施工单位用表(监理)

1、罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程施工单位安全生产许可资质报审表 AJ-01工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号 001 致: 上上海远东东水运工工程建设设监理咨咨询公司司 现呈上我公公司安全全生产许许可证件件,请审审查证书编号（建建）JZZ安许证证字22006600000001-001签发机构_中中华人民民共和国国建设部部_有效期 _220099年122月144日-20122年122月133日_附件:企业业安全生生产许可可证施 工 单单 位 中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 项目负责人人 日 期期 监理机构审审查意见见: 安全全资质合合格,同同意承包包 报审

2、审资料不不符合要要求,重重新报审审 安全全资质不不合格,不同意意承包安全监理人人员_ 日期期_总监理工程程师_ 日期期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。 施工工单位安安全生产产“三类”管理人人员资格格报审表表 AJ-02工程名称 罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号号_0011_致: 上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 现呈上我公公司安全全生产“三类”管理人人员安全全生产考考核合格格证书，请请审查。企业主要负负责人姓姓名_陈陈再新_证书书编号_京建安安B(220088)000500023_证书有有效期_20008年33月4日日-20111年112月

3、331日_项目经理姓姓名_郑波_证书编编号_京京建安BB(20008)005500331_证证书有效效期_220088年3月月4日-20111年112月331日_项目专职安安全管理理人员：姓名桂林林 证证书编号号京建安安B(220088)000500034证书有有效期20008年33月4日日-20111年112月331日姓名证书书编号证书有有效期姓名证书书编号证书有有效期附件:“三三类”人员的的安全生生产考核核合格证证书施 工 单单 位中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部项目负责人人 日 期期 监理机构审审查意见见: 资格格及数量量均符合合要求 不符符合要求求，调整整后重新新报审

4、安全监理人人员_ 日期期_总监理工程程师_ 日期期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。施工单位特特种作业业人员资资格报审审表 AJJ-033工程名称罗罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号 0011 致：上上海远东东水运工工程建设设监理咨咨询公司司现呈上我项项目部特特种作业业人员安安全培训训合格证证件.请请审查。附件：特种种作业人人员名册册(姓名名、年龄龄、工种种、证件件号、计计划在现现场工作作的起止止时间)。特种作业人人员安全全培训合合格证件件。 施 工 单单 位 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部项目负责人人 日 期 监理机构审审查意见见:

5、 资格格符合要要求 上报报材料不不全,补补充后重重新报审审安全监理人人员_ 日期期_总监理工程程师_ 日期期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。施工现场临临时用电电工程施施工组织织设计报报审表 AAJ-005工程名称_ 编号号_致:(现场场监理机机构名称称)_现报上本工工程施工工现场临临时用电电工程施施工组织织设计，本本组织设设计由本本公司电电气工程程技术人人员编制制，经公公司技术术部门和和安全部部门审核核及公司司技术负负责人审审查批准准。请予予以审查查和批准准。附件: 施施工现场场临时用用电工程程施工组组织设计计及其审审核，审审查批准准文件。 施 工 单单 位 项目负责

6、人人 日 期 监理机构审审查意见见:电气专业监监理工程程师_ 日日期 安 全 监监 理 人 员 日日期_总 监 理理 工 程 师 日日期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。施工现场临临时性建建（构）筑筑物安全许可验验收手续续报审表表AJJ-066工程名称_ 编号号_致:(现场场监理机机构名称称)_我项目部因因工程需需要而搭搭设的临临时建（构构）筑物物，已经经我公司司安全、技技术、质质量部门门检查验验收合格格，现上上报，请请予审查查和批准准投入使使用。附件：临时时建（构构）筑物物总平面面图；临时时建（构构）筑物物清单一一览表（指指明建筑筑面积、结结构型式式、层次次、层高高、

