原发中枢神经系统淋巴瘤的诊治现状

1、关于原发中枢神经系统淋巴瘤诊治现状第1页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四PCNSL的定义原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是指患者诊断时肿瘤局限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经系统部位；1929年由Bailely医师首先报道（Arch Surg 1929, 18:1359-1402），当时称为“颅内软脑膜起源的肉瘤性肿瘤”；2008年WHO 中枢神经系统原发性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL of CNS）。第2页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四PCNSL的发病情况占NHL的2-3%，占CNS恶性肿瘤的约3%B-细胞淋巴瘤占98%，

2、T细胞淋巴瘤小于2%免疫缺陷病人PCNSL：HIV感染、器官移植患者、Wiskott-Aldrich综合征、RF、SS、SLE等第3页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四临床表现神经损害症状 70%颅内高压 50-60%神经精神症状 43%癫痫发作14%眼部症状 4%CT表现为单个或多个高密度结节或肿块，边界清楚，可强化MRI表现为T1和T2时间延长，T1加权相为低信号，与水肿带相似，T2加权相为高信号血管周围间隙Virchow-Robin腔内出现强化较具有特异性症 状影像学改变第4页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四影像学检查对PCNSL的诊断有重要鉴别

3、意义PTlWI上，病灶呈等或稍低信号；T2WI呈等或稍高信号，但相对于正常脑灰质呈等或低信号影；MRI增强扫描，病灶多明显均匀强化，强化的程度与血脑屏障的破坏程度有关；磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)由于 肿瘤组织内水分子扩散受限，DWI呈高信号，ADC值减低。PCNSL的ADC值一般为0.7-0.9mm s，低于弥漫性星形细胞瘤、脑膜瘤和高级别的胶质瘤。第5页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四图1 CT平扫，图2、3 MRI 平扫， 图4 MRI 增强扫描 第6页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四右额叶

4、淋巴瘤MRI。A T1WI 示肿瘤呈均匀低信号，边界清楚，周围有水肿； B T2WI 示肿瘤呈等及稍高信号，边界清楚，内有一小条状高信号； C FLAIR 示肿瘤呈等及稍高信号； D MRI 增强后出现典型的“尖角征”，第7页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四常伴周围组织水肿第8页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四临床病理学特征累积部位：幕上肿瘤占60-70%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶CSF：可出现蛋白升高，少数见细胞异常免疫表型：GCB及混合型多见，BCL-6易见表达细胞遗传学：6q-常见，约占48%，明显高于非PCNSL淋巴瘤第9页，共37页，2022

5、年，5月20日，2点34分，星期四病理显示淋巴样细胞弥漫增生，伴血管周围生长，C-MYC基因常阳性Blood 1013,122:2318第10页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四PCNSL的分子发病机制CDKN2A的过度甲基化 45%6q缺失相关的基因 PRDM1抑癌基因，与B细胞分化有关 PTPRK 细胞粘附分子 A20(TNFAIP3) NFB signaling的负向调控CARD11 和 MyD88的过度激活小分子RNA的调控 miRNA 17-92 第11页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四诊 断开颅手术立体定向活检术Fine提出的 诊断步骤第1

6、2页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四治 疗手术治疗 单纯手术治疗即使显微镜下行根治性手术，也不能延长患者的生存时间；手术的意义主要在于获取活检标本Chin J Nerv Ment Dis Vol38， No1 January 2012第13页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四放 射 治 疗 PCNSL对放疗高度敏感， 全颅脑及全脊髓放疗 ORR 80%，CR率可达50%；但缓解期短，一般 1014月， WBR 一般采用40Gy，肿瘤局部剂量 45Gy； 超过 50Gy，不能提高缓解率及生存时间反而导致（1）脑坏死及（2）脑白质病；全脊髓放疗的价值？ 一

7、般仅适合CSF有异常细胞者眼淋巴瘤：即使单眼也应照射双眼+ 2/3 WBR（35-45Gy）第14页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四PCNSL预后较差， 接受单独放射治疗后中位生存期只有9个月左右CANCER October 15, 2007 / Volume 110 / Number 8第15页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四PCNSL的疗效评价标准完全缓解：治疗后病灶较治疗前完全消失，如为曾活检部位和(或)曾经有出血、感染的部位或治疗前病灶直径5 cm的部位，治疗后病灶直径5 mm，且病灶周围水肿完全消失；部分缓解：病灶较治疗前缩小50以上，但未

