疟疾医学教案培训课件

1、第七章原虫病1疟疾医学教案10/7/2022第七章原虫病1疟疾医学教案10/3/2022 作者 ：张晓红单位 ：中山大学第二节疟 疾 2疟疾医学教案10/7/2022 作者 ：张晓红单位 ：中山大学第二节疟 疾 2疟疾医学一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现3疟疾医学教案10/7/2022一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗与预后九、预防4疟疾医学教案10/7/2022六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗与预后九、预防4疟疾概 述一5疟疾医学教案10/7/2022概 述一5疟疾医学教案10/3/2022

2、疟疾由按蚊叮咬人传播疟原虫引起的寄生虫病。发病机制：疟原虫先后在肝细胞、红细胞内繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床特点：突发寒战、高热、继之大汗后缓解，间歇性发作。一、概 述传染病学（第9版）6疟疾医学教案10/7/2022疟疾由按蚊叮咬人传播疟原虫引起的寄生虫病。一、概 述传染病病原学二7疟疾医学教案10/7/2022病原学二7疟疾医学教案10/3/2022疟原虫间日疟原虫 （Plasmodium vivax）卵形疟原虫 （P. ovale）三日疟原虫 （P. malariae）恶性疟原虫 （P. falciparum）二、病原学传染病学（第9版）8疟疾医学教案10/7/2022疟原虫间日

3、疟原虫 （Plasmodium vivax）二、病疟原虫生活周期二、病原学传染病学（第9版） life cycle TextTextTextTextTextText无性繁殖期asexual stage有性繁殖期sexual stage9疟疾医学教案10/7/2022疟原虫生活周期二、病原学传染病学（第9版） life cy传染病学（第9版）感染性子孢子-裂殖子-裂殖体-裂殖子环状体-滋养体-裂殖体-裂殖子+代谢产物红细胞外期红细胞内期间日疟、卵形疟：48小时三日疟：72小时恶性疟：3648小时疟原虫生活周期二、病原学10疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）感染性子孢子-裂殖子-裂殖

4、体-疟原虫生活周期二、病原学传染病学（第9版）血循环 子孢子 红细胞（红细胞内期）红细胞按蚊唾液腺按蚊胃内配子体子孢子 肝脏（红细胞外期） 裂殖子 11疟疾医学教案10/7/2022疟原虫生活周期二、病原学传染病学（第9版）血循环 子孢子 疟原虫子孢子多型性假说二、病原学传染病学（第9版）间日疟、卵形疟：速发型子孢子、迟发型子孢子（休眠子）三日疟、恶性虐：无迟发型子孢子休眠子=复发根源12疟疾医学教案10/7/2022疟原虫子孢子多型性假说二、病原学传染病学（第9版）间日疟、卵流 行 病 学三13疟疾医学教案10/7/2022流 行 病 学三13疟疾医学教案10/3/2022三、流行病学传染病

5、学（第9版）传播途径传染源人群易感性患者带疟原虫者按蚊叮咬输血 母婴传播普遍易感感染后免疫不持久各型间无交叉免疫性14疟疾医学教案10/7/2022三、流行病学传染病学（第9版）传播途径传染源人群易感性患者按流行概况疟疾在全球致死性寄生虫病居第一位。目前约27亿人居住在流行区。每年新发疟疾为1.4亿2.9亿例，病死约21万63万例。死亡病例中约2/3为5岁以下的幼儿。地域分布呈世界性分布，热带和亚热带地区流行最严重，温带主要在夏秋季流行。超过85%的死亡病例发生在撒哈拉以南非洲地区。季节分布 夏秋季发病较多，热带、亚热带地区四季可见。流行病学特点传染病学（第9版）15疟疾医学教案10/7/20

6、22流行概况流行病学特点传染病学（第9版）15疟疾医学教案10/发病机制与病理四16疟疾医学教案10/7/2022发病机制与病理四16疟疾医学教案10/3/2022传染病学（第9版）（一）发病机制感染之初，肝内期、红内期一般无症状。成批红细胞破裂 释放入血 裂殖子、代谢产物 寒战、高热 单核-吞噬细胞系统吞噬 大汗后缓解疟疾严重程度主要取决于感染疟原虫的种类和数量。恶性疟：侵犯任何年龄RBC，血液中疟原虫密度很高。间日疟、卵形疟：年幼RBC，红细胞受感染率较低。三日疟：衰老RBC，红细胞受感染率低。17疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（一）发病机制感染之初，肝内期、红内期一般传