7、用途途）；装配配式活动动房屋的的生产（制制造）许许可证，产产品合格格证；公司司安全、技技术、质质量部门门检查验验收意见见。施 工 单单 位 项目负责人人 日 期 监理机构审审查意见见:安 全 监监 理 人 员 日日期_总 监 理理 工 程 师 日日期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。危险性较大大的分部部分项工工程安全专项施施工方案案报审表表 AJJ-077工程名称 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号_0001_致: 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司_现报上本工工程危险险性较大大的分部部分项工工程： 钢钢结构吊吊装 安全专项施施工方案案,该方方

8、案已经经本公司司技术负负责人审审查批准准。请予予审查批批准。附件:专项项施工方方案及审审查批准准文件；专家论证审审查意见见（如有有） 施 工 单单 位 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 项目负责人人 日 期 监理机构审审查意见见:专业监理工工程师 日日期 安 全 监监 理 人 员 日日期_总 监 理理 工 程 师 日日期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。大中型船机机设备、施施工安全全设施、施施工现场场临时用用电工程程安 全 许许 可 验 收 手 续 报报 审 表 AAJ-008工程名称 编号_致:(现场场监理机机构名称称)_本工程已进进场的施施工机械械

9、：已搭设完成成的施工工安全设设施：已完工的临临时用电电工程,已按建建设工程程强制性性标准规规定的要要求进行行了安全全许可验验收,现现上报安安全许可可验收资资料,请请予审查查,批准准其投入入使用。附件：验收收合格证证明材料料，施工工机械、安安全设施施使用周周期计划划。施 工 单单 位 项目负责人人 日 期 监理机构审审查意见见: 验收收的组织织和程序序符合规规定、资资料齐全全，同意意投入使使用。 验收收的组织织和程序序不符合合规定、资资料不全全，不同同意投入入使用。安全监理人人员_ 日期期_总监理工程程师_ 日期期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。安全生产事事故及分分析处

10、理理报告 AJJ-099工程名称 编号_致:(现场监监理机构构名称)_年_月_日_时_分，在在_发发生 _安安全事故故，现报报告如下下：1、事故发发生的经经过及原原因初步步分析:2、事故性性质的初初步认定定:3、造成的的损失的的初步估估计及人人员伤亡亡情况:4、已采取取的应急急措施:5、初步的的处理意意见:待进行现场场详细调调查分析析后,再再作详细细报告。施 工 单单 位 项目负责人人 日 期 本表由施工工单位填填报，安安全生产产监督管管理部门门、建设设、施工工、监理理各一份份。 安全隐隐患整改改结果复复查报审审表 AJJ-144工程名称 编号_致:(现场场监理机机构名称称)_根据号号的的要求

11、,我们已已于_年年_月_日完成成整改,并由项项目部负负责人组组织了整整改核验验,已消消除了安安全隐患患,现特特上报申申请复查查。附件：整改改实施情情况说明明；整改核验的的组织及及结论意意见。 施工单位 _项目负责人人_日 期 _监理机构复复查意见见:专业监理工工程师_ 日日期_安全监理人人员_ 日期期_总监理工程程师_ 日期期_本表由施工工单位填填报,建建设、施施工、监监理各一一份。工 程 复复 工 申 请 报 审 表 AJ-16工程名称 编号_致: (现场监监理机构构名称) 鉴于_工工程停工工因素(工程暂暂停施工工令第_号)已经整整改消除除，并由由本公司司安全部部门组织织了整改改核验，现现特

12、申请请批准复复工。附件：安全全事故隐隐患整改改实施情情况的说说明；整改核验的的组织及及结论意意见。施工单位 _项目负责人人_日 期 _监理机构审审查意见见：安全监理人人员_日期期_总监理工程程师_日期期_建设单位意意见：建设单位代代表_日期期_本表由监理理机构填填报,安全生生产监督督管理部部门、建建设、施施工、监监理各一一份。危险性较大大工程确确认报审审表 AJJ-211工程名称： 编号： 致： （现场场监理机机构名称称） 根据设计文文件和施施工组织织设计（方方案），现现将我单单位确认认的下列列危险性性较大工工程上报报，请予予以审查查，如实实际情况况发生变变化，另另将补报报调整的的危险性性较大

