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文档简介

1、PAGE PAGE 14湖北省机动车维修检测经营申请附表申请单位 （盖盖章）申请日期 湖北省交通通厅道路路运输管管理局制制申请许可事事项（ ）机动动车维修修、（ ）机动动车检测测申请许可类类别（ ）一类类汽车维维修 、（ ）二类类汽车维维修、 （ ）三类类汽车维维修（ ）一类类摩托车车维修、（ ）二类类摩托车车维修（ ）机动动车性能能检测、（ ）机动动车维修修竣工出出厂检测测申请许可性性质（ ）新开开业、（ ）升类类、（ ）迁址址、（ ）分立立申请人基本本情况申请企业名名称法人代表联系电话申请人姓名名身份证号联系电话代理申请人人姓名身份证号联系电话企业基本情情况经营地址湖北省 市（州州、林区区

2、） 区（市市、县） 街街 路 号号经营负责人人联系电话邮政编码经济性质（ ）国有有、（ ）民营营核算形式（ ）独立立、（ ）非独独立企业总面积积M2其中生产车间面面积M2停车场面积积M2试车道长度度M 检测工位数数设备总台数数其中检测设设备总台台数从业人员总总数 人 其中技术人员高级工程师师 人工程师 人人助理工程师师 人技术员 人人技术工人高级技师 人人技师 人高级工 人中级工 人人初级工 人管理人员 人人质量检验员员 人人专职检测员员 人引车员 人价格结算员员 人人财务人员 人后勤 人临时聘用 人其它人员 人 本本人对所所填报的的内容和和提供的的材料的的真实性性承担法法律责任任，请审审核。

3、填报单位： （章章）负责人： 年 月 日日道路运输管管理机构构审查核核实意见见：审核人： （审审核单位位章）年 月 日日检测管理人人员、质质量负责责人、技技术负责责人、技技术人员员或维修修管理人人员、质质量检验验员、价格结算人人员、技技术人员员基本情情况一览览表序号姓 名性别年龄职务职称证件编号发证单位发证时间从业资格证书编号从业资格发证单位检测参数及及检测设设备一览览表序号参数名称标准条款仪器设备名名称、型型号/规规格技术指标制造单位检定/校准机构检定有效期自检/校项目自检/校规规范名称及编号号备注（比对情况）测量范围准确度等级级/不确确定度检测人员、引引车员或或维修技技术工人人基本情情况一览览表序号姓 名性别年龄技术级别证件编号发证单位发证时间从业资格证书编号从业资格发证单位维修主要生生产设备备一览表表序号仪器设备名名称型号/规格数量技术指标制造单位检定/校准机构检定有效期自检/校项目自检/校规规范名称及编号号备注（比对情况）测量范围准确度等级级/不确定度维修外协设设备序号设备名称型号数量外协单位合同号公证单位管理制度目目录序号名 称环境保护措措施废水处理：废气处理：废油处理：噪声处理：其他

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