7、染病学（第9版）恶性疟RBC体积增大呈球形，胞膜出现微孔，黏附成团RBC黏附于微血管内皮细胞 管腔狭窄、堵塞 组织细胞缺血、缺氧、坏死 脑、肾、肺严重功能障碍 （一）发病机制18疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）恶性疟 （一）发病机制18疟疾医学传染病学（第9版）（二）病 理脾 急性期 轻度肿大，红细胞含有疟原虫与疟色素。 长期反复发作 脾肿胀明显，较硬，切面呈青灰色。 脾髓网状组织纤维化，脾髓多为大单核细胞。肝 轻微肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫与疟色素。脑（恶性疟）脑组织水肿，充血，白质小出血点。 微血管明显充血，充满疟原虫与疟色素，红细胞

8、凝集，阻塞微血管引起坏死出血。19疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（二）病 理脾 急性期 轻度临 床 表 现五20疟疾医学教案10/7/2022临 床 表 现五20疟疾医学教案10/3/2022传染病学（第9版）五、临床表现潜伏期：间日疟 1315d；卵形疟 1315d；三日疟 2430d； 恶性疟 712d。 典型发作（paroxysm）寒战期：突发寒战，持续10分钟2小时。高热期：体温迅速上升，可达40以上， 全身酸痛乏力。神智清楚，无明显中毒症状，持续26小时。大汗期：大量出汗，体温骤降，仍感乏力，持续30分钟1小时。间歇期：间日疟和卵形疟48小时；三日疟72小时； 恶性

9、疟 3648小时。病程早期间歇期可不规律，经数次发作后即逐渐变规律。21疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）五、临床表现潜伏期：间日疟 1315d；传染病学（第9版）五、临床表现脑型疟（cerebral malaria）：主要是恶性疟的严重临床类型，偶见于重度感染的间日疟。 临床表现：急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。实验室检查血涂片中易见疟原虫。脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增多。蛋白质轻度增高，糖与氯化物正常。预后凶险，病死率可达9%。严重者可发生脑水肿，呼吸衰竭而死亡。 22疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）五、临床表现脑型疟（cerebral

10、ma传染病学（第9版）五、临床表现 恶性疟 微血管堵塞进食少、寒战、高热消耗较多能量 低血糖细胞因子作用肾脏：肾功衰竭，可有酱油样尿与少尿肺部：非心源性肺水肿肠道：腹痛23疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）五、临床表现 恶性疟 微血管堵塞肾传染病学（第9版）五、临床表现再燃经治疗症状受到控制，但在28d内出现原虫血症及临床症状。为体内残存的红内期疟原虫重新大量增殖引起。四种疟疾均有再燃。复发距初发半年后。见于间日疟 、卵形疟。三日疟、恶性疟无远期复发（无迟发型子孢子）。 输血后疟疾、母婴传播的疟疾不会复发。24疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）五、临床表现再燃复发2

11、4疟疾医学教案10/实验室检查六25疟疾医学教案10/7/2022实验室检查六25疟疾医学教案10/3/2022传染病学（第9版）实验室检查血常规：RBC、HB下降，WBC正常或减少疟原虫检查：外周血涂片吉姆萨染色 厚片 寻找疟原虫 薄片 鉴定疟原虫种类骨穿：阳性率较高血清学检查：感染后34周才有特异性抗体出现临床应用价值较小，仅用于流行病学调查厚血涂片薄血涂片26疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）实验室检查血常规：RBC、HB下降，WBC诊 断 和 鉴 别 诊 断七27疟疾医学教案10/7/2022诊 断 和 鉴 别 诊 断七27疟疾医学教案10/3/202传染病学（第9版）（

12、一）诊 断流行病学资料发病前疟疾流行区居住或生活史，近期输血史。临床表现 典型疟疾的临床表现是间歇性寒战、高热与大量出汗。实验室检查 疟疾诊断的确立有赖于厚或薄血涂片，直接镜检疟原虫。诊断性治疗氯喹3日治疗方案，2448h控制发作。28疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（一）诊 断流行病学资料28疟疾医学传染病学（第9版）（二）鉴别诊断 败血症 胆系、泌尿系感染 钩体病 伤寒 恙虫病 肾综合征出血热鉴别 29疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（二）鉴别诊断 败血症 传染病学（第9版）（二）鉴别诊断流行性乙型脑炎夏秋季，小儿多发，急起持续高热，意识障碍，昏迷，抽搐。当

13、地有该病流行。一般无寒战与大汗，脾不肿大，无贫血。白细胞多增高，反复血片检查找不到疟原虫。中毒型菌痢小儿突起高热，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭与休克。白细胞总数和中性粒细胞增加。肛拭或灌肠取材镜检可见大量红、白及脓细胞，培养可有病原菌生长。脑型疟疾黑尿热与其他急性溶血性贫血鉴别：如蚕豆病多发生于蚕豆收获季节，发病前12d有吃蚕豆史，在溶血发生前无发热。30疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（二）鉴别诊断流行性乙型脑炎脑型疟疾黑尿热治疗与预后八31疟疾医学教案10/7/2022治疗与预后八31疟疾医学教案10/3/2022传染病学（第9版）（一）治 疗选药原则 感染虫种原虫密度病情局部