13、工工程清单单。危险性较大大工程名称工程规模部位计划施工日日期是否需要专专家组论论证审查查是 否是 否是 否是 否是 否施工单位： 项目负责人人： 日 期： 监理机构审审查意见见：安全监理人人员： 日 期： 总监理工程程师： 日 期： 本表由施工工单位填填报，建建设、施施工、监监理各一一份安全防护、文文明施工工措施费费用使用用计划报报审表 AAJ-222工程名称： 编号： 致： （现场场监理机机构名称称） 现将我单位位对本工工程的安安全防护护、文明明施工措措施费用用使用计计划上报报，请予予审核。附件：安全全防护、文文明施工工措施费费用使用用计划施工单位： 项目负责人人： 日 期： 监理机构审审查

14、意见见：安全监理人人员： 日 期： 总监理工程程师： 日 期： 建设单位意意见：建设单位代代表： 日 期： 本表由施工工单位填填报，建建设、施施工、监监理各一一份施工组织设设计（方方案）报报审表 监AA-011 工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编编号： 0011 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司现报上 罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程施施工组织织设计（方方案）（全全套、部部分），已已经我单单位上级级技术部部门审查查批准，请请予审查查和批准准。附件：1、施工组组织设计计 承包单单位：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术

15、负负责人： 报报审日期期： 监理机构审审查意见见：并于 月月 日前报报来 总监理理工程师师： 日期期： 业 主主 代 表： 日期： 本本表由施施工单位位填写，一一式三份份，连同同施工组组织设计计三份一一并送监监理单位位审查，建建设、监监理、施施工单位位各留一一份。分包单位资资格报审审表 监A-02工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编编号： 0001 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司经审查分包包人 江苏华华能建设设工程集集团有限限公司 能胜胜任下述述工程，可可以保证证工程按按全部合合同文件件的规定定执行。分分包后，我我们负责责总包责责任，请请予审查查批准

16、。附件： 1、企企业介绍绍 5、有有关许可可证 2、历历年承包包主要工工程介绍绍 3、营营业执照照复印件件 4、企企业资质质证书 承包人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责人： 日期期： 分包工程名名称工程量单 位分包总价占总价的 %合 计计监理机构审审查意见见： 总总监理工工程师： 日期期： 业 主 代代 表： 日期期： 本本表由承承包人填填写，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。分包单位资资格报审审表 监A-02工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0002 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司

17、经审查分包包人 上海诚诚云建设设工程质质量检测测有限公公司 能胜任任下述工工程，可可以保证证工程按按全部合合同文件件的规定定执行。分分包后，我我们负责责总包责责任，请请予审查查批准。附件： 1、企企业介绍绍 5、有有关许可可证 2、历历年承包包主要工工程介绍绍 3、营营业执照照复印件件 4、企企业资质质证书 承包人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责人： 日期期： 分包工程名名称工程量单 位分包总价占总价的 %合 计计监理机构审审查意见见： 总总监理工工程师： 日期期： 业 主 代代 表： 日期期： 本本表由承承包人填填写，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理

18、、承承包人各各一份。施工测量放放线报验验单 监A-03工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0001 监理机构： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司根据合同文文件要求求，我们们已完成成 罗泾煤煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程的的施工控控制网、点点（基线线）布设设，请予予查验。附件：测量控制网网、点布布设资料料。水准点布设设资料。 承包人人： 中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部 负责人人： 日日期： 工程或部位位名称放 样 内内 容备 注注称房基础轴线廊道基础轴线转运站基础轴线监理机构审审查意见见： 11、查验验合格 22、纠正正差错后

19、后合格 33、纠正正差错后后再报 专专业监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填写写，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。施工测量放放线报验验单 监A-03工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0002 监理机构： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司根据合同文文件要求求，我们们已完成成 工作楼楼钢柱基基础 工程的的施工控控制网、点点（基线线）布设设，请予予查验。附件：测量控制网网、点布布设资料料。水准点布设设资料。 承包人人： 中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部 负责人人： 日日期： 工程或部位位名称放 样

