医学信息学基础健康管理相关系统以及应用

1、关于医学信息学基础健康管理相关系统及应用第1页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四一、社区卫生服务与健康档案 社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。第2页，共61页

2、，2022年，5月20日，13点29分，星期四社区卫生服务内涵中心单位范围导向重点目的人的健康家庭社区健康需求妇女.儿童.老年人. 慢性病人.残疾人解决社区主要卫生问题. 满足基本卫生服务有效.经济.方便.综合.连续的服务第3页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四宣传专栏义诊咨询播放录象知识讲座健康处方姓名年龄地址病史病种药物使用身体状况心理状况行为表现 医疗.预防.保健.康复.健康教育、计划生育六位一体优质.高效.便捷的社区卫生服务+开展多种健康教育建立户籍健康档案进行统一计划管理第4页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四社区卫生服务特点广泛性综合性连

3、续性可及性对象的种类、地域的范围服务的内容、涉及的层面工作的时间、计划的安排享受的可能、服务的定位第5页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四什么是健康档案 健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。 第6页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康档案的记录方式 以问题为导向的健康档案记录方式（POMR） 1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗

4、服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。第7页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康档案的作用与内容作用： 用来记录一个人一生的生命体征变化以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。内容： 生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、及历次体检结果第8页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四1、范围个人健康档案家庭健康档案社区健康档案第9页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四社区居民健康档案个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接

5、受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵第10页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四2、目的和意义 有助于促进社区卫生服务的规范化 系统完整的健康档案有利于社区医生掌握居民的基本情况和健康现状，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。 有助于提高社区卫生服务的质

6、量 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。能够使社区医生的思路更加开阔，考虑问题更加全面，诊疗水平将会得到进一步的提高。同时，克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。 第11页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四 有助于社区卫生资源的合理利用 健康档案记录了与居民健康有关的家庭和社区的很多信息，掌握了这些信息，就可以更准确地为社区居民提供有效的卫生服务。 有助于提高社区卫生服务的管理效率 健康档案中诸多内容的评价都有一定的规范性，且框架是按照程序化、格式化设计的，能

7、够较好的满足健康档案高使用频率和快速查询的要求，加上普遍应用的计算机软件管理，更为这种效率打下了基础。 第12页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如

8、实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 3、基本要求 连续性 真实性科学性完整性 可用性 第13页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四二、健康档案的建立1、个人健康档案 个人健康档案主要由以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录两部分组成。 个人健康问题记录多采用以问题为导向的病例记录（POMR），由美国Weed等人于1968年首先提出。第14页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四 居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其

9、服务的个体。 健康档案优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。 第15页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四多元化 信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用的基本程序档案建立原则 档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检第16页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四居民个人健康档案-建立原则自愿及逐步完善的原则； 资料收集前瞻性原则； 基本项目动态性原则； 客观性和准确性原则； 保密性原则。 第17页，共61页，2022年，5月20日，13点

10、29分，星期四基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新 具体流程发放居民信息卡第18页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四社区居民健康档案管理流程图第19页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四确定建档对象服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档第20页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四个人健康档案的主要内容个人

11、健康问题记录采用以问题为导向的病例记录方式-POMRPOMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。 第21页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四1）基本资料 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。2）问题记录 健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。第22页，共61页，2022年，5月20日，13点29

12、分，星期四表1 长期问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓第23页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四表2 临时性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗第24页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四 3）问题描述 通常采用SOAP格式即按照S-主观资料 O-客观资

13、料 A-评估 P-计划 的顺序进行描述。第25页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等第26页，共61页，2022年，5月20日，13点29分

14、，星期四4）病情进展记录 对健康问题及需要长期监测的慢性疾病在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。第27页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四5）会诊及转诊记录6）以预防为导向的周期性健康检查记录 属于个人健康档案中的预防性资料。基本内容包括两个方面： 一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等 为早期发现疾病而设置的定期检查项目第28页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四家庭健康档案主要内容1.家庭基本资料记录2.三代成员的家系图：3.家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有

15、学龄、有青少年、孩子离家创业、空巢、退休等8各阶段。4.家庭卫生保健记录:卫生、居住、起居等5、家庭主要问题目录及其描述（SOAP)第29页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四孩童时代成年时代起始家庭单亲家庭继养家庭同 居异地婚姻单亲家庭继养家庭同 居发展过程生活在生活在生活在伙伴父母/夫妇监护人伙伴/父母夫妻/继父母个人所经历的家庭结构变化第30页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四家庭健康的影响因素 受家庭成员的多方面因素的影响与健康知识.行为和状况成正相关与婚姻.沟通.权力.经济状况相关 理想的家庭健康成员健康之和1+1未必等于2第31页，共61页

16、，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康档案的建立1.家庭基本资料记录家庭住址家庭成员的个人基本资料姓名.性别.年龄.职业.婚姻等第32页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康档案的建立2.三代成员的家系图家系图是以符号的形式对家庭结构.成员间关系.病患历史的描述家系图一般包含三代人长辈在上,晚辈在下同辈长者在左,幼者在右夫妻中男在左,女在右从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下延伸每个人符号旁边标上出生年月日.重大生活事件发生的时间.遗传病.慢性病等 第33页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四男已死亡者护理对象结婚女同居分居离婚家庭社会关系

