老年单纯收缩期高血压诊疗新进展

1、Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数 ()市场经济体制国家前社会主义经济国家拉美及加勒比海地区中东/中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒男性女性98.583.120002025151.7147.5中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比 (%)北部地区南部地区农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0NHANES III：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压

2、类型分布ISH (单纯收缩期高血压) SDH (混合型高血压)IDH (单纯舒张期高血压)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 老年高血压临床特征单纯收缩期高血压并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压

3、血压波动大 ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219

4、 mm Hg - DBP 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血压非药物干预临床试验(TONE)老年ISH降压治疗注意事项逐步降低血压，避免降压过快尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值关注药物

5、不良反应降压治疗的目的最大程度地降低心血管疾病的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗2013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP140 mmHg (老年140150)，DBP90 mmHg (糖尿病85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的

6、治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势-强效降压，达标率高，依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D，A+C，C+D；不推荐两种RAS联合；9详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013年版较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐欧洲高血压和血压控制的流行病学数据家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义进一步强调综合评估血压、危险因素、无症状性靶

7、器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑超重和高血压患者体重指数目标年轻患者的高血压降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序修正优选的两种药物联合治疗方案为达到血压目标值的新的治疗步骤详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老人的药物治疗特别关注难治性高血压和新治疗方法更加重视

8、以靶器官损害为导向的治疗方法高血压疾病长期管理的新方法Journal of Hypertension 2013, 31:12811357何时开始药物治疗建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药

9、物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357ISH降压治疗的目标值中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发

10、生率增加，应保持舒张压在6065mmHg以上五大类降压药物噻嗪类利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB) -阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗降压药物的选择无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所

11、选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白

12、蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diu

13、retic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357老年高血压的药物治疗5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）药物选择的临床参考控制血压要用多少种药物?Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK (92mmHg MAP)HOT (80mmHg - 舒张压)MDRD (92mmHg MAP)ABCD (75mmHg - 舒张压)UKPDS (85mmHg - 舒张压)降压药物数量在不同血压

14、控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量降压药物应用的基本原则小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。降压药的联合应用加入降压药的联合应用章节明确优化的联合治疗

15、方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂明确优选联合治疗方案ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journ

16、al of Hypertension 2013, 31:128113572013版指南降压达标的新方案选择治疗方案BP明显升高高/极高度CV风险BP中度升高低/中度CV风险单药治疗换成其他药物将既往用药加至足量足量单药治疗三种药物联用增加第三类药物既往联合用药增加至足量两药联用足量治疗两药联用换成其他联合方案Journal of Hypertension 2013, 31:12811357相关危险因素的治疗降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要抗血小板治疗：50岁以上、无心血管疾病

17、病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗提高治疗的依从性采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题提供可靠的支持系统和合理的价格高龄老年高血压血压与生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ 80 Yea

18、rs, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南观点基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值2004年日本JSH：7584岁轻度高血压患者目标血压值为140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研

19、究设计:多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照入选标准: 排除标准: 80 岁, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测降压谷峰比值评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，一般认为谷峰比值50%具有平稳降压疗效降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应