儿科医疗质量评价体系与考核标准

1、.资源县人医院 儿科医疗量评价体系考核标准（月)检日：年月 日评指评要评方分评一科管(50 分）1无非卫生技术人员从事诊疗活动。1、严格执行医疗卫生管理法律法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的当 月质控考评为零分规和规章2所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的当月 质控考评为零分。3执业医师、护士无超范围执业4无虚假、违法医疗广告5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。 7在一切医疗行为中无收受红包8在一切医疗行为中无收受回扣。9除有医学指征外 月内的婴幼儿纯母乳 喂养率 90 上10、除有医学指征母婴分离外婴幼应 小时和妈妈呆在

2、一起每天分离的时间不超过 1 小时.发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分. 凡出现此类情况者月质控考评零分. 发现有违反母乳喂养政策实施的行为当 月质控考评零分。发现有不符合母婴分离规定的当月质控 考评零分。一票否定或倒扣分(做到打，做不到打）2、建立健全各项 位 职责.1科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责重点是医疗质量和医疗安全的核 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房科室规章制度岗位职责不完善,情扣分。

3、 核心制度缺失的不得分一条扣 分。制度 ,分级护理制 疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制 会诊制度，危重病人抢救制 , 处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度医疗技术准入度,交班制度医患沟通制度，医疗责任追究制度等。3、医务人员严格 管 理法律、法规、规2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法民共和国传染病防治法 事故处理条例作制度共 卫生事件应急条例疗废物管理条例、 护士条例以及抗菌药物临床应用指导 原则理办法出会诊管理 办法品和精神药品管理条例 院感染管理办法1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活

4、动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。每月随机抽查医护人员一至两名不熟悉 相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的情扣分。47章诊疗护理规范 和常规4、制定本科室突 案 疗 事 ) 及医疗救援1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。2、有与相关部门或级主管部门的联系渠道.无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。64任务。5、建立卫生专业 建 设制度继续教育 制度并组织实施。1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施.2科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。3每年对本科室专业技术人员的专科

5、技术、无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。未进行考评的不得分344.6、科主任学科带.科研、继续教育进行考评。1、科主任学科带头人具备承担我县继续教育未达到规定要求的酌情扣分。 术 水平领先。项目或科研的能力10二门医质与续进100 )1、依据工作量及 需求合理安排专 业技术人员 提高 门诊确诊能力 , 证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书 书写规范。3、严格执行传染 报 告制度符合医院 感染控制要求1、科室严格执行门医疗工作管理相关规定 , 服从门诊部统一安排2、门诊医师按时上班，坚持专家 / 专科门 , 不套排，不随意停诊，不随意顶替

6、，更不允许 进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负制，门诊会诊制.4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施。5做好等待就诊患儿出现病情变化的抢救方 案和急救措施 ( 有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备6、主治以上职称门所占比例。7、在患儿外出检查归时,生不能擅自离岗 1、门诊病历书写规,合要求。2门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求。1、执行中华人民和国传染病防治法 情报告及时准确并有登记。2严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患儿,一定到指定隔离室诊治 好必要的隔离和消毒。3在实施标准预防的基础上，根据门诊患儿未按规定执行者

7、不得分不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分.发现不按时出诊排顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。 无监督措施不得分监督措施不到位者视 情况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分发现医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施情扣分。888810585888就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。三病医质与续进250 ）未做好无菌操作，酌情扣分。881、由具备执业资 质的医师、护士， 按

8、照制度程序与 为 的 服务。2、由上级医师负 住 院诊疗（药物、手 术、康复）计划 / 方案的适宜性并 记入病历。3、应用临床实践 径 工 ; 应用临床路径 准 化。1、病区执行三级医负责制度。2普通患儿入院后由当班医师和护士接诊， 并根据患儿病情确定初步诊疗和护理计划并 在 2 小时内执行。3危急重患儿入院后当班医师和护士立即进 行初步评 , 立刻通知上级医师到达现场处置 患儿，确定初步诊疗方案，并立即执行。 1普通患儿应在 小时内有主治医生评估结 果及诊治方案,72 时内应有副主任医师/（科 主任）评估结果及诊治方案，并逐步实施。 2、危重患儿应成立应抢救小组 ,并由副主任 医师（科主任及

