梗阻性黄疸医学知识专题讲座培训课件

1、梗阻性黄疸医学知识专题讲座梗阻性黄疸医学知识专题讲座黄疸的概念血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。梗阻性黄疸医学知识专题讲座2黄疸的概念血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6m黄疸的病因学肝及网状内皮系统生成胆红素血浆中胆红素与白蛋白结合肝细胞对胆红素的摄取肝细胞浆内与Y及Z蛋白结合在肝细胞中结合生成一葡萄糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛酸胆红素结合性胆红素分泌至毛细胆管胆汁通过胆管系统流入肠道 由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障

2、碍均可出现黄疸。梗阻性黄疸医学知识专题讲座3黄疸的病因学肝及网状内皮系统生成胆红素在肝细胞中结合生成一葡机械性梗阻原因良性：结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见）炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连遗传：先天性胆道闭锁肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫恶性：肝癌肝门部癌胆总管癌胆囊癌 发现既已晚期壶腹周围癌 黄疸出现较早胰头癌（最多见） 可切除者，52无痛黄疸十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫梗阻性黄疸医学知识专题讲座4机械性梗阻原因良性：恶性：梗阻性黄

3、疸医学知识专题讲座4梗阻性黄疸医学知识专题讲座培训课件梗阻性黄疸的病理学 2免疫功能： 梗阻性黄疸时,网状内皮系统功能受到抑制,细胞免疫功能低下,血中内毒素水平升高,直接影响了机体对手术的耐受程度和抗生素治疗的效果。由于黄疸使正常的胆肠循环受到影响，肠道内胆盐缺乏，肠道的细菌繁殖增多和粘膜屏障功能受损，致使肠道内大量的内毒素进入门静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统(MPS)80%的肝脏枯否细胞受到损害而丧失其吞噬功能，使进入门静脉的肠源性内毒素进入体循环。此外，梗阻性黄疸时门体静脉分流的存在加重了内毒素进入体循环。血循环中内毒素通过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等多种细胞后产生肿瘤坏

4、死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血质等细胞因子而引起器官损害。这可能是梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、伤口不愈合甚至多器官衰竭等并发症的原因所在。梗阻性黄疸医学知识专题讲座6梗阻性黄疸的病理学 2免梗阻性黄疸的病理学 3肺功能： 呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。肾功能： 梗阻性黄疸时,血液中多量的结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害的耐受性下降,肾脏的有效血流灌注量减少,严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表达二者关系。梗阻性黄疸医学知识专题讲座7梗阻性黄疸的病理学 3肺临床

5、分类胆红素成分：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升高为主。高结合性胆红素血症 梗阻性黄疸 血清，直接胆红素升高为主。胆红素来源：肝前性黄疸肝细胞性黄疸肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理 外科性黄疸梗阻性黄疸医学知识专题讲座8临床分类胆红素成分：胆红素来源：梗阻性黄疸医学知临床资料 1病史：原发疾病症状： 皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、 腹痛、发热、寒战 尿、粪色泽体征： 肝、脾、胆囊情况 腹水梗阻性黄疸医学知识专题讲座9临床资料 1病史：原发疾临床资料 2实验室检查：血清胆红素： 测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。 IBil/TB必须60

6、80，至少50才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA125、CA199 梗阻性黄疸医学知识专题讲座10临床资料 2实验室检查：临床资料 3影像诊断学： 有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复梗阻性黄疸医学知识专题讲座11临床资料 3影像诊断学：临床资料 4PTC和或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。梗阻性黄疸

7、医学知识专题讲座12临床资料 4PTC和或临床资料 5其它： 肝脏活组织检查十二指肠引流胆道系统X线检查腹腔镜检查核素检查治疗性试验梗阻性黄疸医学知识专题讲座13临床资料 5其它：梗阻性梗阻性黄疸鉴别诊断 1病史:结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化年龄中年以后多见中老年4060岁好发性别 女性多见男性多见多为女性既往多有类似反复发作无反复发作无发热多有畏寒发热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒黄疸急起，升降波动大，10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%，胆管癌时可有波动10mg%腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无梗阻性黄疸医学知识专题讲座14梗阻性黄疸鉴别诊断 1病史:结石性癌 性原梗阻性

8、黄疸鉴别诊断 2体征:结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝 肿 大一般无根据癌肿部位决定，多数无肿大明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹 水阴性有转移时阳性晚期出现胆 囊一般不大多数肿大 逐渐消瘦梗阻性黄疸医学知识专题讲座15梗阻性黄疸鉴别诊断 2体征:结石性癌 性原梗阻性黄疸鉴别诊断 3检查结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高大便多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿：尿胆原0粪：尿胆原0血：胆红素尿：胆红素阴或阳阳性阳性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP血胆固醇絮状反应 阴性 阴性 晚期阳性梗阻性黄疸医学知识专题讲座16梗阻性

9、黄疸鉴别诊断 3检查结石性癌 性原发梗阻性黄疸鉴别诊断 4辅助：结石性癌 性原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流可有结晶、细菌、脓细胞无胆汁，如有可见红细胞、肿瘤细胞BUS胆管扩张总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大肝硬化改变 ERCP可显示结石可显示癌性病变或间接改变皮质激素治疗试验胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降肝活检 病程短时正常 病程短时正常 肝硬化改变梗阻性黄疸医学知识专题讲座17梗阻性黄疸鉴别诊断 4辅助：结石性癌 性原胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断 病史及检查 胰头癌 壶腹癌 总胆管癌 发病率较其它两种多见少见，转移较迟少见全身情况多在短期内恶化病程前半期不明显病程前半期不明显发热少见多见多见黄疸慢性进行性加深逐渐加深，其出现与肿瘤部位有关早期产生，可暂时减轻腹痛常有明显上腹痛多无腹痛多无腹痛上消化道出血少见较常见，可为其重要症状较少见十二指肠内胆汁缺乏缺乏，但常可再出现缺乏血糖常增高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃肠钡餐检查 十二指肠曲增大，十二指肠内侧壁可受压变窄或有侵蚀现象 为间接改变，十二指肠降部呈反“3”型钡影残缺 十二指肠造影正常 梗阻性黄疸医学知识专题讲座18胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断 病史及检查 胰头癌 壶腹治疗 1有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术： 良性：胆道探查、