腹泻液体疗法课件

1、小儿腹泻和液体疗法中南大学湘雅二医院儿科小儿腹泻和液体疗法中南大学湘雅二医院儿科小儿腹泻易感因素消化系统发育不成熟，水代谢旺盛生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差胃酸、SIgA肠道菌群失调抗生素相关性腹泻人工喂养小儿腹泻易感因素消化系统发育不成熟，水代谢旺盛小儿腹泻机理非感染性腹泻 肠道功能异常性腹泻细菌上串 肠毒素性肠炎 分泌性腹泻分泌障碍 侵袭性肠炎 渗出性腹泻直接侵袭病毒性肠炎 渗透性腹泻吸收障碍 小儿腹泻机理非感染性腹泻 肠道功能异常性腹泻细菌上串 肠毒素小儿腹泻机理非感染性腹泻消化功能障碍 食物潴留，胃酸降低内源性感染，分解发酵食物有机酸，胺类刺激肠蠕动增加肝解毒能力不足，胺类等毒素

2、入血，产生中毒症状 小儿腹泻机理非感染性腹泻小儿腹泻机理病毒性肠炎（轮状病毒）小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失小儿腹泻机理病毒性肠炎（轮状病毒）小儿腹泻机理肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）分泌性腹泻粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜分泌不耐热肠毒素（ATP-cAMP)和耐热肠毒素（GTP-cGMP)抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度小儿腹泻机理肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）小儿腹泻机理侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）直接侵袭小肠

3、或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变-脓血便结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素-水样便致病性大肠杆菌肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿出血性大肠杆菌粘附于结肠，产生vero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎小儿腹泻机理侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠炎 产毒性大肠杆菌肠炎金葡菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎 呕泻关系先呕后泻先泻后呕泻泻大便 水样、蛋花样，不臭 蛋花样，粘液，臭 海水样，臭 黄白色伪膜 中毒症状 一般无 明显 有 有 病程 3-8天 3-7天 治疗 自限性 抗炎 抗炎 停抗生素 小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠炎 产毒性大肠杆菌肠炎金葡菌肠炎 小

4、儿腹泻分类轻型腹泻 重型腹泻 病因 多由饮食因素或肠道外因素引起 多由肠道内感染引起 起病方式 可急可缓 常急性起病 大便次数 10余次/日 10余次/日或数十次 大便形状 黄色、稀、蛋花样，皂块 水样、量多、有粘液 大便镜检 大量脂肪球 少量白细胞 中毒症状 无 有 水电解质紊乱 不明显或仅轻度脱水 较明显，脱水在中度以上 急性腹泻(2月)。 小儿腹泻分类轻型腹泻 重型腹泻 病因 多由饮食因素或肠道外因小儿腹泻治疗饮食治疗补液治疗口服补液静脉补液药物治疗抗生素微生态治疗肠粘膜保护剂避免用止泻剂小儿腹泻治疗饮食治疗补液治疗口服补液静脉补液药物治疗抗生素微饮食治疗强调继续饮食满足生理需要补充疾病

5、消耗缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。饮食治疗强调继续饮食口服补液适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕吐者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。禁忌证：严重腹泻、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g枸橼酸钾1.5g葡萄糖 13.5g ORS配方：1000ml水中含钠75钾 20氯65枸橼酸根10葡萄糖75WHO推荐ORS各种电解质浓度（mmol/L） 电解质渗透压170mmol/L（1/2张），总渗透压245mmol/L。钾浓度0.15%，4-6h内服完。WHO倡导将

6、20g葡萄糖改为30g米粉，称Rice ORS。我国部分地区50g米粉。口服补液适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕静脉补液目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。 体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal热量需水120-150ml。婴儿每日水的交换量细胞外液量的1/2 成人每日水的交换量细胞外液量的1/7 静脉补液目的：补充血容量；

7、纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量静脉补液适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。 正确判断 脱水(程度、性质)、酸中毒、电解质紊乱 周密计划 三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速 三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁 随机应变 根据病情变化随时调整液体量、性、速标本兼治 补液原则：静脉补液适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。 正确判断 脱静脉补液程度 失水量占体重 症状 体征 % ml/kg 精神 尿量 眼眶凹陷 唇粘膜 皮肤弹性 循环情况 口渴程度 轻度 550稍差 稍少 稍凹 稍干燥 尚可 正常 稍 中度 5-1050-100萎靡 减少 凹陷 干燥 差

8、 四肢稍凉 明显 重度 10-12100-120极差 少/无 深凹 极干燥 极差 四肢厥冷，花纹 等渗性脱水的临床表现与分度（失水 130 细胞外腹泻、营养不良 循环受累 高渗性 失钠150 细胞内 高热、大汗、呕泻 脱水症状最重，神经系统体征 静脉补液脱水性质判断类型 失钠程度 血钠（mmol/L） 受静脉补液代谢性酸中毒分度CO2CP(mmol/L) 临床表现 轻度 18-13 症状不明显，仅呼吸频率加快 中度 13-9 呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制 重度 9 心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤 临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗：轻、中度酸中毒无需另行纠正，重

9、度酸中毒需补碱（先提高HCO3-5mmol/L）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注24h后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。5%碳酸氢钠5ml/kg，4%碳酸氢钠6ml/kg，1.4%碳酸氢钠20ml/kg。静脉补液代谢性酸中毒分度CO2CP临床表现 轻度 18-13静脉补液电解质紊乱病因临床表现治疗注意事项低钾血症久泻、营养不良、中度以上脱水、低渗性脱水。血钾3.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低、心脏、肾脏、消化改变轻度口服补钾200-300mg/(kg.d);重度静脉补钾300-450mg/ (kg.d),浓度：一般0.15%-0.2%(0.3%),新生儿8h(6-8