9、以上职称者担任组长随时 记录患儿病情变化，及时调整治疗方案。 3 小时内不能确诊的患儿室应进行疑 难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 1根据患儿临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定患儿下一步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。2执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则，特别是核心制度必须落实。交班制度：实行晨交班制，每日应有值班 医师与当班医师对病区患儿进行交接并有记 录危重患儿及当日手术后患儿应实行床旁交 班.2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时内 应有副主 / （科主任 )及以上职医师查房； 住院医师上各查看一

10、次重患儿随时查未执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。未按规定执行的不得分。未成立抢救小组的不得分未随时对病情 变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。无诊疗路径的不得分 , 诊疗次序混乱的不 得分未能落实相应核心制度的视其情况发现 一条未执行这该项不得分对核心制度落 实不到位的其情况酌情扣分1515152015251535.看治医师每 天至少查房一,副主 科主任）以上职称医师每周至少查房一次。疑病例讨论制度对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨 ,由副主任医 / （科主任）及以上职称医师主持。会制度：急诊会诊随请随到

11、，应在 分钟内到达现场平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。5）转科、转院制度:需转科患儿，应有入转出记 ; 转入科室应按新入院患儿标准进行处置 ; 精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患儿,需医务科同意执行临用血制度:严格掌握输血指征分输血达到卫生部要 ; 血前患儿应签署用血知情同意 并进行输血前检查；血袋必须及时回收;输血应有记录。7死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医 /（科主 )及以上职称医师主持。4、严格执行病 1、格执行病历的时效性 应及时完成病历书 未在规定时间内完成相应记录的视其情 历 书 写 基 本 规 写要 24 小时内完

12、成入院记录 时内完 节轻重酌情扣分。范成首次病程记录 ,6 小时内完成抢救记录， 小时内完成死亡记录 ,周内完成死亡讨论记录。24 小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录.住病程满一月需进行阶段小结。2格遵循病历的真实性录患儿的诊疗 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 过程及病情变 严禁出现电子病历复制及提前 历复制的均不得分。书写病历等不良事件，严禁伪造历、严格执行卫生部病历的相关规保存病 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 历，不泄 重酌情扣分。2525155加强医患沟通， 由主治医师及以上职称医师根据病情轻重无相关记录者不得分。维护患儿权急及时告知患儿家属的诊疗方案及临床路有

13、记录。2检查用药患儿及家属应有知情权相应知情同意记录的不得分，无患儿或患 并签知情同意书。 儿法定代理人签字的不得分。1515四护质与续进200 分)1、加强病房管理 1、房环境整洁、安全、秩序良好。工作为病员提供清洁齐静、 护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 就 理人员职责分明,分床到位。病房环境部整洁、秩序不好 1 分；存 安全隐患扣 分。不符合要求各扣 分.33医环境。2护理工作制度、 责 和工作标准各类 规 和技术操作规程， 患儿转入转出监 护病房有记录。3、护士长管理到位工作有计划及总结 ,资料 记录规范.4、物品放置规范，识、标牌醒目.5病房设施、设备性能良好，确保使用过程 中的

14、安全。1护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、 新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、 有修改体现护理业务水平的提高和工作的持 续改进。2护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理 常规、操作规程。3、护士落实护理制、岗位职责、护理常规、 操作规程.4护士有效落实查对制度、分级护理制度、 交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理 会诊制度病人抢救制度等核心制度护无工作计划及总结各扣 分护长资料 记录不规范或记录不全各扣 分。 物品放置不规范扣 分物放置与标识 不符扣 分；标识不清 0。5 。 病房基础设施设备不全扣 分;设施设 备性能不好不能确保使用过程中安