17、图图标第34页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四孩子(按出生顺序)领养孩子双卵双胞胎单卵双胞胎第35页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四怀孕人工流产自然流产死产第36页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四关系非常密切关系冲突关系冷淡关系疏远关系既密切又有冲突第37页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四家庭健康档案的建立 某一家庭的家系图举例 冠心病 肺心病糖尿病19881929193719541956乳腺癌19301932鸡蛋过敏糖尿病19581960196219841984冠心病糖尿病第38页，共61页，20

18、22年，5月20日，13点29分，星期四3.家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，为评价家庭功能，确定健康状况的参考资料。4.家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及危机发生的时间、问题买哦书及结果。问题描述依然可以按照SOAP方式。第39页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四社区健康档案 是把社区视为一个被照顾者,收集社区自身特有的特征和健康问题,并进行社区特征和健康需求评价,最终达到以社区为导向进行整体性.协调性医疗保健服务的目的内容1、社区基本资料2、社区卫生资源3、社区卫生服务状况 4、社区居民健康状况等 第40页，共61页，20

19、22年，5月20日，13点29分，星期四社区及相关概念1、社区定义社区是若干社会群体(家族.氏族)或社会组织(机关.团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。 -费孝通第41页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四社区相关概念社区 定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。 -Tonnies一定地域内具有某些共同特征的人群在社会生活中所形成的共同体，基于同类型社会而形成的相对独立的地区性社会。 - Goeppinger社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。 -我国民政部第42页，共61页，2022年，5月20日，1

20、3点29分，星期四内涵1、社区是一定的地理区域空间，人们在这个空间共同生活；2、社区是一个社会关系网络，它的形成给予人们共同生活中的互动；3、社区是集体认同的一个标志，人们由于共同生活而产生了对社区所在区域或群体在一定程度上的心理认同，视自己为社区的一分子。第43页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康档案的建立1.社区基本资料 社区自然环境状况地理位置.范围.自然气候及环境状况.卫生设施和卫生条件.水源.交通情况.宗教及传统习俗等社区经济和组织状况人均收入.消费水平.组织机构(街道办事处.居委会.健康促进会.志愿者协会等)社区居民的动员潜力参与和支持活动的人力.物力.财

21、力资源第44页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康档案的建立2.卫生及卫生服务资源社区卫生服务机构医院.社区卫生服务中心.门诊部.私人诊所.护理院.防疫站.妇幼保健院或站等医疗保健机构,健康教育机构等社区卫生人力资源公共营养师.各类医务人员及卫生相关人员的数量.年龄结构.职称结构和专业结构等 第45页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四3.社区卫生服务状况：门诊量、服务内容、就诊原因、常见问题第46页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四4.社区健康情况资料构成比比率 发病率 患病率 第47页，共61页，2022年，5月20日，13

22、点29分，星期四社区死亡情况资料死亡率社区死因谱婴儿死亡率特殊人群死亡率社区死亡顺位 第48页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四5.资料的整理及意义 定义对所搜集的各项零乱的.分散的.不系统的原始资料进行去粗取精.去伪存真.由表及里的科学加工的过程称为资料的整理。作用资料的整理在社区营养与健康管理中起着承前启后的作用，既是搜集资料阶段的继续和深入，又是分析阶段的基础和前提。意义资料整理的质量好坏不但直接影响收集资料是否发挥其应有的作用，而且也直接影响以后分析能否获得正确的结论。 第49页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四6.资料整理要求规范填写表格

23、社区居民营养和健康干预服务的特点连续性、综合性和协调性要求在设计好的档案纸上进行记录书写适当.准确.真实的资料能够被其他相关健康服务人员读懂 第50页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四健康与营养档案的管理保证健康与营养档案的有效性描述内容要精确和真实记录字迹清楚便于辨认记录保证具有法律效力保证健康与营养档案的连续性要保持动态连续性要进行阶段性总结梳理营养干预思路定期复习居民资料 第51页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四保证健康档案的全面性调查资料相关问题干预措施检查核对资料 完整性检查核对 避免遗漏重复填写项目齐全舍弃残缺项目检查核对正确性逻辑性检

24、查核对 内容合乎情理,项目互不矛盾检查核对计算数据 统计范围计算方法计算结果计量单位小数保留位数第52页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四保证健康档案的规范性健康档案排序封面：档案编号、计算机编号、基本情况、资料目录内容：家庭成员目录、问题目录、基础档案、专项档案、家庭评估资料、居民死亡原因医学证明报告卡第53页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四三、健康档案的管理1、建立健全相应制度： 制定相关的建立、保管、使用、保密制度2、健康档案的建立：描述内容要精确和真实记录字迹清楚便于辨认记录保证具有法律效力要保持动态连续性要进行阶段性总结梳理营养干预思路定

25、期复习居民资料第54页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四3、健康档案的保管和使用注意保护居民的隐私资料宜对居民个人开放由健康照顾者管理放在安全可靠的地方有专门的档案柜个人健康档案按编号放置同一个家庭成员的健康档案放在一起两人或以上使用家庭健康档案号 居民就诊时凭就诊卡向档案室调取个人健康档案，就诊完后归还，换回就诊卡。第55页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四四、健康信息的资源共享计算机化健康档案管理的特点操作快速即时呈现信息共享方便统计辅助决策追踪提醒协助管理 进而有利于社区卫生服务工作的开展，建立完整、规范、准确的居民健康档案。第56页，共61页，2022年，5月20日，13点29分，星期四电子健康档案 由计算机创建、处理并保存的个人健康信息相关的档案。2009年新标准规定的五类电子健康档案将会实行标准化，它