白求恩医疗班脓毒症培训课件

1、患者张XX，男，35岁主诉：发热，咳嗽5天，气促、尿少1天，意识障碍6小时。现病史：于5日前受凉后发热、咳嗽，痰多色黄，体温高达39以上，在当地医院静点头孢替唑钠治疗，疗效欠佳，2日前出现气促、少尿，未行诊疗，因当日下午3时出现昏迷，速来我院急诊就诊。 既往：健康。 病 例1白求恩医疗班脓毒症10/7/2022患者张XX，男，35岁 病 例1白求恩医疗班脓毒症1 入院查体： T40，P102次/min，R40次/分，BP80/60mmHg 深昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。双肺可闻及满布湿啰音，心界不大，HR：102次/分，律齐，未闻及额外心音及杂音。腹软。双侧病理征未引

2、出。2白求恩医疗班脓毒症10/7/2022 入院查体：2白求恩医疗班脓毒症10/3/2022辅助检查：血常规：WBC 29.9*109/L, NE90.2%，RBC3.5*1012/L, HGB140g/L, HCT 0.336，PLT 216*1012/L。血气分析结果示：PH 7.42,PCO2 38mmHg,PO2 26.7mmHg,SaO2 45.9%,lac5.9,Na 126mmol/L,Cl 96.1mmol/L, BE 3.4。急诊生化：Urea 210mmol/L,BUN 8.9mmol/L, Glu 15.1mmol/L.心肌酶：CK 243U/L，CKMB1.9U/L，A

3、ST200U/L。胸片结果：右中下肺大片阴影。 3白求恩医疗班脓毒症10/7/2022辅助检查：3白求恩医疗班脓毒症10/3/2022提 问主诉：发热，咳嗽5天，气促、尿少1天，意识障碍6小时。结合主诉，考虑哪些疾病？结合查体与辅助检查，初步诊断为？如何治疗？4白求恩医疗班脓毒症10/7/2022提 问主诉：发热，咳嗽5天，气促、尿少1天，意识障碍6小时。导航页概述 病因 病理生理机制 临床表现 诊断 治疗5白求恩医疗班脓毒症10/7/2022导航页概述5白求恩医疗班脓毒症10/3/2022一、概 述1.脓毒症（sepsis）：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时 可导致器官功能障碍和（或）循

4、环衰竭。2.严重脓毒症（severe sepsis） ：也称重症感染，是指脓毒症 伴器官功能障碍或衰竭。3.脓毒性休克（Septic shock） ： 又称感染性休克，是指严重 脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正的低血压，即收缩压 38.3，或90次分；气促，呼吸30次分；意识状态改变；明显水肿；高糖血症，血糖 7.lmmoI/L (130mg/dl)且无糖尿病病史。 17白求恩医疗班脓毒症10/7/20221 .一般指征（感染参数，2项及以上）17白求恩医疗班脓毒症2、炎症反应(1) 白细胞增多(12109/L)或减少（l0%。(2) C反应蛋白(CRP)正常值2个标准差。(3) 降钙素原

5、(PCT)正常值2个标准差。 18白求恩医疗班脓毒症10/7/20222、炎症反应18白求恩医疗班脓毒症10/3/2022 3血流动力学指标： 低血压：SB90mmHg；MAP40mmHg 混合静脉血氧饱和度 70% ，血流分布不均或组织氧利用障碍 心排出指数 3.5L/min/m2 (高排低阻)19白求恩医疗班脓毒症10/7/2022 3血流动力学指标：19白求恩医疗班脓毒症10/3/2024器官功能障碍指标 :低氧血症，PaO2/FiO2300,急性少尿，尿量1.5或APTT60秒血小板减少症，血小板计数70mmol/L。 20白求恩医疗班脓毒症10/7/20224器官功能障碍指标 :20

6、白求恩医疗班脓毒症10/3/20 5组织灌注指标 高乳酸血症(乳酸3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长2秒 皮肤出现花斑 21白求恩医疗班脓毒症10/7/2022 5组织灌注指标 21白求恩医疗班脓毒症10/3/2The Third International Consensus Definitionsfor Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA February 23,2016;315(8):801-810.22白求恩医疗班脓毒症10/7/2022The Third International ConsenSepsis定义的修订主要基于：在各地区研

