晕厥诊治的新进展培训课件

1、晕厥诊治的新进展晕厥诊治的新进展主要内容晕厥的流行病学 流行病学及其危害晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 原因 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥)晕厥诊治的新进展1主要内容晕厥的流行病学晕厥诊治的新进展1晕厥的流行病学晕厥诊治的新进展2晕厥的流行病学晕厥诊治的新进展2晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元National Disease and Therapeutic Index,

2、1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 2002晕厥诊治的新进展3晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥N70岁 晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%女：19%晕厥诊治的新进展4 晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%晕厥晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.晕厥诊治的新进展5晕厥严重影响病人生活质量不安/

3、忧虑严重影响限制驾驶影响就业1晕厥的诊断和分类晕厥诊治的新进展6晕厥的诊断和分类晕厥诊治的新进展6晕厥的定义晕厥 是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的晕厥诊治的新进展7晕厥的定义晕厥 晕厥诊治的新进展7典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点晕厥诊治的新进展8典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒晕

4、厥的发作特点晕 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是 TLOC的亚型 TLOC 患者 医生必须判断患者是否发生晕厥 并非所有的 TLOC 都是晕厥短暂的意识丧失（TLOC)晕厥诊治的新进展9 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失短暂的意识丧失（T短暂性意识丧失的分类Brignole et al: Eur H J, 2001真正的和表观的短暂性意识丧失神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短

5、暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥晕厥诊治的新进展10短暂性意识丧失的分类Brignole et al: Eur非晕厥!急性中毒(e.g., 酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 (精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥诊治的新进展11非晕厥!急性中毒(e.g., 酒精)Brignole M, 晕厥的病因Framingham研究 (n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药物6.8Other7.5Soteriades et al: NEJM, 20

6、02晕厥诊治的新进展12晕厥的病因Framingham研究 (n=822)心源性未真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1VVSCSS情境性咳嗽排尿后2药源性 ANS 衰竭原发性继发性3过缓SN 功能低下AV 阻滞过速VTSVT长QT综合征4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层神经源性不能解释的原因 = 约 1/3DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center晕厥诊治的新进展13真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1234 神经源晕厥的评估晕厥诊治的新进展14晕厥的评估晕厥诊治的新进展14晕厥评估的挑战发作前常没有症状良

7、性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院晕厥诊治的新进展15晕厥评估的挑战发作前常没有症状晕厥诊治的新进展15“亲爱的今晚你会晕吗”晕厥诊治的新进展16“亲爱的今晚你会晕吗”晕厥诊治的新进展16晕厥的初始评估病史 晕厥诊治的新进展17晕厥的初始评估病史 晕厥诊治的新进展17神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥诊治的新进展18神经介导性晕厥提示晕厥特异

8、性原因的临床表现晕厥诊治的新进展1体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥诊治的新进展19体位性低血压引起晕厥提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥诊治的新心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥诊治的新进展20心源性晕厥提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥诊治的新进展20晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家心脏病学家晕厥诊治的新进展21晕厥评估时医师的观

9、点分歧神经病学家心脏病学家晕厥诊治的新进展初始评估病史体格检查和常规检查晕厥诊治的新进展22初始评估病史体格检查和常规检查晕厥诊治的新进展22体格检查测定卧立位血压 (餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评估晕厥诊治的新进展23体格检查初始评估晕厥诊治的新进展23 方法：单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降 50mmHg, 或RR间期3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA 发生率 1/5000晕厥的检查颈动脉窦按摩晕厥诊治的新进展24 方法：单侧按压5-10s晕厥的检查颈动脉窦按摩晕厥诊晕厥的评估

10、: 实验室检查“常规检查”血常规, 电解质, 血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影晕厥诊治的新进展25晕厥的评估: 实验室检查“常规检查”“可选择的检查”倾斜试晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥诊治的

11、新进展26晕厥时心电图表现心肌缺血晕厥诊治的新进展26标准12导心电图动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术 (MCOT)植入式回路记录仪 (ILRs)未来结合 ECG / 血流动力学监测器晕厥的常规检查心电图晕厥诊治的新进展27标准12导心电图晕厥的常规检查心电图晕厥诊治的新进展27长QT综合征(LQTS)晕厥诊治的新进展28长QT综合征(LQTS)晕厥诊治的新进展28Brugada综合征晕厥诊治的新进展29Brugada综合征晕厥诊治的新进展29心电事件记录仪 信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生晕厥

12、诊治的新进展30心电事件记录仪 信息传递晕厥诊治的新进展30先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT)晕厥诊治的新进展31先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT)晕厥诊治植入式心电记录仪 (ILR) 症状-心律相关性 晕厥诊治的新进展32植入式心电记录仪 (ILR) 症状-心律相关性 晕厥诊治的ECG检测手段的选择ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds选择时间 (月) 01234567891011121314Brignole M

13、, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥诊治的新进展33ECG检测手段的选择ILREvent Recorders(晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫脑电图晕厥诊治的新进展34晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查脑电图晕厥诊治一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg 检测CT/MRI 扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt 检查腹部检查EP 研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC 指南认为有用ESC指南认为无用晕厥

