浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗指南新版课件

1、基本概念肺栓塞（ PE ）:是以各种栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。基本概念肺栓塞（ PE ）:是以各种栓子堵塞肺动脉主干或分支基本概念 肺栓塞外源性内源性脂肪(3%)羊水(1%)空气(1%)肿瘤(13%)静脉血栓栓塞症(VTE)(83%)肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）基本概念 肺栓塞外源性内源性脂肪(3%)羊水(180 mmHg)中枢神经系统损伤或肿瘤心率75-94bpm95bpm冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。充分抗凝治疗后肺栓塞复发者因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患

2、者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。肺动脉造影：诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。2初始危险分层 对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。表3 Geneva评分充血性心力衰竭或呼吸衰竭；*呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分。我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选

3、择检查手段以明确诊断。适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状表3 Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm 35 12过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-2PE可能63强易患因素（OR10）表3 Geneva评分Geneva2初始危险分层 对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症

4、后，收缩压180 mmHg) 严重肝功不全 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症PE治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 PE治疗外科血栓清除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高PE治疗外科血栓清除术1924年成功实施了第一例外科肺动PE治疗经皮导管介入治疗对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（

5、2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。PE治疗经皮导管介入治疗对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入PE治疗下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成PE治疗下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗PE与肿瘤肿瘤患者VTE的总体风险是普

6、通人群的4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高，分别为正常对照人群的46、20和16倍，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。PE与肿瘤肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍，肺癌、结易患因素下肢深静脉检查：CUS（加压静脉超声）诊断DVT的敏感性为90%，特异性为95%，必备检查。55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。注：呼吸末正压会降低静脉回心

7、血量，加重右心衰髋关节或膝关节置换术；心率75-94bpm95bpm近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。PE治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。充分抗凝治疗后肺栓塞复发者肺动脉造影：诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。5%-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压其他鉴别诊断的可能性低于PE任

8、何时间出血性或不明原因的脑卒中体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE，其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。弱易患因素（OR2）三分类法（简化版不推荐三分类法）肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。PE治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证谢谢！易患因素谢谢！基本概念深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，

9、 统称为VTE血栓的形成和栓塞基本概念深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞静脉血栓栓塞易患因素弱易患因素（OR2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张静脉血栓栓塞易患因素弱易患因素（OR2）肺部多发性小血栓的临床表现1.突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)肺部多发性小血栓的临床表现CT肺动脉造影：CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是

10、对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CTPA结果阴性并不能除外单发的亚段PE。放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。肺动脉造影：诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。下肢深静脉检查：CUS（加压静脉超声）诊断DVT的敏感性为90%，特异性为95%，必备检查。CT肺动脉造影：CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，表3 Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm 35 12过去

11、1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-2PE可能63表3 Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DPE治疗一般处理呼吸支持经鼻导管、面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗一般处理呼吸支持PE治疗溶栓机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、

12、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。PE治疗溶栓机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应

13、长期抗凝治疗。静脉血栓栓塞症(VTE)(83%)溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在3个月内复发血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。其他鉴别诊断的可能性低于PE弱易患因素（OR2）50%患

14、者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；心率75-94bpm95bpm超声心动图：提供急性PE的直接征象和间接征象，直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓；其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出肺部听诊可正常和有少数湿啰音（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心

15、电图及血气的变化骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉*血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE，其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；PE治疗急性期治疗非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。6个月内缺血性脑卒中6个月内短暂性脑缺血发作TIA表3 Geneva评分机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；久坐不动（如长时间乘

16、车或飞机旅行）；PE治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。PE治疗经皮导管介入治疗90%死亡病例是未治疗，只有10%死亡病例是被治疗的呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；*并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在

17、深静脉管腔内形成凝血块（血栓）强易患因素（OR10）肺部听诊可正常和有少数湿啰音表2 Wells评分弱易患因素（OR2）PE治疗急性期治疗胸片：胸片缺乏特异性，但有助于排除血栓外其他原因导致的呼吸困难和胸痛。胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗经皮导管介入治疗未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在3个月内复发*并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。6个月内缺血性脑卒中深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）静脉血栓栓塞症(VTE)(83%)PE治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证国

18、内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.中枢神经系统损伤或肿瘤因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在3个月内复发下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。循环支持-右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；心电图：急性PE的心电图表现无特异性。髋关节或膝关节置换术；肺动脉造影：诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。下肢