10、h),见尿补钾，持续给钾4-6d。低钙血症 血钙1.87mmol/L 神经肌肉兴奋性增高 10%葡萄糖酸钙5-10ml静滴，必要时重复 低镁血症 血镁5.5mmol/L 神经肌肉兴奋性降低，心电图变化 10%葡萄糖酸钙,静脉推注;10%葡萄糖+胰岛素,静脉滴注;阳离子交换树脂、排钾利尿剂。静脉补液电解质紊乱病因临床表现治疗注意事项低钾血症久泻、营养关于液体疗法的几个概念渗透是一种特殊的扩散现象，称为定向扩散，需有两个条件：有时要有半透膜存在；二是参透膜两侧的溶液浓度不等。所谓半透膜是指只允许溶剂分子（如水）通过二不允许溶质分子或离子通过分隔膜。渗透压 是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大

11、小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。 血浆晶体渗透压=2（Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L 因尿素可以自由通过细胞膜，故可不计算在内，去掉尿素氮，称为有效晶体渗透压。正常值为280-300 mmol/L。 例如：血浆晶体渗透压=2（140+4）+10+30=328 mmol/L，显然渗透压明显增高，因尿素氮可以自由通过细胞膜，故血浆张力为328-30=298 mmol/L。由此可见，体液的张力也可理解为有效晶体渗透压 胶体渗透压正常值为25-27mmHg.关于液体疗法的几个概念渗透是一种特殊的扩散现象，称为定向扩散关于液体疗法的几个概念张

12、力 是指体液中不能通过半透膜的溶质量；体液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒产生的渗透压。体液渗透压 是指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜5%碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠的分子量为84，5%碳酸氢钠中 钠和碳酸根离子各为：510001084=595mmol/L，为高张液。关于液体疗法的几个概念张力 是指体液中不能通过半透膜的溶质静脉补液10%葡萄糖 0.9%生理盐水 1.4%碳酸氢钠 张力 2:1溶液 2113:2:1溶液 3211/24:3:2溶液 3422/31:2溶液 1份2:1溶液+2份10%葡萄糖 1/3生理维持液(1/5张)：4份10%葡萄糖(80ml)1份生理盐水(20ml)10%

13、氯化钾1.5ml/100ml。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。常用液体疗法溶液及配制（P49）静脉补液10%葡萄糖 0.9%生理盐水 1.4%碳酸氢钠 张静脉补液步骤(24字方针)先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段静脉补液步骤(24字方针)静脉补液定总量（ml/kg.24h）,此表适用于3岁，轻度 中度 重度张力 累积损失量 50 50-100100-120继续损失量 10-3010-3010-30- 张生理需要量 60-8060-8060-80-1/5张 总量 90-1201

14、20-150150-180总量于学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3，营养不良减少1/3，肺炎减少1/4。 静脉补液定总量（ml/kg.24h）,此表适用于3岁，轻度静脉补液扩容 补充累积损失量 维持补液阶段 定量20ml/kg.次(总量300ml)，包括在累积损失量中。总量1/2 总量1/2 定性2:1溶液，重度酸中毒者以1.4%碳酸氢钠为最佳。等渗性脱水 1/2张（3:2:1） 1/3-1/4张 低渗性脱水 2/3张（4:3:2） 高渗性脱水 1/3张（1:2）定速30-60min内，“成线不成滴”。等渗性、低渗性及中度以上脱水，累积损失量头8h输完，8-10ml/(kg.h)。高渗性、轻

15、度失水，累积损失量于前12h输完，5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h) 第1天（24h）补液方案（三步走，三定 ）静脉补液扩容 补充累积损失量 维持补定量20ml/kg.次(静脉补液第1天（24h）补液方案三步走，三定纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%碳酸氢钠扩容。 补钾：见尿补钾，扩容后补钾。 钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。第2天补液方案 经过24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，“三定”方案与第1天相同。总量：生理需要量60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。定性：1/5张。定速：

16、两部分液体相加于12-24h内均匀滴入。静脉补液第1天（24h）补液方案病案 男，2岁，因发热、腹泻2天于2008年8月12日10Am入院。 2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎”，给予“氨苄青霉素”静脉点滴。因发热持续不退，体温在38-39之间波动，同时大量血水样大便。12小时无尿，于今日转入我院。 体查：T 38.8，R 28次/分，P 128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤有花斑，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清晰，

17、心率120次/分，心音可，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm，脾未扪及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（-），四肢冰凉，双膝反射未引出。 实验室检查：大便常规：RBC 3+/HP； 血常规：WBC 6109/L，N 80，L 20。请写出全部诊断；诊断依据；治疗方案（包括第1个24h输液方案）。 病案 男，2岁，因发热、腹泻2天于2008年8月12日10A病案解答 全部诊断 急性重型小儿腹泻(大肠杆菌所致？) 重度等渗性脱水 重度代谢性酸中毒 低钾血症 治疗方案 饮食治疗：白米稀饭 抗生素治疗：头孢三代（皮试） 微生态治疗：金双歧片 肠粘膜保护剂：思密达 液体疗法病案解答 全部诊断治疗方案病案解答扩容 补充累积损失量 维持补液阶段 定量240ml660ml（已减扩容量）900ml 定性2:1溶液或1.4%碳酸氢钠1/2张（3:2:1） 1/3-1/4张 定速30-60min内，“成线不成滴”8-10m