曾秋棠授课幻灯冠心病

1、冠 心 病协和医院心内科曾秋棠概 述 一、定义 冠状动脉粥样硬化型心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称为冠状动脉性心脏病(Coronary heart disease)简称冠心病，亦称缺血性心脏病(Ischemic heart disease)。 二、流行病学概 述三、临床分型1、稳定型心绞痛（SAP）2、急性冠脉综合征（ACS）概 述ACS分型非ST段抬高的ACS 非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 不稳定性心绞痛(UA)概 述ST

2、段持续抬高的ACS ST段抬高的心肌梗死（STEMI）第一节 动脉粥样硬化血脂异常高血压糖尿病吸烟体力活动减少遗传因素年龄性别其他因素一、病因二、发病机制三、病理解剖期：初始病变期期：脂质条纹期期：粥样斑块前期期：粥样斑块期期：纤维斑块期期：复杂病变期（溃疡、出血、血栓）四、临床表现无症状期或隐匿期缺血期坏死期纤维化期：心脑肾缺血、萎缩五、辅助检查及诊断化验指标异常X线CT、B超、MRIDSA、血管镜等六、防治原则改变不良饮食及行为习惯积极治疗相关性疾病（一）一般性预防调脂药物抗血小板药物六、防治原则（二）药物治疗 稳定型心绞痛（Stable angina pectoris, SAP）是指心绞

3、痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 心绞痛也可发生在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。 第二节稳定型心绞痛一、病因和发病机制心肌供氧和需氧的不平衡。缺血心肌释放的腺苷能激活心脏神经末梢的A1受体，是导致心绞痛（胸痛）的主要中介。运动时冠脉血管床自我调节的能力下降，冠脉血流不能满足心脏代谢需要从而导致心肌缺血。内皮功能受损也是心绞痛的病因之一。心肌桥是心绞痛的罕见病因。诱因性质部位持续时间缓解方式二、临床表现（一）非心绞痛的胸痛特点短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；胸痛的部位不是一片，而是一点，

4、可用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时；疼痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转；口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作。（二）SAP的CCS分级级：一般体力活动不引起心绞痛级：日常体力活动稍受限在快步平地步行200m或登三层以上楼梯受限级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登三楼以下可发作心绞痛级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有（三）稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛分级运动实验指标发作时心电图低危组、级或6METS以上ST段压低1mm中危组、低于级或6METS心率

5、130ST段压低1mm高危组、低于级或4METS心率130ST段压低 1mmMET是指每公斤体重，从事1分种活动消耗3.5ml的氧，其活动强度称为1 MET （四）体格检查 常无明显特异性体征，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底湿性罗音等非特异性表现。 无创检查心电图：静态心电图，运动心电图（心电图运动试验）核素检查：运动心肌灌注显像，药物同位素负荷试验超声心动图：运动超声心动图，药物负荷超声心动图多层CT 有创检查冠状动脉造影冠脉内超声左心室造影三、辅助检查四、治疗A aspirin 抗血小

6、板聚集（阿司匹林或氯比格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼减轻症状、改善缺血的药物硝酸酯类药物受体阻滞剂CCB其他治疗药物：曲美他嗪尼可地尔改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷/西

7、洛他唑受体阻滞剂他汀ACEI血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利（开搏通 25mg）依那普利（悦宁定 10mg）培朵普利（雅施达 4mg）贝那普利（洛丁新 10mg）雷米普利（瑞泰 5mg）福辛普利（蒙诺 10mg）硝酸酯类口服（含服）类硝酸甘油片二硝酸异山梨醇酯：异舒吉 20mg Bid5-单硝酸异山梨酯：依姆多缓释片 60mg Qd、异乐定 50mg Qd静脉注射类：硝酸甘油 5-10mg二硝酸异山梨醇酯：异舒吉 10mg硝酸酯类适应症 心肌缺血：心绞痛、心肌梗死 充血性心衰常见副作用 头痛 面红、心悸禁忌症 血流动力学不稳定 青光眼钙离子通道阻滞剂（CCB）短效口服片剂 二氢吡啶：