8、达到完全缓解；稳定：病灶体积缩小50或病灶增大25，或出现新病灶。J Clin Oncol，2005，23(1)：50345043第16页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四化学治疗1993年 Fine等通过回顾性研究证明了单用化疗治疗比单用放射治疗提高了病人的中位生存时间（16-29个月）；药物：HD-MTX、HD-Ara-C、亚硝脲类、甲基苄肼、塞替哌、拓扑替康、替莫唑胺等MTX 3000-8000mg/m2, 静脉输注 4-6小时成为金标准治疗鞘内注射 MTX 适应症？治疗模式：化疗 + 放疗模式 而放疗+化疗则可能会降低疗效第17页，共37页，2022年，5月20日，

9、2点34分，星期四上海华山医院 2009年PCNSL 71例疗效评估 54例 放弃治疗 10例 中位生存期 1月 单纯化疗或放疗15例 中位生存期 17月 化疗+放疗 29例 中位生存期 22月 （P0.05）第18页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四中山大学附属肿瘤医院40例患者中位生存时间为26个月；2年生存率 65.2 ；HDMTX联合全脑放疗组患者完全缓解率73.3 中位生存时间38.5个月，2年生存率806中国神经肿瘤杂志 2011，9(1)：212第19页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四北京天坛医院 2014为靶向治疗组 采用大剂量甲氨喋呤

10、(3000mg/L)联合利妥昔单抗(375 medm)传统治疗组(28例)采用WBR+大剂量MTX(3000mg/m2) 治疗26个周期结 果： 靶向治疗组 CR 5例，PR 2例； 中位PFS 28个月 传统治疗组 CR 12例 ，PR11例，中位PFS 11个中华神经医学杂志2014年1月第13卷第1期第20页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四国际多中心随机对照试验Lancet Oncol 2010; 11: 103647primary CNS lymphoma 75 centresMay, 2000, and May, 2009551 patients (median

11、 age 63 years 5569)第21页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四用药方案：化疗加放疗组HD methotrexate (4 g/m2 over 4 h) on day 1 of six 14-day cycles; HD methotrexate plus ifosfamide (15 g/m2) on days 35 of six 14-day cycles.WBR 总剂量 45 Gy, 共30次，每次 15 Gy第22页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四单纯化疗组达CR者，观察，无WBR 未达 CR者 4疗程大剂量阿糖胞苷 (two

12、doses of 3 g/m2 daily as 3 h intravenous infusions) on days 12 of a 21-day cycle第23页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四第24页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四第25页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四第26页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四大剂量阿糖胞苷在PCNSL治疗中的应用Lancet 2009; 374: 15122024 centres in six countries. 79 patients4疗程methotrexa

13、te 35 g/m2 on day 1 (n=40) 或 methotrexate 35 g/m2 on day 1 plus cytarabine 2 g/m2 twice a day on days 23 (n=39).第27页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四结 果第28页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四预后的影响因素Int J Hematol (2014) 99:450456第29页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四PCNSL的治疗展望Annals of Oncology 25: 316322, 2014第30页，共37页，

14、2022年，5月20日，2点34分，星期四关于大剂量MTX治疗的体会常规HD-MTX 24小时给药 骨髓抑制 粘膜毒性 肝功损害 。 药物代谢类型 四氢叶酸解救时间方法短程HD-MTX？第31页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四第1组 6例 使用药剂量为 200MG/KG，静脉滴注6小时； 第2组6例使用大剂量MTX 400MG/KG， 持续静脉滴注6小时中国药物与临床 2005, 5（3）：226-229第32页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四药物MTX代谢的影响因素年龄 ？ 肾脏功能 ？第三空间：胸、腹水、伤口积液 ！药物感染： PPI奥美拉唑等 非甾体类药物 布洛芬、双氯芬酸等 万古霉素 伊马替尼第33页，共37页，2022年，5月20日，2点34分，星期四短程大剂量MTX的药动学曲线1100710690第34页，共37页，2022年，5月20日，