿大疾病暴发显示年老且通常患有慢性疾病的病人的死亡率更高。 越南感染控制和公共卫生措施有效地实施使得河内疾病的暴发得到很好的控制。3月24日后疾病传染的新发病例就少有报告。自2月26日疾病暴发后死亡有4例。 这次暴发的源头是3月24日在该医院治疗与SARS无关的慢性病的一名病人，由于该病人当时没有明显的SARS症状，因此没有根据相应的措施进行及时隔离。美国的病例继续上升达到154例。美国的病例数包括可能和可疑病例。目前美国病人传染给医护工作者的病例很少发生。截至目前没有死亡病例“受影响”地区的定义每天根据最新病例数和疾病传播模式更新。流行病学数据显示所有新发的病例都可以追溯到曾经到

4、过“受影响”地区或与确诊为SARS的病人有过直接接触。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后，机体开始识别病毒并出现针对的特异性免疫反应来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复，病毒逐渐被机体所清除，其传染性也随之消失。传染性非典型肺炎 （SARS）概述传染性非典型肺炎是一种急性的呼吸系统感染，世界卫生组织(WHO)于3月15日将其名称公布为严重急性呼吸道症候群(SevereAcuteRespiratorySyndrome，SARS)。SARS是由一种新病原引起的，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚集现象 ，目前在国内部分地区有病例发生。 病原 世界卫生组织宣布，正式确

5、认冠状病毒的一个变种是引起非典型肺炎的病原体。科学家们说，变种冠状病毒与流感病毒有亲缘关系，但它非常独特，以前从未在人类身上发现，科学家将其命名为“SARS病毒”(SARS是“非典”学名的英文缩写)。香港卫生专家排除了它与甲型流感和乙型流感病毒有关的可能性，与1997年出现的H5N1禽流感病毒也没有联系。据香港卫生官员说，非典型肺炎通常由病毒引起，例如流感病毒、腺病毒和其他呼吸道病毒。非典型肺炎也可能由生物体引起。 传染性非典型肺炎是由变种冠状病毒（病毒）引起的一种新的呼吸系统传染性疾病。“它中间是圆形，四周有灰色的阴影，最外围是一个个紧挨着的突起部分。”在电镜下清晰看到的一切，病毒的样子“有

6、点像自由女神头顶的帽子，称作日冕病毒或者冠状病毒。基本上确认它是这次非典型肺炎的病原体。” 1、病毒种属：SARS相关冠状病毒(SARS-associated coronavirus,srrscov,下称SARS病毒),是一种单股正链RNA病毒。2、病毒结构：冠状病毒有编码膜蛋白(M)突起蛋白(S)核衣壳蛋白(N)等结构蛋白和RNA依赖RNA聚合酶等非结构蛋白。核衣壳蛋白(N)是SARS病毒的重要结构蛋白,在病毒转录复制中起重要作用。突起蛋白(S)是病毒的主要抗原,能与细胞受体结合,是SARS病毒感染宿主细胞的关键成份。编码蛋白(M)是跨膜蛋白,参与形成包膜.3、抵抗力：SARS病毒对外界抵抗

7、力较强,室温下在腹泻病人的大便中至少可存活4天;将含病毒的细胞镜片液置于480中，21天后病毒浓度始有轻微降低;加热至56每15分钟可杀灭10000单位的病毒。不耐酸和氯,对乙醇乙醚等脂溶剂敏感。可用过氧乙酸酒精及次氯酸钠等消毒。流行病学 1.传染源 主要是SARS病人，特别是重症病人。潜伏期患者传染性低或无传染性；康复患者无传染性；动物能否作为传染源尚未确定。2.传播途径(1)飞沫传播 近距离飞沫传播为本病主要传播途径。飞沫在空气中存留的时间短，移动的距离约1米，故仅造成近距离传播。(2)接触传播 通过接触患者呼吸道分泌物消化道排泄物或其他体液,或接触被病人污染的物品而导致感染。3.易感人群

