经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件

1、讲授目的和要求掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表现2.上消化道出血的诊断和治疗 熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法讲授目的和要求掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表讲授主要内容概念病因分类临床表现诊断治疗方法讲授主要内容概念概念 上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭 大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%概念 上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、病 因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消

2、化道邻近器官或组织疾病全身性疾病病 因上消化道疾病1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 2.胃十二指肠疾病消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallo 食管静脉曲张破裂 食管静脉曲张破裂胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%6g/LGLO 30.十二指

3、肠或胰胆等病变引起的出血上消化道大量出血诊断的确立介入治疗：血管栓塞治疗抑制胃酸分泌药：PPIH2RA上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？临床与实验室检查提供的线索神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎硬化治疗后曲张静脉消失呕吐物或大便隐血试验阳性既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核

4、病史硬化治疗后曲张静脉消失胃溃疡并血痂附着大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%胃胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）血凝常规：PTs15.表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因有

5、病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血血凝常规：PTs15.改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血上消化道邻近器官或组织疾病呕吐物或大便隐血试验阳性严高龄患者（60岁）胃内储积血量在250300ml可引起呕血中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术50100ml黑粪鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。胃镜（2012-7-19）治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或TIP

6、S术；上消化道大量出血诊断的确立7umol/L DBIL1.特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管 扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory 上消化道出血的病因及所占比例 上消化道出血的病因及所占比例经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症临床表现 呕血与黑粪诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围

7、循环 状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断注意鉴别诊断鉴别项目 呕血hematemesis 咯血hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、

8、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰PH 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）出血后痰的性状 无痰 痰中带血 呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目 呕血hematemesis 每日出血510mlOB(+)50100ml黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血510mlOB(+)2.出血严重程度的估计和周围反复呕血，

9、黑粪次数增多或转为暗红色，伴 肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴 3.出血是否停止的判临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠镜检查4.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索4.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索上消化道大量出血诊断的确立肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）88

10、109/L,Hb148g/L,plt212109/L临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。实验室检查（2012-7-19）呕吐物或大便隐血试验阳性胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,抑制胃酸分泌药：PPIH2RA上消化道邻近器官或组织疾病常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床与实验室检查提供的线索硬化治疗后曲张静脉消失上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每

11、日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术胃内储积血量在250300ml可引起呕血7umol/L DBIL1.胃内储积血量在250300ml可引起呕血临床与实验室检查提供的线索慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血

12、性胃炎或其他原因肝功异常，Wbc及Plt减少提示肝硬化可能临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索慢性、周5.预后不良危险性增高主要因素严高龄患者（60岁）重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象5.预后不良危险性增高主要因素严高龄患者（60岁）治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施治 疗1.一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等1.一般急救措施卧床休息1.一般急救措施2.积极补充血容量尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量立即查血型

13、和配血在配血过程，可先输平衡盐或葡萄糖盐水，右旋糖酐或706代血浆输红细胞悬液或全血2.积极补充血容量尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量紧急输血体征估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容全身血容量的15药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血:3.食管胃底静脉曲张破裂出血 三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血静脉套扎术止血静脉套扎术止血静脉套扎止血

14、术后静脉套扎止血术后内镜直视下注射硬化剂疗法内镜直视下注射硬化剂疗法内镜直视下注射硬化剂后硬化治疗后曲张静脉消失内镜直视下注射硬化剂后硬化治疗后曲张静脉消失2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。肝功：TBIL6.出血后痰的性状 无痰 痰中带血有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血本次出血量大或短期内反复出血胃内储积血量在250300ml可引起呕血胃内储积血量在250300ml可引起呕血实验室检查（

15、2012-7-19）肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。上消化道大量出血诊断的确立如何判断上消化道大出血是否停止？2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。实验室检查（2012-7-19）经颈静脉肝内门体静脉分流术临床与实

16、验室检查提供的线索其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)50100ml黑粪肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）非静脉曲张出血，治疗程序PPI手术、介入治疗缩血管药物：血管加压素，生长抑素常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。经颈静脉肝内门体静脉分流术2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日抑制胃酸分泌药：PPIH2RA内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗 4.非静脉曲张出血抑制胃酸分泌药：PPIH2RA 4.非静脉曲张出血 喷射性出血钛铗止血 喷射性出血钛铗

17、止血小结 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或TIPS术；非静脉曲张出血，治疗程序PPI手术、介入治疗小结 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原

18、则和主要处理措施有哪些？复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？ 病例（住院号127752） 张某，男，22岁。以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。 2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.88109/L,Hb148g/L,plt212109/L 既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件 T37.3 P96次/分 R19次/

19、分Bp115/73mmHg。神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常体格检查 体格检查既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史每日出血510mlOB(+)服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎88109/L,Hb148g/L,plt212109/L慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。6g/LGLO 30.胃内储积血量在250300ml可引起呕血临床与实验室检查提供的线索上消化道大出血的

20、紧急处理原则和主要处理措施有哪些？血凝常规：PTs15.鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。3 P96次/分 R19次/分Bp115/73mmHg。肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术一次出血量全身血容量的15介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,上消化道大量出血诊断的确立门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.临床与实验室检查提供的线索非静脉曲张出血，治疗程序PPI手术、介入治疗88109/L,Hb148g/L,plt212109

21、/L肝功异常，Wbc及Plt减少提示肝硬化可能鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。出血后痰的性状 无痰 痰中带血上消化道出血的病因及所占比例出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽3 P96次/分 R19次/分Bp115/73mmHg。消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？缩血管药物：血管加压素，生长抑素鉴别项目 呕血hematemesis 咯血hemoptysis既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）以呕血，黑便2

22、天之主诉于2012-7-18入院。其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)内镜直视下注射硬化剂后上胃肠道邻近器官或组织的疾病介入治疗：血管栓塞治疗张某，男，22岁。胃内储积血量在250300ml可引起呕血6g/LGLO 30.上消化道大出血的常见病因有哪些？胃内储积血量在250300ml可引起呕血肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性

23、糜烂出血性胃炎和胃癌。7umol/L DBIL1.7umol/L DBIL1.表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围一次出血量全身血容量的1588109/L,Hb148g/L,plt212109/L胃内储积血量在250300ml可引起呕血7umol/L DBIL1.缩血管药物：血管加压素，生长抑素鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。实验室检查（2012-7-19）实验室检查（2012-7-19）估计失血量全身血容量的15硬化治疗后曲张静脉消失病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或TIPS术；肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）9umol/L IBIL4.（1）排除消化道以外的出血因素鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血肝炎系列：HBsAg(+) HBeAg（+）HBcAb（+）食管