14、地区的耐药类型当地可供使用的药物恶性疟疾：联合用药避免产生耐药主要抗疟药物及特点喹啉衍生物：大多数针对红细胞内期，控制症状氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹、奎宁、卤泛群、伯氨喹青蒿素及衍生物：破坏原虫膜系结构，起效快，用于凶险疟疾抢救 青蒿素、双氢青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚抗叶酸类：抑制叶酸合成酶，主要用作联合治疗周效磺胺，乙胺嘧啶核蛋白合成抑制剂：抑制核蛋白合成，常作预防用药四环素、多西环素、克林霉素32疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（一）治 疗选药原则 主要抗疟药物传染病学（第9版）治疗-主要控制发作的药物青蒿素及其衍生物：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。青蒿素（artemisini

15、n）多用于凶险型疟疾及耐氯喹者。毒副作用较少，可用于体弱病者，妊娠早期妇女应慎用。青蒿琥酯（artesunate）疗效显著、不良反应轻而少，耐药率很低。适用于孕妇和脑型疟疾。氯喹（chloroquine）：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。是非耐药疟疾控制发作的首选药物。高效、耐受性好、不良反应轻。33疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）治疗-主要控制发作的药物青蒿素及其衍生物：传染病学（第9版）（一）治 疗防止疟疾复发和传播的药物-伯氨喹（primaquine）杀灭肝细胞内疟原虫裂殖体和“休眠子”，杀死红细胞内配子体。副作用：消化道症状，可引起G6PD缺乏者溶血。预防的药物-乙胺嘧

16、啶（pyrinethamine）杀灭各种疟原虫的裂殖体。对红细胞内期未成熟的裂殖体也有抑制作用。抑制各种疟原虫配子体在蚊体内的生长发育，防止传播。副作用：消化道症状、头晕。34疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）（一）治 疗防止疟疾复发和传播的药物传染病学（第9版）治疗-抗疟原虫治疗方案原则：分别应用两类药物，先用杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫 再用杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子耐氯喹 青蒿琥酯伯氨喹 奎宁伯氨喹氯喹敏感 氯喹伯氨喹 青蒿琥酯伯氨喹35疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）治疗-抗疟原虫治疗方案原则：分别应用两类药传染病学（第9版）特殊情况的抗

17、疟治疗脑型疟抗疟治疗：选用青蒿琥酯、氯喹、奎宁、磷酸咯萘啶四种药物，国内最常用青蒿琥酯静脉注射。青蒿琥酯：成人1.2mg/kg体重每次。首剂注射后4、24、48小时分别再注射1次。若患者的神志恢复，可改口服。氯喹：成人16mg/kg，4小时内静脉滴注，继以8mg/kg，于2小时内滴完。每天总用量不超过35mg/kg。对症治疗脑水肿与昏迷，及时积极脱水。监测血糖，及时发现和纠正低血糖。低分子右旋糖苷，有利于改善微血管堵塞。高热可给醋氨酚、布洛芬等解热镇痛药，超高热患者可短期应用肾上腺皮质激素。36疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）特殊情况的抗疟治疗脑型疟36疟疾医学教案1传染病学（

18、第9版）特殊情况的抗疟治疗耐药的疟原虫感染青蒿琥酯和甲氟喹：对耐氯喹疟原虫感染效果好、不良反应轻、价格便宜，在妊娠妇女及儿童中安全，前者为我国首选，后者为欧美无青蒿琥酯国家耐氯喹疟疾首选。联合用药方案：甲氟喹加周效磺胺蒿甲醚加卤泛群青蒿琥酯加苯芴醇乙胺嘧啶加周效磺胺咯萘啶加乙胺嘧啶耐氯喹恶性疟疾：青蒿素类联合、甲氟喹联合青蒿琥酯、奎宁联合多西环素或克林霉素。37疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）特殊情况的抗疟治疗耐药的疟原虫感染37疟疾传染病学（第9版）特殊情况的抗疟治疗妊娠妇女疟疾妊娠妇女：对疟疾易感，并易发展为重症，可导致流产或先天性感染。抗疟治疗妊娠早期：氯喹敏感者用氯喹耐氯喹或恶性疟感染者可选用奎宁联合克林霉素妊娠中晚期：青蒿琥酯联合克林霉素奎宁联合克林霉素38疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第9版）特殊情况的抗疟治疗妊娠妇女疟疾38疟疾医学传染病学（第9版）（二）预 后差异较大危险因素：原虫种类婴幼儿感染 延误诊治（忽略流行病学史）耐药虫株感染39疟疾医学教案10/7/2022传染病学（第