8、 人类普通易感。发病者以青壮年居多，儿童及老人较少见。医务人员与病人密切接触的人为高危人群。感染后可获得一定程度免疫力。4.流行特征 本病有家庭和医院聚集现象。主要流行于人口密集的大都市,农村地区很少发病,发病季节以冬春两季为主。 发病机制与病理 1、发病机制：有待进一步研究；病毒侵入人体后可产生早期的病毒血症。从体外病毒培养分离过程中观察到对细胞的致病性，推测到人体内的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用。 但SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4CD8细胞发生急性可逆性降低是一种免疫反映过强而导致T细胞急性大量消耗，同时机体又不能快速生产补充的表现。加之临床应用糖皮质激素可改善肺

9、部炎症，减轻症状，故认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因.临床表现 潜伏期 关于非典型肺炎的潜伏期有多种说法，一般认为是2-12天，通常在4-5天，最长可达21d。 1、典型患者：（1）起病急，以发热为首发症状，体温一般超过38，可有畏寒和寒战；（2）伴有头痛关节酸痛、肌肉酸痛乏力腹泻；但无上呼吸道卡他症状。（3）起病37d后出现咳嗽少痰，偶有血丝痰，部分患者肺部可闻及少许湿啰音。2、轻型患者：临床症状轻，病程短。3、重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。4、少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。实验室检查 （一）血常规 外周血白细胞计数正

10、常或降低；常有淋巴细胞计数减少。T淋巴细胞亚群中CD3+CD4+及CD8+T淋巴细胞均显著减少.（二）血清学检测 间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中SARS病毒特异性抗体。二法对IgG型抗体检测的敏感性约为91，特异性约为97。（三）分子生物学检测 以逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法，检测患者血液呼吸道分泌物大便等标本中SARS病毒的RNA。（四）病毒分离 将患者标本接种到细胞中进行培养分离。（五）影像学检查 肺部有不同程度的片状斑片状或网状阴影，常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2d应予复查。诊断1.流行病

11、学史与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；发病前两周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市等条件被列为“非典”的流行病学诊断标准。2.症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道其他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 3.实验室检查3.1、外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少3.2、PCR PCR是一种体外基因复制技术，可

12、在几十分钟内把基因扩增到数百万倍以上，使基因便於检测。 4.胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。5.抗菌药物治疗无明显效果 疑似诊断标准：符合上述1+2+3条或2+3+4条。 临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+3+4或1.2+2+4+5条。 鉴别诊断 临床上要注意排除上呼吸道感染流行性感冒细菌性或真菌性肺炎艾滋病合并肺部感染军团病肺结核流行性出血热肺部肿瘤非感染性间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞症肺嗜酸性粒细胞浸润症

13、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾病。治疗 （一）一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。 （二）对症治疗： 1、有发热超过38.5者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。 2、咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。 3、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。 4、气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。 儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。 （三）治疗上早期选用大环内

14、脂类、氟喹诺酮类、-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素等。（四）糖皮质激素的应用：建议应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。（五）可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫、气、营血和三焦辨证论治。（六）可选用抗病毒药物（七）可选用增强免疫功能的药物。 （八）重症病人的处理和治疗： 1、有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准要进行监护。 2、可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法。常用的压力水平为4-10cmH2O。应选择适当的罩，并应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过30分钟，

15、直到病情缓解。推荐使用无创正压通气的标准：呼吸次数30次/分；吸氧3-5升/分条件下，SaO293%； 3、严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5升/分条件下SaO290%或氧合指数200mmHg，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。 4、一旦出现休克或MODS，应及时作相应的处理。如果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊。 非典型肺炎出院诊断参考标准同时具备下列三个条件：1、未用退热药物，体温正常7天上；2、呼吸系统症状明显改善；3、胸部影像学有明显吸收。预防措施一是保持生活、工作环境的空气流通； 二是可用食用酸醋熏蒸消毒空气； 三是勤洗手； 四是凡与病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒； 五是根据天气变化，注意防寒保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病