20、内内 容备 注注工作楼钢柱柱基础基础轴线和和标高监理机构审审查意见见： 11、查验验合格 22、纠正正差错后后合格 33、纠正正差错后后再报 专专业监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填写写，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。施工测量放放线报验验单 监A-03工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0003 监理机构： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司根据合同文文件要求求，我们们已完成成 采采制样楼楼立柱基基础复测测 工程的的施工控控制网、点点（基线线）布设设，请予予查验。附件：测量控制网网、点布布设资料料。水准点布设设

21、资料。 承包人人： 中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部 负责人人： 日日期： 工程或部位位名称放 样 内内 容备 注注采制样楼钢钢柱基础础基础轴线和和标高监理机构审审查意见见： 11、查验验合格 22、纠正正差错后后合格 33、纠正正差错后后再报 专专业监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填写写，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。工程开工报报审表 监AA-044工程名称： 罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0001 监理机构： 上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 我单位承担担 罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统

22、工工程准备备工作已已完成。施工组织设设计（方方案）已已审批 劳动力按计计划已进进场 机械设备已已进场 管理人员全全部到位位 施工材料已已备齐 开工前的各各项手续续已办妥妥（见附附件） 其他 特此申报开开工，请请批准。 承承包人： 中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部 负负责人： 日期期： 监理机构审审查意见见： 总总监理工工程师： 日期： 业主审查意意见： 业主主负责人人： 日期期： 工程项目开开工由业业主审批批，单位位工程由由监理机机构审批批。本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理、业业主审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05

23、工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0011 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单QY20BB汽车吊吊徐州工程机机械集团团有限公公司附件：1、出厂合合格证 份 22、生产产许可证证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 1 份份5、商检证证 份份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2

24、、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0022 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单T20钢结结构南通麒麟重重工机械械有限公公司CF01钢钢结构南通麒麟重重工机械械有限公公司BC12AA廊道钢钢结构南通麒麟重重工机械械有限公公

25、司附件：1、出厂合合格证 份 22、生产产许可证证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份份5、商检证证 份份 66、 其其他 33 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0033 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单

26、所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单BC12AA头尾架架上海科大重重工集团团BC12AA中间架架、支腿腿上海科大重重工集团团附件：1、出厂合合格证 2 份 22、生产产许可证证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经

27、经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0044 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单压型钢板YX75-2300-6990-11.2M2290鞍钢股份有有限公司司圆柱头焊钉钉16*1220支1000上海英沪紧紧固件有有限公司司附件：1、出厂合合格证 2 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告

28、 份份5、商检证证 份份 66、 其其他 份份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0055 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规

29、 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单烧结多孔砖砖GB135544-20000万块0.2鞍钢股份有有限公司司附件：1、出厂合合格证 2 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份份5、商检证证 份份 66、 其其他 份份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码

30、码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0066 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单钢筋25T20.1富鑫钢铁有有限公司司钢材检测报报告钢筋20T1.7344南通东日钢钢铁公司司钢材检测报报告钢筋12T1.9188江苏鼎夏制制钢公司司钢材检测报报告高强螺栓连连接副M22*660宁波九龙紧紧固件制制造检测报告高强螺栓连连接板M22*660宁波九龙紧紧固件制制造检测报告附件：1、出厂合合格证 2 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份

31、 44、复试试/检验验报告 5 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0077 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要

32、求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单取制样楼-03梁、斜撑南通麒麟重重工机械械附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 5 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头

33、胶带带输送机机系统工工程 编号： 0088监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单取制样楼平平台捆25南通麒麟重重工机械械取制样楼平平台用踢踢脚板5*1000*6000037南通麒麟重重工机械械取制样楼平平台用扁扁钢12*800*233005南通麒麟重重工机械械面漆组2南通麒麟重重工机械械附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 11 份 承承 包包

34、 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0099监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单取制样楼-01柱南通

35、麒麟重重工机械械附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 1 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0100 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公

36、司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单取制样楼-01柱南通麒麟重重工机械械取制样楼-02梁南通麒麟重重工机械械附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 1 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批