15、全扣 2 分未按要求组织学习的每项扣 5 分，护 理常规建立不及时扣 分，无补充、无 定期修改的酌情扣 0.5 。现场询问 名护士上述内掌握不全每 人扣 分。现场查看，落实有缺陷各扣 分.现场查看落实各项核心制度的情况未落 实扣 分，落实有缺陷 0。5 。10556566室有危重病人抢救工作流程.3、护理人员严格 操 作规范和常规加 强“三基三严 培 训“本理论基 本知识基本技能.5各级护理人员岗位职责明确，按工作质量 标准落实到位.1科室有护理人员“三基三严”培训及考核 计划，措施有落实，有记录。2本理论、基本知识、基本技能”合格率 达 100.现场抽查 3 护士，执行有缺陷每人扣 1 分。

16、科室无相关培训及考核计划的每项扣 1 分；无培训、考核原始资料 分；记录 不规范扣 。5 分。现场抽考护“三基三严况1 人不合 格扣 分。8128格率达 100。 4、临床护理工作 以病人为中心为 护 专 业技术服务根据 别 护 理制度 , 确保病员 的安全提高护理 工作质量。1临床护士实行分床护理，责任护士工作体 未实行分床护理的不得分未体现以病人 现以病人为中心。 为中心或不充分的酌情扣 51 。 2、临床护理工作体人性化服务 ,体现患儿知 抽查 名患儿不道责任护士的每人扣 情同意与隐私保护的责任执行操作前实行告 05 分未落实患儿权利与义务告知工作 知义务. 制度的酌情扣 05。1 分;

17、对患儿隐私保护落实不到位扣 分。3、入院教 ( 包母乳喂养知识宣教、住院 抽查 3 名患儿康教母乳喂养知识） 教育、出院教育落实，记录规范。 落实不到位每一例扣 。4护理人员经过院内业培训掌握 护理人员未经过院内培训 , 新生儿重症监测与治疗基本技能以及新生儿急救基本技能掌握不全面 ，新生儿急救技 技术、如吸痰、吸氧 等技术。 术掌握不全面1 。5床单元整洁平整无渣屑物品放置规范， 抽查 3 名患儿，一项未达到要求 1 。 不杂乱。444346、患儿衣着整洁短六洁”落实到位抽查 名患儿，一项未达到要求扣 分。37各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有 抽查 名患儿，一项未达到要求扣 分。标识。管

18、道护理未落实扣 分，未标识扣 分，未达到有效引流扣 分，固定不妥 善扣 0.5 28儿身份识别种以上的方法进行识 无患儿身份识别制度不得分，执行有缺陷扣1 9危重患儿病情有续监测记每班 不符合要求每一项 分。评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出新生儿有记录。10、护理人员了解儿病情，治疗、护理要点 抽查 3 名护士，未达到要求每人扣 分。 等，能正确指导或协助患儿采取各种标本。11根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 抽查 3 患儿,护理级别医嘱不符扣 级别实施与医嘱护理级别相符按照分级护理 分未按照分级护理标准对患儿实施护理 的标准和要求对患儿实施护理服务。 各扣 分。12、提供适

19、宜的康和健康指导，检查康复训 抽查 3 名患儿，未落实的各 分；落实 练的情况. 不到位各扣 0。5 分。3333313、各种特殊检查理措施到位.未达到规定要求的每人扣 分。214月科室有质控查记录,存在问题有分 无自查原始资料扣 1 分存在问题无分5、加强对急救药 品及器材的管理， 抢救设备设施齐 备急救仪器 处于备用状态6、加强护理缺陷 管理 , 制定并实施 和 管理制度。析、改进措施和效果反馈，记录完整1各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中 药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否 处于备用状态.2抢救车实行专人管理，物品、药品定位放 置,数固定,补充及。3急救药品保存规范，无裸装，无变

