复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略课件

1、复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略阜外心血管病医院 小儿外科中心PICU 王 旭 小儿心外科ICU工作特点循环调整：作为术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小反应性？预见性？小儿心外科ICU的工作特点围术期解剖、病理生理变化的基础上心、肺相互作用体外循环影响药理、机械辅助原理营养、感染预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗策略早期的循环评估评估：畸形矫治，手术效果心输出量：氧供-氧耗方法：血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准超声形态学评估:残留畸形、心功能血

2、管活性药物用量+呼吸机辅助强度循环评估血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点LAP RAP右心排血受阻TOF术后右心功能不全Fontan术后PVRPH危象低心排的常见原因术前心功能差畸形矫治不满意心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤术中心肌保护不良严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速急性心包填塞特殊手术：新生儿ASO术后612h一过性LV功能减低低心排的处理二、前负荷容量评估体液平衡的特殊性：CPB血液稀释全身容量超负荷有效循环血量不足大量胸液丢失体液向组织及第三间隙的转移容量超负荷与有效循环血量不足并存二、前负荷容量调整容量调整：CPB后体液平衡紊乱自身的解剖、病理生理特点RAP 812

3、mmHg可维持满意的CO特殊手术可适当增加前负荷右室切口手术（重症TOF、外管道）腔-肺动脉连接术合并PH的手术二、前负荷毛细血管渗漏原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受CPB影响更大临床表现严重的全身性水肿，体重增加10%大量腹水、胸水有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求 早期（CPB中）始术后23d（重者35d ）三、后负荷严格控制SVR、PVR的增高识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要紫绀严重者或外周血管麻痹SVR调控外周血管张力：降温、药物同时呼吸机调控PVR四、心肌收缩力血管活性药评估：容量、离子钙、心率/

4、律、镇静Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂正性肌力药联合应用多巴胺/副肾/米力农改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高应用指征：新生儿及复杂畸形矫治术CPB时间长单心室手术（同时克服PVR及SVR）特殊治疗手段延迟关胸应用指征：严重心肌水肿、右室舒张功能不良闭合胸骨出现血流动力学恶化术中难以压迫的出血特殊心脏手术（Norwood）择期应用效果（OR）优于床旁开胸（ICU）迅速缓解心脏受压关胸: POD4特殊治疗手段ECMO应用指征停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机ICU内进展性心室功能障碍左室退化型TGA一期ASO心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物、器官缺

5、血滤水降低肺循环阻力，对RV尤其重要循环恢复中特殊问题的处理左心功能不全总体不常见左心病变或间隔病变：TAPVC、多发VSD、冠脉起源异常术中心肌保护不良临床表现心动过速、低血压LAP组织灌注不良：代酸、乳酸、尿少左室扩大或LVEF左心功能不全治疗原则保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR150次/分，心房或房室起搏血管扩张剂控制血压，控制LAP12mmHg钙剂必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞药物难于控制者，尽早考虑ECMO辅助右心功能不全与左心相比，较为常见 术前右心室重度肥厚严重舒张功能不良重度肺动脉高压右室切口（TOF）跨环补片术后右室负荷增大（Norwood I期）

6、右心功能不全治疗原则合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选降低RV舒张末压 RV容量负荷降低机械通气对PVR的影响正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效 （多巴胺/副肾/米力农）早期ECMO辅助RV休息，卸负荷滤水，降PVR肺动脉高压2w内新生儿 非限制性肺血流：共干、TECD 肺静脉高压：梗阻性TAPVCPHRV后负荷右心功能不良PVR突然急性右心排血受阻体循环CO 心跳骤停 肺动脉高压危象肺动脉高压的围术期处理对高危患儿避免刺激适当的镇静、镇痛机械通气策略：PH7.5,PCO2 2835mmHg低浓度NO吸入：520ppm西地那非 11.5mg/d口服对进入“拔管期”患儿清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应低剂量吗啡（2040ug/kg.h）减少应激反应总 结循环调整是围术期处理的核心环节“组织灌注参数的动态评估”是贯穿于整个循环调整