雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用课件

1、糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用内 容 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘概述 3.哮喘慢性持续期和临床缓解期的治疗内 容 2.哮喘急性发作期的治疗 1. 儿童哮喘概述 3.哮喘慢性持续期和临床缓解期的治疗哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753Centers for Disease Contr

2、ol and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713因呼吸疾病住院的15岁以下患者中1/4是哮喘其他诊断74%呼吸系统疾病26%肺炎31%其它呼吸系疾病19%哮喘25%急性支气管炎和毛细支气管炎25%沈华浩 哮喘手册（第二版）人民卫生出版社 2009，170-171儿童哮喘的流行病学及危害2000年中国0-14岁儿童哮喘患病的流行病学调查显示：儿童哮喘患病率高于成人影响患儿学习、生活及生长发育严重发作可致命014岁儿童哮喘患病率为1.97%哮喘起病年龄多数在3岁内哮喘儿童男女比例为1.738:1儿童哮喘的发病机制免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景沈晓明，王卫平

3、主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010儿童哮喘的临床表现反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753儿童哮喘诊断标准（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效

4、或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1） 增加12% 或 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%； （3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%。 符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.200

5、8;46:745-753儿童哮喘分期与分级 分期急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic persistent）临床缓解期（clinical remission）分级病情严重程度分级制定起始治疗方案级别的依据哮喘控制水平分级评估哮喘治疗是否达标及调整治疗方案急性发作严重度分级评估病情以给予有效紧急治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753儿童哮喘治疗目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡中华

6、医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753儿童哮喘的防治原则哮喘控制治疗应越早越好，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗，治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753吸入激素全身激素支气管舒张剂 婴幼儿、儿童哮喘治疗现状曹玲等. 临床儿科杂志. 2003;21(11):704-706抗生素抗过敏治疗中药免疫调节

7、剂脱敏治疗患儿比例（%） 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘概述 3.哮喘慢性持续期和临床缓解期的治疗内 容哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作可危及生命即使原为轻度间歇哮喘或曾获得良好控制的哮喘患儿也有可能发生必须及早采取有效治疗措施加以挽救Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. GINA指出：吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用支气管舒张剂+高剂量ICS比单用支气管舒张剂更有效舒张支气管( B级证据)所有疗效参数包括住院天数，都显示支气管扩张剂联用高剂量ICS比联用全身激素好中国儿童支气管哮喘

8、诊断和防治指南 -2008推荐： 用法： 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，q68h雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作的疗效雾化吸入布地奈德（1mg/剂）具有快速平喘作用，且与全身用激素协同作用J invest Asergol Can immunol,2005,15(3):197-200雾化吸入布地奈德快速控制哮喘急性发作PEF自基线水平的变化（L/Min)p=0.015501020304050607080雾化吸入布地奈德（1mg/剂，n=12）安慰剂

9、（n=14）*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法轻度或中度急性发作：重度急性发作甚或危重状态*即刻雾化吸入布地奈德速效2RA布地奈德单次剂量1-mg可4或6h后重复给药，直到症状缓解全身激素+雾化吸入速效2RA+高剂量布地奈德布地奈德单次剂量2mg可2-4h重复一次Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40高剂量雾

10、化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作*p0.001口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39840呼吸窘迫评分雾化前三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时*雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1

11、999;88(8)835-40高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作疗效与全身激素相似或更好三剂雾化结束100806040200急性哮喘完全缓解比例（%）雾化结束后1小时雾化结束后2小时P0.001P0.001P0.001雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 8418430-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘症状评分的改善值

12、*喘息呼吸急促NSP0.051.251.000.750.500.250FEV1(L)P0.01基线 治疗后基线 治疗后P=NS高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作疗效与全身激素相似或更好口服强的松龙（2mg/kg 最高40mg，qd，n=23）雾化吸入布地奈德（2mg q8hx3，n=23）(两组均吸入2激动剂）内 容 2.哮喘急性发作期的治疗 1.儿童哮喘概述 3.哮喘慢性持续期和临床缓解期的治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53儿童哮喘需要维持治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮喘临床缓解期处理措施之一：病情缓

13、解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等儿童哮喘需要维持治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53回家处理继续吸入2受体激动剂大多数病例可短期给予口服糖皮质激素，同时吸入糖皮质激素教育患儿：正确用药执行活动计划密切进行随访治疗收住院收重症监护病房无改善(612h)缓解缓解出院如PEF预计值或个人最佳值的70%，维持用口服吸入型药物*哮喘急性发作的医院治疗流程疗效良好1h内疗效差初始评估重新评估中度发作治疗重度发作治疗初始治疗12h内疗效不完全中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科

14、杂志.2008;46:745-53ICS是哮喘长期控制的首选药物儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中指出：主要药物有：ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，维持治疗12周后症状和肺功能有所改善布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).糖

15、皮质激素雾化吸入疗法的临床地位吸入型糖皮质激素治疗哮喘的优点（GINA2009)吸入型糖皮质激素可以：控制哮喘症状改善肺功能减轻气道炎症和气道高反应性减少哮喘发作降低哮喘死亡率改善生命质量Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. &即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法维持原剂量至少35d（门诊）或57d(住院），然后进入维持治疗， 给予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1个月急性期

16、治疗获得初步控制后减量治疗，先减至0.5mg/次 ,1次/d ，36个月后再进行评估治疗达到控制并维持3个月后继续减量，最后减至0.25mg/次，Qd&（为雾化吸入维持治疗的最低剂量）若控制良好雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的疗效*12时有基线及基线后数值的受试者数与口服孟鲁司特相比,雾化吸入布地奈德显著增加呼气峰流速Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent ast

17、hma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-5012周呼气峰流速（L/min)雾化吸入布地奈德0.5mg(n*=169)口服孟鲁司特4或5mg(n*=161)雾化吸入布地奈德0.5mg (n*=171)口服孟鲁司特4或5mg(n*=163)晨间夜间P=0.007P=0.005Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent asthma . J

18、Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50与口服孟鲁司特相比,雾化吸入布地奈德显著减少哮喘发作率 *12时有基线及基线后数值的受试者数雾化吸入布地奈德0.5mg(n*=196)P=0.034口服孟鲁司特4或5mg (n*=197) 哮喘急性发作率（次/年）S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2006;22(2): 367373.与色甘酸钠相比，雾化吸入布地奈德更有效降低哮喘急性发作率S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2

19、006;22(2): 367373.与色甘酸钠相比，雾化吸入布地奈德更有效缓解哮喘症状日间或夜间无咳嗽患儿百分比（%）（20mg,tid,n=41）（ 0.5 mg, bid, n=37）P=0.01P=0.01P=0.01P 0.05 VS未接受雾化吸入布地奈德治疗的患儿#P 0.05 VS 未接受肥大细胞稳定剂治疗的患儿Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research And Opinion.2007；23(6):1319-1328.雾化吸入布地奈德治疗，哮喘急性发作再发的风险低Mclaughlin T, et al.Risk of recurren