20、质及过 期,基固定,有交接有记录。4、保证护理人员对救仪器能正确操作。 1病区有重点护理环节的管理制度、应急预 案与处理程 ,重点包括新生儿“十防”措施、 输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反 应等。2制定预防不良事件的防范措施，上报制度 及流程，不良事件报告率 100%。3护士严格执行查对制度，认真执行医嘱， 有签名、有登记。析改进措施和效评价扣 2 分,无记录 扣 。未达到规定要求的每一项扣 分。未达到规定要求的每一项扣 分。急救药品过期、变质不得分；未按要求固 定基数未做到班班交接及交接无记录每 一项扣 。5 分。抽查 名护士，未达到要求各扣 分 无管理制度应急预案与处理流程的不得

21、分，不符合要求的各扣 。5 .无不良事件的防范措施上报制度及流程 的不得分;瞒不报者不得分。抽查 名护士制度执行不到位,每人 扣 ；医嘱漏执行扣 2 。33466343.7、按照医嘱要求 观察病情根据卫 生病历书写规 范要求进行规范 记录。8、贯彻落实医 院感染管理办法 和相关技术规范， 的 工 作有效预防和控 制医院感染。.4、毒麻药基数固定专人、专柜、加锁管理， 交接班记录及时未用完的毒麻药品有销毁记 录，空安瓿回收。5、药品分柜放置，识明确; 敏标识规范、 醒目，高危药品有红色标示。6保证对危重患儿、抢救患儿实施护理操作 的安全性重患儿有护理常规施要具体， 检查对危重患儿实施护理操作是否

22、正确、迅 速、有效；对危重患儿是否实行床旁交接；对 有坠床危险的患儿是否采取防护措施及悬挂 警示标识.7输血前核查制度，输血操作规范，输血过 程实施监测并有记录。1、护理计划及时落到位，措施有针对性. 2、体温单填写规范记录完整。3、医嘱处理及时，对认真，记录规范。4、护理记录客观、实、及时、完整 ,重点突 出，能体现专科特 ,记录要具有连续 ,频次 符合规定要求。1护士正确掌握控制医院感染的相关知识、 基本措施标准预防毒隔离技术操作有 效实施。2护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按 照规程进行护理活动。3护士严格执行手生制度坚七步 洗 手法,定接受手卫生监测。4、各种消毒监测达，资料齐全，记

23、录完整。 5、无菌物品及无菌体包装完整 ,专柜放置， 无过期及破损。6新生儿用品固定专用奶瓶设备及 其它用物处理符合要求，并做到一人一用。 7、使用中的消毒液监测,标识，无过期。8、用后物品处理规。9、垃圾分类存放锐器有专门容器收集，处理 及时。未按规定要求管理不得分交接记录执行 不到位扣 分.药品混装、裸装各 1 ；药敏标识不规 范扣 分;危药品无红色标识扣 分。 对高危患儿未进行风险评估扣 分无 示标识扣 分；护理措施落实不到位，患 儿发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分.执行有缺陷的每项扣 0.5 分1 项符合要求的每项扣 1 分.体温单填写不全每项扣 。5 分。 医嘱处理不及时扣 分未到班

24、班查对 扣 。一项不符合要求扣 。5 .抽查 3 名护士熟悉上述内容或执行有 缺陷每人每项扣 分。执行有缺陷发现一次扣 分洗手不规范扣 5 分；手卫生监测不合 格扣 分。监测未达标不得分记录不全 1 分。 无菌物品及无菌液体过期不得分放置不 规范扣 。5 分.不符合要求每一项5 分消毒液过期不得分；监测不合格不得分 ; 标识不清扣 分。用后物品处理不规范扣 分。垃圾存放不规范扣 1 ；处理不及时扣 1 分。44844466222322223五患服与续进50 分）1、医疗服务的可 及性与连贯性。2、维护患儿的合 法权益。3、患儿投诉与纠 纷处理。1应尽力保证本专业患儿从急诊、门诊到住 院、出院及