8、硝苯地平 10mg Tid 地尔硫卓：恬尔心 30mg Tid 维拉帕米：异搏定 40mg Tid钙离子通道阻滞剂（CCB）长效口服剂 硝苯地平（拜心同） 30mg 非洛地平（波依定） 5mg 氨氯地平（洛活喜、压氏达） 5mg 拉西地平（乐息平） 4mg 乐卡地平（再宁平） 10mg 地尔硫卓 (合贝爽) 缓释维拉帕米（盖衡）240mg钙离子通道阻滞剂（CCB）适应症 高血压 心绞痛 心律失常常见副作用 面红、心悸（短效的多见） 水肿 便秘非药物治疗(血运重建) 主要指征：有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄；药物治疗失败，不能满意控制症状；无创检查显示有大量的危险心肌；成功的可能性很大,死亡及并发

9、症危险可接受；患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危险充分知情。血运重建方式冠状动脉旁路移植手术(CABG) 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 第三节 NSTEACS不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris; UAP) 非ST段抬高型心梗(NSTEMI)UAP分类一、NSTEACS发病机制不稳定斑块组织学特征呈软性斑块：胆固醇含量高，脂质核心大纤维帽薄，肩区有大量巨噬细胞浸润，胶原与平滑肌细胞较少，斑块易破裂巨噬细胞会吞噬细胞外间质，同时释放胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等，破坏胶原组织，也可使纤维帽变薄纤维帽破裂脂核暴露胸痛程度更重，持续时间更长伴随症状更多如出汗

10、、恶心呕吐、心悸呼吸困难硝酸甘油只能暂时或不能缓解与SAP相同，一般没有特异性体征二、临床表现和体征三、辅助检查心电图连续心电监测侵入性检查心脏损伤标志物其他检查四、鉴别诊断与STEACS鉴别其他鉴别诊断同SAP五、危险分层六、药物治疗抗缺血药物 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂抗血小板药物 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 GPb/a受体拮抗剂抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 因子或因子抑制剂调脂治疗：他汀转换酶抑制剂六、药物治疗七、冠状动脉血运重建经皮冠状动脉成形术冠状动脉旁路术八、二级预防A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林或氯比格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯B b

11、eta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼第四节 STEACS 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation Myocardial Infractions, STEMI）一、病因和发病机制1、管腔内血栓形成，粥样斑块

12、破裂，斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉流量锐减。3、重体力活动，情绪激动，致左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足二、病理及生理改变 冠脉闭塞30分钟出现坏死，数小时后大部分坏死： Q波心梗心肌透壁坏死。 非Q波心梗冠脉闭塞不全或血栓自溶引 起小范围心肌坏死。冠脉病变1、左前降支闭塞: 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔坏死。2、右冠闭塞: 室膈面(下壁)，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。3、左冠回旋支闭塞: 左室高侧壁，膈面，右心室和左、右房梗死少见。三、临床表现（一）先兆

13、 1、原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降2、心绞痛发作的频度，严重程度，持续时间增加，含硝酸甘油无效3、心绞痛发作时出现新的临床表现如伴有恶心、呕吐、心律失常、心功能不全4、心电图出现新的变化，如T波高耸，T波倒置加深等三、临床表现（二）疼痛 疼痛程度重，常无明显诱因，疼痛持续时间长含硝酸甘油无效，少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或心衰。三、临床表现（三）全身症状 发热、心动过速、WBC、ESR 三、临床表现（四）胃肠道症状恶心、呕吐三、临床表现（五）心律失常1、窦房结心律失常: 窦速、窦缓2、房性心律失常: 房早、AF、Af3、加速性交界性心律 4、室性心律失常: 室早、VT、

14、Vf、 室性加速性自主心律5、传导阻滞: AVB、BBB三、临床表现（六）心力衰竭 主要为急性左心衰 右室梗死者易出现右心衰三、临床表现（七）低血压和休克 心源性休克的诊断标准： 1、收缩压90mmHg 或高血压病人收缩压 较以往基数下降80mmHg，低血压持续30分钟以上。 2、有器官灌注不足的表现，如神智呆滞，四肢冰凉，发绀，出汗。 3、尿量20ml/小时。 4、排除了剧烈胸痛，严重心律失常及低血压容量所致的低血压。泵衰竭-急性心梗引起心衰 killip分级无明显心衰有左心衰急性肺水肿心源性休克三、临床表现（八）体征HR S1 出现 S3 S4心包摩擦音，心尖部SM与心衰、心源性休克相关的

