无公害农产品产地认定与产品认证复查换证申请书

1、PAGE 无公害农产产品产地认定与与产品认认证复查查换证申申请书申请人（盖盖章）： 法人代表（签字、盖章）： 原产地证书书编号： 起止止日期： 原产品证书书起止日日期： 申请日期： 年年 月 日 农业部农产产品质量量安全中中心印制制申请书填写写说明申请材料要要用钢笔笔、签字字笔填写写或用计计算机打打印, 内容完完整真实实，字迹迹整洁、术术语规范范、印章章清晰。随申请书须须附报以下下材料:(1)原无无公害农农产品产产地认定定证书（复复印件）；(2)原无无公害农农产品证证书（复复印件）；(3)产产品检验验报告（具体要求详见农质安发200515号文无公害农产品认证复查换证有关问题的处理意见）；(4)

2、要求求提交的的其他有有关材料料。申请书和附附报材料料均使用用A4纸纸装订成成册，编编制目录录、页码码。联系方式：（1）农业业部农产产品质量量安全中中心地址：北京京市海淀淀区学院院南路559号邮编：10000881电话：0110-66219914337，0100-62213119988传真：0110-66219914334，0100-62219114455E-maiil： HYPERLINK mailto: shhcaaqscc.goov.ccn，n（2）农业业部农产产品质量量安全中中心种植植业产品品认证分分中心地址：北京京市朝阳阳区朝外外大街2223号号邮编：10000220电话：0110-6

3、6552201007传真：0110-66552201119E-maiil： HYPERLINK mailto:rrzchh2663.ccom rzzch2633.coom（3）农业业部农产产品质量量安全中中心畜牧牧业产品品认证分分中心地址：北京京市朝阳阳区麦子子店街220号楼楼5277室邮编：10000226电话：0110-66419946446，66419946445，66419914889，66419914885传真：0110-66419946446，66592285005E-maiil：zbcc50441266.coom （4）农业业部农产产品质量量安全中中心渔业业产品认认证分中中心地址

4、：北京京市丰台台区永定定路南青青塔1550号邮编：10000339电话：0110-66867739007,66867739112,66867739113传真：0110-66867711330E-maiil: cfffpq 保证申请材材料真实实性和执执行无公公害农产产品标准及规范范的声明明1、本单位位申请复复查换证证所提交交的材料料和填写写的内容容全部真真实、准准确。如如有虚假假成分，愿愿负法律律责任。2、本单位位在生产产 过程中中，严格格执行有有关无公公害农产产品标准准。管理人人员、技技术人员员和生产产人员熟熟悉掌握握该产品品标准，并并保证在在生产过过程中落落实无公公害农产产品质量量控制措措施

5、，严格执执行该产产品生产产技术规规范（程程），决决不使用用国家禁禁止使用用的各类类农业投投入品，规规范使用用各类农农业投入入品，确保本本产品符符合质量量安全要要求。3、申请换换证的产产品，如如果通过过无公害害农产品品换证申申请，将将保证严严格按照照无公公害农产产品标志志管理办办法（农农业部、国国家认监监委第2231号号公告）的的规定，在在换证产产品或产产品包装装上加贴贴使用全全国统一一的无公公害农产产品标志志。4、继续接接受各级级无公害害农产品品产地认认定和产产品认证证机构及及有关部部门对本单位位生产无无公害农农产品和和使用无无公害农农产品标标志情况况的监督督检查。法人代表：（签字字）申请人：

6、（盖盖章）日期：表一 申请请人基本本情况申请人全称称法人代表单位性质注册商标申请人类型型自产自销销型 公司+农户型型 混合型型 其他联系人联系电话手 机传真E-maiil通讯地址邮政编码职工人数管理人员数数技术人员数数经营范围固定资产（万万元）年总利润（万万元）年总销售量量(吨)年总销售额额（万元元）年总出口量量(吨)年总出口额额（万元元）主要销售区区域产地基本情情况产地名称 省（区区、市）无无公害 产产地 产地规模（公公顷）产地所在具体地址生产管理形式分村组生生产，统统一管理理村组个数分户生产产，统一一管理户 数集中生产产管理其它产地执行标标准编号及名称称填表人： 年 月月 日表二 申报产产品情况况产品名称商品名称生产规模(公顷、万万头、万万只)生产周期包装规格年产量(吨吨)年销售量(吨)产品执行标标准编号及名称称填表人： 年年 月 日表三