7、究中更可靠对Sepsis的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis新的时代（Sepsis3.0）23白求恩医疗班脓毒症10/7/2022Sepsis定义的修订主要基于：新的时代（Sepsis3.0脓毒症宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示新的时代（Sepsis3.0）24白求恩医疗班脓毒症10/7/2022脓毒症宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍严重脓器

8、官功能障碍：推荐应用SOFA评分2作为标准。SOFA评分的优势在于被广泛认可，并且与死亡率之间存在良好的相关性。新的时代（Sepsis3.0）25白求恩医疗班脓毒症10/7/2022器官功能障碍：推荐应用SOFA评分2作为标准。新的时代（SSOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍。新的时代（Sepsis3.0）26白求恩医疗班脓毒症10/7/2022SOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%新快速SOFA评分（qSOFA）：呼吸次数22次/分精神状态的变化（GCS）

9、收缩压100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估。新的时代（Sepsis3.0）27白求恩医疗班脓毒症10/7/2022快速SOFA评分（qSOFA）：新的时代（Sepsis3.0脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值2mmol/L）脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常新的时代（Sepsis3.0）28白求恩医疗班脓毒症10/7/2022脓毒症休克的定义：脓毒症休克循环功能衰竭新的时代（SepsiTake Home MessageSepsis 应以器官功能

10、障碍（organ dysfunction，OD)为核心。Sepsis 3.0=感染+SOFA2Septic Shock=在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2mmol/L29白求恩医疗班脓毒症10/7/2022Take Home MessageSepsis 应以器官功能六、治疗（一）液体复苏（二)抗感染治疗（三）糖皮质激素（四）低潮气量通气（五）器官功能监测和支持（六）对症治疗（七）免疫调理治疗 （八）中医中药治疗30白求恩医疗班脓毒症10/7/2022六、治疗（一）液体复苏30白求恩医疗班脓毒症10/3/202（一）液体复苏 1.早期目标治疗 最初6小时内达到：CVP达

11、到812mmHg；平均动脉压 65mmHg；尿量0.5ml/Kg.h)；中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2） 70%。 复苏液体可以是天然或人工合成的晶体或胶体液。具体方法在30分钟内给予晶体液500lOOOml或胶体液300500ml，监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度。 评价液体复苏的指标为动态观察Sv02、CVP、血乳酸、平均动脉压、尿量、皮肤末梢灌注和意识状态。 31白求恩医疗班脓毒症10/7/2022（一）液体复苏31白求恩医疗班脓毒症10/3/2022 液体复苏使CVP达到812mmHg，但Sv0265% 或Scv02 70%，Hb30%，Hb升至70-90g/l。

12、血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2U治疗。血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。 32白求恩医疗班脓毒症10/7/2022 液体复苏使CVP达到812mmHg，但Sv022血管活性药物 (1)多巴胺：用量10ug/（kg.min）时，表现为肾上腺素能激动效应，导致血管收缩，血压增高。多巴胺通过增加每搏量和心率来高平均动脉压和心排血量。虽然小剂量多巴胺可增加内脏血流量，但对肾功能无明显的保护作用，不推荐脓毒症中用小剂量多巴胺来保护肾功能。（2）去甲肾上腺素：是通过 强烈的收缩血管作用升高血压，对心率和心输出量影响较小，在逆转顽固性低血压方面比多巴胺更有效。

13、（3）多巴酚丁胺：是1 和2肾上腺素能受体激动剂，使用剂量为228ug/(kgmin)，可增加心肌收缩力，增加心排血量，增加心率并降低肺毛细血管楔压。 33白求恩医疗班脓毒症10/7/20222血管活性药物33白求恩医疗班脓毒症10/3/2022血管活性药物初始目标MAP65mmHg首选去甲肾上腺素肾上腺素作为加用或替代药物维持血压血管加压素0.03U/min联合去甲可提高MAP或减少去甲的用量，不推荐单一初始使用多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者不推荐使用去氧肾上腺素（新福林）小剂量多巴胺不作为肾保护剂尽可能监测有创动脉血压34白求恩医疗班脓毒症10/7/2022血管活性药