37、后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0111 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单取制样楼-01柱南通麒麟重重工机械械取制样楼-02梁、斜撑南通麒麟重重工机械械附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 3 份 承承 包包 人人：中国国交通建

38、建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0122 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单普通混凝土土小型空空心砌块块240*3

39、390*1900块1500上海元锋混混凝土砌砌块有限限公司附件：1、出厂合合格证 1 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0133 监理机构

40、：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单热轧圆钢6.5T江苏响水宝宝力钢业业热轧圆钢8T江苏响水宝宝力钢业业附件：1、出厂合合格证 1 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包

41、包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0144 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单镀锌钢管20米448鹏程制管厂厂镀锌钢管25米282鹏程制管厂厂镀锌钢管40米54鹏程制管厂厂附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 1 份5、商检证证 份

42、份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0155 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家

43、复试单/检检验单M5水泥砂砂浆附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 1 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0166 监理机构：上海远远东水运运工程建建设

44、监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单水泥Pc32.5T2昆山瀛浦热热电有限限公司水水泥厂附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 1 份5、商检证证 份 6、 其他 份份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主

45、、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0177 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单防火涂料NH ZYY-2Kg5000靖江市中宇宇消防器器材有限限公司附件：1、出厂合合格证 1 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 2 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公

46、公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0188 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单配电箱AP台2上海南空军军械厂附件：1、出厂合合格证

47、2 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构配配件/设设备报验验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号： 0199 监理机构：上海远远东水运运工程建建设监理理咨询公公司 清单所列工工程材料料/构配配件/设设

48、备经检检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检检验单扭力扳手TG2000-10000NN.M台1嵊州市腾达达五金工工具制造造有限公公司附件：1、出厂合合格证 份 2、生生产许可可证 份3、准用证证 份 44、复试试/检验验报告 1 份5、商检证证 份份 66、 其其他 份 承承 包包 人人：中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 技技术负责责人： 日日期： 监理工程师师审查意意见：1、同意 2、补补充材料料 3、不不同意 监理理工程师师： 日期期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各

49、各一份。工程材料（试试验）送送检见证证单 监监A-006 工程程名称：罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号号： 0011 监理机构： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 下列材料准准备送检检或试验验： 材料或试验验名称： 送检日期： 检测试验室室名称： 请派员见证证。 送检单单位： 送 检 人： 日日期： 见证监监理工程程师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0001 监理单位： 上海海远东水水运

50、工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 T220转运运站高强强螺栓连连接 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：合格 不合格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0

51、002 监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 称房房高强螺螺栓连接接 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：合格 不合格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送

52、机系统统工程 编号号： 0003 监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 T220转运运站钢结结构安装装 隐蔽蔽、分项项工程，并并经自检检合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：合格 2、不合格格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程

53、名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0004监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 称房房钢结构构安装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：合格 2、不合格格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程

54、程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0005监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC12AA廊道钢钢结构安安装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：1、合格 不合格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包

55、人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0006监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC12AA皮带机机驱动装装置安装装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：1、合格 不合格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三

56、份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0007监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC13AA皮带机机驱动装装置安装装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：1、合格 2、不合格格 监理理

57、工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0008监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC12AA皮带机机滚筒安安装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检

58、查质量量等级：1、合格 2、不合格格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0009监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC13AA皮带机机滚筒安安装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人： 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责

59、责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：1、合格 2、不合格格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0010监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC12AA皮带机机托辊组组与压辊辊组安装装 隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程验验收记录录，分项项工程质质量检验验评定表表） 承包包人：

60、 中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部 负责责人： 日期： 监理工程师师验收意意见：经检查质量量等级：1、合格 2、不合格格 监理理工程师师： 日期： 本表由承包包人填报报，一式式三份，经经监理审审批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检验验批/分分项工程程报验单单 监A-07工程名称： 罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号号： 0011监理单位： 上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文件件和规范范要求，已已完成 BCC13AA皮带机机托辊组组与压辊辊组安装装 隐蔽蔽、分项项工程，并并经自检检合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料（隐蔽蔽工程