15、体征。并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁瘤栓塞心肌梗死后综合征四、实验室检查和其它检查 ECG1、特征性改变病理性Q波的出现ST段弓背向上抬高T波倒置 而非Q 波心肌梗死的ECG特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压(0.1mv), 对称性T波倒置。四、实验室检查和其它检查2、动态改变 有Q波心肌梗死者 起病数小时内可无特异改变或出现异常高大的T波。 数小时后ST段弓背向上抬高，数小时2天内出现病理性Q波，7080%患者病理性Q波可永久存在。 ST段抬高数日两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 数周至数月后T波呈V型倒置，两肢对称，波形尖锐，可永久存在也可数月至数年内恢复正常。

16、四、实验室检查和其它检查3、定位诊断 前间隔 V1-V3左前降支 局限前壁 V3-V5 广泛前壁 V1-V5左冠或回旋支 下壁 、avF 下侧壁 V5-V7， 、avF 前侧壁 V5-V7 , avL左回旋支 高侧壁 , avL 正后壁 V7-V8四、实验室检查和其它检查 血清酶学改变1、肌钙蛋白(cTn) T或I 特异性高，46小时，cTnI一般持续79d, cTnT持续约14d恢复正常。四、实验室检查和其它检查2、肌酸激酶(CK) 发病6小时，24小时达高峰，34天恢复正常3、肌红蛋白 出现早，但特异性差，少用。四、实验室检查和其它检查 超声检查了解室壁运动情况及左室功能四、实验室检查和其

17、它检查 放射核素检查热扫描锝99m(Tc) 焦磷酸盐 肌凝蛋白单克隆抗体冷扫描201Tl（铊） 锝99m(Tc) MIBI PET 存活心肌检测五、诊断至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据： (1)心肌缺血临床症状； (2)新的ST段改变或LBBB； (3)心电图出现病理性Q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 临床分类1型：与缺血相关的自发性心肌梗死。2型：继发于缺血的心肌梗死，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。3型：突发、未预料的心脏性死亡。4a型：伴发于PCI的心肌梗死。4b型：伴发于支架

18、血栓形成的心肌梗死。5型：伴发于CABG的心肌梗死。六、鉴别诊断 心绞痛应从临床表现，动态心电图改变及动态血清酶学改变这三大方面进行鉴别六、鉴别诊断 急性心包炎1、胸痛与发热同时出现2、胸痛与 体位改变及呼吸、咳嗽有关3、早期有心包摩擦音4、EKG为所有导联(除AVR导联外)ST段弓背向下抬高，而AMI只局限在某些导联，无Q波形成。六、鉴别诊断 急性肺动脉栓塞胸痛、咯血、呼吸困难、休克 右心负荷加重，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿EKG示导联S波加深，导联出现Q波六、鉴别诊断 急腹症急性胰腺炎等六、鉴别诊断 主动脉夹层1、胸痛与血压变化不对称2、双上肢的血压和脉搏有区别3、可出现主动脉关闭

19、不全4、UCG、MRI可鉴别七、治疗 治疗原则：1、保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌2、防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围3、及时处理严重的心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者度过急性期，康复后保持更多有功能的心肌七、治疗处理流程（一）监护和一般治疗 休息、吸氧、监测、护理（3周护理原则）（二）解除疼痛 吗啡或杜冷丁 硝酸酯 -受体阻滞剂七、治疗七、治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）再灌注疗法 尽早使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。七、治疗1、溶栓疗法 A 适应症 (1) 患者就诊早(发病3 h)而不能及时进行介入治疗者 (2) 就诊

20、至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗 (3) 对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高01 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗七、治疗B 禁忌症 (1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmHg或者舒张压110 mm Hg)。(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(