治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座课件

1、充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF ) 是一种多原因造成的心功能不全的表现，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征。概述充血性心力衰竭（congestive heart failu心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力、心率、耗氧量心输出量血管收缩后负荷肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 激 活水钠潴留、血容量前负荷心肌1-受体下调心肌收缩力心率、耗氧量心脏肥大、变形 静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张. 水肿

2、. 肝脾肿大. 腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药）（利尿药） （正性肌力药物） (ACEI)心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力、病理环节心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。 前负荷增加 后负荷增加 左室舒张期顺应性减退即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。病理环节心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和药物治疗原则增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；

3、舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。 药物治疗原则增强心肌收缩力；药物作用环节及分类：1. 正性肌力药物 1）强心苷类 caidiac glycosides: 地高辛，2）非苷类正性肌力药物： 磷酸二酯酶抑制剂：米力农, 维司力农； -受体激动药：多巴酚丁胺2 . 减负荷药物 1） 血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦 2） -受体阻断药: 美托洛尔 3）利尿药 4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）3.逆转心肌重构肥厚药: ACEI:卡托普利等药物作用环节及分类：（一）强心苷（甙） cardiac glycoside 【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，

4、毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类), 洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。一、正性肌力药物（一）强心苷（甙） cardiac glycoside一、甾核 内酯环三分子洋地黄毒糖地高辛的化学结构 苷元( 配基 )甾核 内酯环三分子洋地黄毒糖地高辛的化学结构 苷元强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070

5、10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多个 2040 5 少 极少 90100 33h毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 1219h强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表强心苷【药理作用】 1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点： 1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: 相对延长舒张期 2) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏收缩力 耗氧量; 心排血量心室内残余血量心室容积室壁张力 耗氧量; 心率耗氧量 总耗氧量 3) 增加心输出量:强心苷【药理作用】强心苷（2）负

6、性频率作用 (减慢心率) 治疗量： 对CHF心脏： 1.心肌收缩力窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经 窦房结自律性 心率 2. 增加心肌对迷走神经的敏感性中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常 强心苷（2）负性频率作用 (减慢心率) 强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：传导加快 迷走神经兴奋性促K+外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度2)房室结:传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导3)浦氏纤维:传导减慢 （直接作用） 中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维自律性 室性心动过速强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治

7、疗量）强心苷2、对神经系统的作用： 1）交感-副交感神经系统： 治疗量: 负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周心率 ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常 2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐; 3）严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常,谵妄,惊厥。3、利尿作用： 正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能 抑制肾小管Na-K-ATP酶肾小管对Na+重吸收强心苷2、对神经系统的作用：强心苷【作用机制】 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 (1)细胞内Na+Na+-Ca2+ 双向交换机制Na+外流,Ca2+内流 细胞内Ca2+-收缩力(2)细胞内K+(中毒量)：K+外流最大舒张电位

8、(负值变小） 与阈电位距离变小心肌细胞自律性 细胞内严重失K+ 静息膜电位变小零相除极速度变慢- -传导变慢强心苷【作用机制】ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Free Ca2+心肌收缩力ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Fre强心苷【临床应用】 一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纤颤,疗效最好；2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好； 3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致） 疗效较差；4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液） 效差，甚至无效。强心苷【临床应用】强心苷 二、心律失

9、常：（快速型室上性） 1 、心房纤颤：400-650 次/分, 强心苷: 兴奋迷走神经负性频率作用房室传导房室结中隐匿性传导心室率 2、心房扑动：320-360次/分, 强心苷:心房传导加快心房有效不应期(ERP)使扑动变为颤动隐匿性传导心室率； 3、室上性阵发性心动过速强心苷 二、心律失常：（快速型室上性）【毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%） 1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现）， -兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾； - 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。 2中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失

10、眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。 3心毒性反应：（最严重的毒性反应）【毒性反应】1) 快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。发生机制： Na+-K+-ATP酶抑制心肌细胞严重失钾 膜静息电位或最大舒张电位变小（负值变小）接近阈电位，易被激动自律性 Ca2+ 内流引起后去极，触发活动异位节律点自律性 2) 房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌细胞严重失钾静息膜电位变小 （负值变小）零相斜率 传导速度 3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。 心率 3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停药； 3注意药物相互

11、作用： .奎尼丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织中地高辛合用时减少地高辛用量30-50%。 .排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； .钙拮抗剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌 减量50% .拟肾上腺素药：提高心肌自律性对强心苷敏感性毒性; .肝药酶诱导剂，消胆胺类树脂：血药浓度【中毒预防措施】磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 milrinone，维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性cAMP降解-兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳，； （2）不良反应重： （3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药.（二）非强心苷类正性

12、肌力药物磷酸二酯酶抑制剂：（二）非强心苷类正性肌力药物Ca2Ca2内Ca2释放Free Ca2+心肌收缩-RcAMP ATPAMPPK(inactive)PKPCa2Ca2内Ca2释放Free Ca2+心肌收缩-非强心苷类正性肌力药物-受体激动药： 多巴酚丁胺(dobutamine)，异波巴胺（ibopamine）机制：心脏 1-受体-正性肌力作用心输出量 血管2-受体-血管扩张外周阻力-后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短； 2. 易致心悸，心律失常 3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法非强心苷类正性肌力药物-受体激动药：血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)： 卡托普利（capto

13、pril），依那普利（enalapril）,【治疗CHF的作用机制】1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性：抑制ACE活性AngI向AngII转化减少缓激肽降解促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)和PGI2的生成;降低血中儿茶酚胺、加压素及ET1等血管收缩物质的含量。2、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量3、抑制心肌及血管的肥厚、增生二、血管紧张素系统抑制剂血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)：二、血管紧张素系统肝血管紧张素原血管紧张素血管紧张素醛固酮血管收缩心室/主动脉肥厚水钠潴留外周阻力增加降低顺应性ACE激肽原缓激肽失活肽PGI2NO(-)肝血管紧张素原血管紧张素血管紧

14、张素醛固酮血管收缩心室/主【逆转重构肥厚的机制】1、ACEI AngII 细胞内DNA,RNA含量 蛋白质合成促生长作用2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达 细胞生长增殖 【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好2、缓解症状血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)【逆转重构肥厚的机制】血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)三、-受体阻断药：美托洛尔 metoprolol ， 机制:1）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性； 2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用。 特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并与强心苷合用； 2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。三、-受体阻断药：扩血管药（减后负荷药） 机制：（1）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量前负荷 -左室舒张末压缓解肺淤血症状； （2）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力后负荷 -心输出量增加动脉供血；特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