14、物初始目标MAP65mmHg34白求恩医疗班脓毒（二)抗感染治疗1小时内静脉使用有效抗微生物制剂联合使用尽可能覆盖所有可疑感染原并能在感染部位达到有效浓度的药物，每日评估抗感染方案建议使用PCT或类似标志物辅助评估细菌感染控制效果经验性联合治疗3到5天，及时降阶梯病毒感染者尽早抗病毒治疗35白求恩医疗班脓毒症10/7/2022（二)抗感染治疗1小时内静脉使用有效抗微生物制剂35白求恩医感染源控制尽快查找或排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染，做出诊断后12小时内进行专科处理胰周坏死最好延迟到坏死与存活组织分解清楚后干预最小生理损伤达到有效干预感染源来自血管内装置应尽早拔除36白求恩医疗班脓

15、毒症10/7/2022感染源控制尽快查找或排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染（三）糖皮质激素大剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率，可增加二重感染的机会使病情恶化。中等 剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的逆转，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次给药，连续7日。使用激素疗法要用强有力的抗生素作保障。37白求恩医疗班脓毒症10/7/2022（三）糖皮质激素大剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率（四）低潮气量通气低潮气量通气方法采用潮气量6ml/kg，平台压30cmH2O，PEEP 518cmH20和允许高碳酸血症。除有禁忌症，机械通气的患者

16、应保持半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生。撤机条件：应进行自主呼吸试验来评价：可唤醒；血流液动力学稳定（不用升压药）；无新的潜在严重疾病； 对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低；对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足；如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管。38白求恩医疗班脓毒症10/7/2022（四）低潮气量通气低潮气量通气方法采用潮气量6ml/kg，（五）器官功能监测和支持监测患者血流动力学和呼吸功能；监测凝血功能；监测胃肠黏膜PH监测肝功、肾功能；监测患者意识，Glasgow昏迷量表。39白求恩医疗班脓毒症10/7/2022（五）器官功能监测和支持监测患者血流动力学和呼吸功能；39

17、白（六）对症治疗1一般治疗2.镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂3控制血糖 4肾脏替代治疗5碳酸氢钠治疗6预防深静脉血栓7预防应激性溃疡40白求恩医疗班脓毒症10/7/2022（六）对症治疗1一般治疗40白求恩医疗班脓毒症10/3/2 （七）免疫调理治疗（八）中医中药治疗 41白求恩医疗班脓毒症10/7/2022 （七）免疫调理治疗（八）中医中药治疗 41白求恩医疗班脓42 患者，男，77岁。3月3日：因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院 泌尿外科。 既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例白求恩医疗班脓毒症10/7/202242 患者，男，77岁。3月3日：因“进行性排尿困难143体格检

18、查及理化检查： T36.5，P95bpm，R20bpm，BP130/90mmHg， 神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律齐 未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢 无水肿。3月4日： 血常规：WBC5.8109/L，N72.8% 尿常规：潜血2+，白细胞2+ 肾功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L 腹部彩超：前列腺增生白求恩医疗班脓毒症10/7/202243体格检查及理化检查：白求恩医疗班脓毒症10/3/202244入院诊断前列腺增生症、尿路感染白求恩医疗班脓毒症10/7/202244入院诊断前列腺增生症、尿路感染白

19、求恩医疗班脓毒症10/345治疗措施 1、经验性抗感染治疗:静点氨曲南2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性 尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑静点(6/3尿培养：热带念珠菌) 白求恩医疗班脓毒症10/7/202245治疗措施 1、经验性抗感染治疗:静点氨曲南2.0g，q146病情进展6/3：出现高热（ T39.5 ）,急查血常规：WBC：13.5109/L，N：91. 9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次 尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控 制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3：再次出现高热， T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急 促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU白求恩医疗班脓毒症10/7/202246病情进展6/3：出现高热（ T39.5 ）,急查血常规47入ICU查体 T38.5，HR120bpm，R30bpm，BP