室性心律失常的处理课件

1、室性心律失常的处理金华广福医院 李光军室性心律失常的处理对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。室性心律失常病情评估 是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。持续室性心动过速的原因持续性单形VT与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：特发性V

2、T，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。多形VTQT延长：获得性和先天性长QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤， BrugadaSyn等。 室性心律失常的处理方法 1、药物法 2、非药物法 (电复律，AICD，RFCA及外科手术) 室性心律失常急诊处理 室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。持续单

3、形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程普罗帕酮(-A)Amino 150 mg（10 min）1 mg/min6 h/0.5 mg/min18 hVT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形VT R-S100ms VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现利用aVR导联诊断室速新流程准确率为91.5%，敏感性为96.5%，特异性为75%多形性室性心动过速处理流

4、程获得性LQTs多形室速的处理流程 急性心梗室性心律失常的认识和处理室性早搏：现认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强。加速性室自主节律：基本不恶化成VT/VF，原则上不治疗。非持续性室速持续性单形性室速多形性室速急性心梗室速处理方法补钾、补镁：K+维持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L， 适用于-室性早搏，nSVT，SVT，多形VT早期选用-阻滞剂胺碘酮：负荷量150mg，维持量1.0mg/minX6h， 维持量0.5mg/min 利多卡因:负荷量1.0-1.5mg/kg 5-10min， 维持量1-4mg/min同步或非同步电复律血流动力学，VT形态和频率血流动力学稳定

5、不需要预防性使用1. 治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关。2. 血K +、Mg 2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，及血运重建优于预防性抗心律失常药物应用。3. 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者。心力衰竭室性心律失常的处理全面抗心衰治疗1.冠心病者-血运重建2.ACEI治疗3.B-Block治疗4.利尿剂，监测电解质抗心律失常措施1.猝死高危、EF0.35，ICD2.心功能级、EF0.2，胺碘酮3.无心律失常者，不主张预防性治疗心衰时抗心律失常药物的选择药物适应症评价B-Block1.持续或非持续性室性心律失常（a-C级）2.所有心衰（A级），可降低心脏性猝死率胺碘

6、酮1. 严重、症状性VT，可作为首选药物（b-B级）2.安装ICD患者以减少放电（a-C级） 。生存终点呈中性作用类抗心律失常药应避免使用（-B级）可促发致命性室性心律失常，增加死亡率抗心律失常药物的使用5mg(1-2mg/min, IV)间隔5分钟5mg(1-2mg/min, IV)5mg(1-2mg/min, IV)间隔5分钟倍他乐克注射液静注抗心律失常药物的方法和特点异搏定 心律平腺苷柯达隆利多卡因硫酸镁合心爽艾司洛尔剂量 510mg1 1.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g1015mg0.5mg/k给药时间（min)5-10 5-10Bolus5105 12 5-

7、101间隔时间(min) 3010235105-10- -起效时间 8min8min1030S15-30min 2H后下降 1530min-30min4min若无效，再给负荷，以较高量维持维持量 -0.1mg/min11.5mg/min-0.51mg/min14mg/min14g/H1015 mg/H50- 300g/kg/min总量15mg350mg18mg(Si ) 1200mg(24h )7 PVC/min）随访5.3年结果发现死亡率增加50%Shah AP, Rubin SA.N Engl J Med. 2003 Jun 5;348(23):2357-9; Frequent prema

8、ture ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者10 VPBs/小时随访5年Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventri

9、cular dysfunction1000 VPBs/24 hours（24例） 左室功能异常发生率4%1000 to 10000 VPBs/24 hours（55例） 左室功能异常发生率12%10000 VPBs/24 hours（29例） 左室功能异常发生率34%结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。ICD治疗的适应证 对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者。与室速有关的ICD植入指证IA：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停IA：伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定IB:心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40day纠正缺血VT与缺血有关NO ICDLVEF40%NO ICD1.LVEF40% 延迟PPCI VT in