消化性溃疡 幻灯片1课件

1、消化性溃疡1.概念2.发病机制3.病理改变4.临床表现5.并发症6.辅助检查7.诊断与鉴别诊断8.内科治疗9.外科治疗：手术方法、适应证，手术并发症 一、概念胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。二、发病机制胃十二指肠溃疡发病是多个因素综合作用的结果。其中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。1.幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染。2.胃酸分泌过多尤其是十二指肠溃疡病人的胃酸分泌高于健康人，除与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量

2、的增加有关。3.非甾体类抗炎药 （NSAID）与粘液屏障损害长期使用NSAID胃溃疡发生率显著增加。 正常情况下，酸性胃液对胃粘膜的侵蚀作用和胃粘膜的防御机制处于相对平衡状态。如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。在十二指肠溃疡的发病机制中，胃酸分泌过多起重要作用。胃溃疡平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因。HP感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源性因素，可促进溃疡形成。 三、病理改变 胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为

3、球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。 典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。 四、临床表现典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性过程，病史可达数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，病程长短不一；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；发作时上腹痛呈节律性，腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解。上述典型表现在十二指肠溃疡多见。 1.症状上腹痛为主要症状，疼痛有典型的节律性。DU：饥饿痛疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解；部

4、分患者疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。疼痛-进食-缓解。GU：餐后痛餐后约1h发生，经12h后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。进食-疼痛-缓解 。2.体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。十二指肠溃疡与胃溃疡的比较五、并发症消化性溃疡四大并发症1.出血 最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。2.穿孔 穿孔部位：十二指肠或胃的前壁十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，又称为穿透性溃疡。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿

5、孔，症状较轻而体征较局限 3.幽门梗阻1） 溃疡急性发作时：可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；2） 慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性；3） 幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。4） 查体有振水声；严重呕吐：失水和低氯低钾性碱中毒4.癌变胃溃疡癌变发生于溃疡边缘（1%），目前认为十二指肠溃疡不发生癌变1.急性穿孔的诊断、治疗、手术指征大出血的诊断、手术指征瘢痕性幽门梗阻的临床表现、治疗六、辅助检查胃镜检查及胃黏膜活组织检查：确诊首选的检查方法，可取活组织做病理学检查及幽门螺杆

6、菌检测。X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。HP检测：侵入性：通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验（侵入性检查首选）、组织学检查和幽门螺杆菌培养；非侵入性：13C或14C尿素呼气试验（复查首选）、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）胃液分析和血清胃泌素测定：仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。七、诊断与鉴别诊断诊断：典型症状+胃镜/X线钡餐检查。鉴别诊断：胃癌、胃泌素瘤。 1.恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱。活组织检查可以确诊。

7、2.胃泌素瘤亦称ZollingerEllison综合征，是胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌（平均基础酸排量和最大酸排量均明显升高，且平均基础酸排量最大酸排量60%）及高空腹血清胃泌素（200pg/ml，常500pg/ml）八、内科治疗【消化性溃疡的首选治疗。】一般治疗 生活规律，避免过度劳累和精神紧张。戒烟、酒，服用NSAID尽可能停用。药物治疗 九、外科治疗：手术方法、适应证，手术并发症（一）胃、十二指肠溃疡外科手术方法【关于术式】1.毕式：即胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡；缺点:吻合口张力较高.毕式将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。优点：吻合口张力减小。缺点：碱性反流性胃炎。胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合为了更好的理解术后并发症。（1）远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端（2）在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠（3）残胃和远端空肠吻合（4）距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生