14、诊治的新进展35一些仍在使用的不当检查ECG总共680名患者7%6%95%7晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥诊治的新进展36晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥诊治的新进展36晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥诊治的新进展37晕厥的评估电生理检查晕厥诊治的新进展37晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器诊断未明晕厥诊治的新进展38晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素晕厥诊治的新进展39晕厥的评估倾

15、斜试验心源性晕厥的低危因素晕厥诊治的新进展39明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查=3项检查未确诊晕厥诊治的新进展40明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查=3项检查未确晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC晕厥诊治的新进展41晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”晕厥诊治的晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80% 晕厥诊治的新进展42晕厥的危险性评估危险性由四项

16、因素决定 -年龄45 晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥诊治的新进展43晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍晕厥诊治的新进展44与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查晕厥诊治的新进展44评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心

17、脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速晕厥诊治的新进展45评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长 (500 msec)三分支阻滞或停搏2-3 秒持续性窦缓：心率 40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常 (起搏器或ICD)低危年龄 50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄 50岁，有

18、以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 (50岁), 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen, Circ 2004晕厥诊治的新进展46不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛低危年龄晕厥的预后预后不佳 器质性心脏病预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥晕厥诊治的新进展47晕厥的预后预后不佳晕厥诊治的新进展47目前的建议12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常 Holter：频繁晕厥或先

19、兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II) 晕厥诊治的新进展48目前的建议12导ECG应常规完成晕厥诊治的新进展48目前的建议体外心电事件记录仪: 发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪: 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I) 临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II) 经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)晕厥诊治的新进展49目前的建议体外心

20、电事件记录仪: 晕厥诊治的新进展49晕厥的治疗晕厥诊治的新进展50晕厥的治疗晕厥诊治的新进展50谁来进行晕厥的治疗?大内科神内Entry Points急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡心内晕厥诊治的新进展51谁来进行晕厥的治疗?大内科神内Entry Points急诊家晕厥诊治的新进展培训课件晕厥的治疗原则主要目标： 减少复发 降低死亡率次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量晕厥诊治的新进展53晕厥的治疗原则主要目标：晕厥诊治的新进展53晕厥的治疗心动过缓: 起搏治疗室上速: 消融, 药物, 器械室速:

21、ICD, 药物, 消融血管迷走性(神经介导) 晕厥?晕厥诊治的新进展54晕厥的治疗心动过缓: 起搏治疗晕厥诊治的新进展54神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 晕厥诊治的新进展55神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致 慢性心律失常 晕厥诊

22、治的新进展56基础治疗避免诱发因素晕厥诊治的新进展56起搏器治疗 ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者晕厥诊治的新进展57起搏器治疗 晕厥诊治的新进展57Baseline BP 136/67 mmHgHR = 115 bpm基线 倾斜BP 54/30 mmHgHR = 39 bpm血管迷走反射BP 47/29 mmHgPCL = 700 msecA-V 起搏周长 = 700 ms血管迷走反射的生理表现: 混合型晕厥诊治的新进展58Baseline BP 136/67 mmHg基线 倾斜BP血管迷走反射的生理表现:

23、心脏抑制型晕厥诊治的新进展59血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型晕厥诊治的新进展59基础 平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜8分钟 HR 140 bpmBP 70/50 mm Hg恢复, 平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型晕厥诊治的新进展60基础 平卧倾斜8分钟 恢复, 平卧 IV6BP血管迷走反射的交感神经传出血管迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入Beta受体阻滞剂Dysopyrimide选择性5羟色胺再摄取抑制剂迷走神经传出抗胆碱血管升压药茶碱皮质激素盐/水长筒袜晕厥诊治的新进展61交感神经传出血管

24、迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入Beta受血管迷走性晕厥的治疗 盐 & 补液: 未证实有效 对抗压力: 未证实有效 倾斜训练: 未证实有效 氟氢可的松: 未证实有效 甲氧胺福林:对极少数有帮助 起搏: 大多无效 Beta受体阻滞剂: 未证实有效; 但应用广泛晕厥诊治的新进展62血管迷走性晕厥的治疗晕厥诊治的新进展62血管迷走性晕厥有关药物治疗的随机研究Mahanonda阿替洛尔42+(95)vs 安慰剂倾斜: 5% vs 62%症状改善 71% vs 29%Madrid阿替洛尔50(01)vs安慰剂晕厥复发，62% vs 46% Flevari普萘洛尔,30(02)纳多洛尔, 安慰剂进入该研究后三组患者症状都改善Raviede乙苯福林126(99)vs安慰剂(24% vs 24%)Perez甲氧胺福林vs61+(01)保守治疗无症状，81% vs 13% (非盲法)Ward甲氧胺福林vs16+(98)安慰剂症状改善, 生活质量研究药物 患者结果晕厥诊治的新进展63血管迷走性晕厥Mahanonda阿替洛尔42+(95Pre