25、健康教育和随访具连贯性2各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。3患儿对入院、出院、转科、转院等具有知 情权.1、患儿及其法定代人对病情、诊疗（手术） 方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情 况具有知情的权利患儿及家属在知情的情况 下有选择的权利.2科室具有告知患儿及其法定代理人真实病 情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药 应签书面“知情同意3、保护患儿的隐私,尊重民族习惯、宗教信 仰.1、科室应建立投诉道 并有专人负责处理投 诉纠纷，并有记录及整改意见。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分未按要求执行不得分。不尊重患儿或法定代理人知情权违背患 儿或法定代理

26、入意愿或选择得分。无相应知情同意记录的不得分 无患儿或 患儿法定代理人签字的不得分。泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道无相应记录及整改 意见不得分记录或整改意见不完善酌情3345735扣分4、患儿及其家属 教育与沟通。1医务人员应尊重患儿的价值观和信仰、维 护患儿和家属权利。不尊重患儿价值观或信仰 ,到患儿或法 定代理人投诉，不得分3.2科室应向患儿及其家属提供相关疾病防治 知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。5、就诊环境管理 科室应尽力向患儿提供清洁、舒适、安全的就医环境.2、保护患儿的隐私.未向患儿及家属提供相应教育或指导不 得分环境脏乱到患儿投诉者不得分。泄露患儿隐私视

27、其情节轻重酌情扣分.3226、患儿评估。1、科室负责对患儿行病情评估管理。2、患儿评估的结果在住院病历中有记录 ,用 于指导对患儿的诊疗活动。3、住院时间超过 的患儿进行管理评价， 优化医疗服务流程无患儿病情评估不得分。住院病历中无记录不得分记录不完善酌 情扣分。填写评价表一式两份存科室一份交 医务科334六患安目与续进50 分1、严格执行查对 1、各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床 3 种方 儿的身份。法确认患儿身份。2实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 儿或其家属沟通，并签署知情同意书。 3建立使“腕带为识别标示的制度,作为 实施操作、用

28、药、输血等诊疗活动时辨识患儿 的有效手段特别是 NICU 。2提高用药安全。 病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报.2在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌。3立实验危 1、须执行“危急值”报告制度。急值”报告制度 2、室对“危急值告应有登记。3、科室对“危急值报告结果不确定时 ,应立 即重复检查。4、防范与减少患 1、区应有警示标识和语言提示等，防止患 儿跌倒坠床事件 儿跌倒、坠床事件发生.发生防范与减少 建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处 患儿压疮发生。 理流程或预案.3建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊 疗及护理规范。4、认真实施有效的防压疮护理。5、主动

29、报告医疗 1、护人员应主动报告医疗安全（不良）事 安全 ( 不良 )事件， 件。 医 针对患儿疾病诊疗，为患儿及其家属提供 疗安全活动。 相关的健康知识教育协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3主动邀请患儿参与医疗安全管理，尤其是 患儿在接受介入手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。七医感防与续进150 ）未执行查对制度不得分 ,不足 种识别方 法者酌情扣分。未签署知情同意书不得分患儿无腕带识别标示不得分。发生药物不良反应未上报不得分.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施造成不 良后果不得分。无相应警示标识不

30、得分。未建立相应报告制度与措施不得分. 无相应评估与报告制度不得分。出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分 未对患儿及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分未进行该项目时酌情扣分。3534444422223531、根据国家有关 法律、法规、规章 和规范、常规，制 感 章 制度.2、合理使用抗菌 药物开展耐药菌 株监测3、病区医院感染1按照医院感染管理办法要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准 严格执行技 术操作规范和工作流程。1、严格执行抗菌药分级管理制度 .掌握非限 制类抗生素限制类抗生素及特殊类抗生素使 用指征。2严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。3积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其他体液。4、积极配合医院多耐药菌（ MDRO的检 测，服从医院感染办公室的工作要求1医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔医院感染管理规章制度落实不到位不得 分。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。违反抗生素使用原则酌情扣分。未开展送检及培养的不得分不配合医院耐药菌监测的不得分.未严格执行相应技术规范的视其情况酌1015