医院新农合政策培训课件

1、医院新农合政策培训2013年3月我省新农合情况国家高度重视新农合制度建设，不断加大政府投入，2013年人均筹资水平达到340元，其中各级财政补助资金280元。我省参合农民报销封顶线从1.5万元提高到6万元，救治病种范围也越来越广，并对恶性肿瘤、肾衰透析等病人在门诊特殊治疗的医药费用也可按住院补偿办法进行补偿。10年来，我省参合人口从试点初期7个县(市)的216万人，增至今年参合人数达到3293万人，新型农村合作医疗制度在全省有农业人口的96个县(市、区)全部开展 我省对9545万参合农民进行了补偿，基金总支出232亿元，参合农民实际住院补偿率从2003年的24%提高到2012年的56%。其中获

2、得万元以上补助的参合农民超过15万人。补偿机制增加15类重大疾病的报销比例：参合农民的实际报销比例从原来的50%左右提高到70%至75%，同时对符合民政部门医疗救助条件的参合患者给予定额费用标准20%的救助，将最高报销比例提高到95%。我省在全国率先建立了参合农民在县内自主选择定点医疗机构就医、在省内定点医疗机构住院现场即时结报医疗费用的“直补”报销办法，让参合农民看病、报销更加方便快捷 全面掌握新农合定点医疗机构管理的精髓（一）建立健全信息公开机制。根据定点医疗机构管理规定，我省将建立新农合信息公开机制，定期向社会公布相关信息（包括实际发生的次均住院费用、目录外用药和直补情况）。（三）大力推

3、行支付方式改革。改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式。（四）实行定点资格动态管理。严格定点医疗机构准入和退出机制，实行定点医疗机构资格动态管理。我省规定定点医疗机构资格有效期为二年，有效期满前三个月要申请延续，经评审、评估达不到基本条件的，取消其定点资格并公告。（六）严肃查处违法违规行为我省的定点医疗机构管理和考核办法，对违法骗套取基金和违规分解住院病例、向门诊转移住院费用、过度检查治疗、不合理用药、不合理收费等行为，按照行为主体的不同，将违规行为分为属经治医生个人行为和属医疗机构有组织的集体违规两大类，制定了

4、相应的处罚办法。关于住院补偿（一）住院起付线按定点医疗机构设立四级起付线，乡（镇）级100元，县（市、区）级300元，县外600元，非定点医疗机构800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分，参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。（二）住院补偿封顶线住院补偿封顶线由原来的5万元提高到6万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。（三）县外住院实行最低补偿参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点或非定点医疗机构住院，其费用按规定进行报销补偿，当报销补偿金额小于住院总费用

5、减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。新农合直补过程中注意事项1、患者身份确认新入院新农合患者病历中均附有身份确认表，有的患者转证证明上也有身份确认的要求，请经治医生在新农合参合患者入院3日内对其进行身份确认。管理办法中规定对未严格执行患者参合身份核对导致冒领新农合直补款和新农合基金损失的定点医疗机构，按骗取金额的30%扣减定点医疗机构补偿费用。3、严格控制医疗费用不合理增长 坚持因病施治，规范诊疗行为，严格控制医疗费用不合理增长，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格掌握住院指征，不得扩大标准收住不符住院指征的病人，不得为参合农民办理家庭病床，严禁挂

6、床住院。新农合病人诊疗管理规定1、全院医务人员必须认真学习新农合有关规定，遵守江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法的规定，积极宣传新农合政策，热忱为参合农民服务。2、热情接诊参合农民，严格掌握住院指证，不得扩大标准收住不符住院指证的病人，认真执行首诊负责制。4、对参合农民使用自费药品的费用比例，必须严格控制在15%以内，未签订自费项目知情同意书使用目录外药品所产生的费用，由相关责任人承担。目录外用药比例超过15%，超出范围在15%至30%之间，超出部分的药品费用由相关责任人承担；超出范围在30%至50%之间，按超过部分药品费用的三倍进行经济处罚；目录外用药比例超过50%的，按超过部分药品

7、费用的三倍进行经济处罚，停处方权3个月。新农合办公室每月进行检查核实并及时通知相关负责人到办公室接受扣款处罚；（待定）报销直补说明出院时应为其提供详实的住院发票、医疗费用清单和出院小结等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。除意外伤害医疗、正常住院分娩、参加商业保险以及直补补偿材料不齐全外，对甲方所在地的出院参合农民进行直补，补偿金额准确地记录在新农合证上。免费向参合农民提供补偿所需的相关材料和参合农民住院费用补偿结算清单。我院签订新农合情况南昌市：青云谱区、湾里区、青山湖区、南昌县55%、新建县、安义县、进贤县55% 南昌县高兴区 景德镇市：昌江区、浮梁县55%、乐平市 萍乡市： 湘

8、东区、莲花县、上栗县、芦溪县、萍乡开发区九江市：庐山区、九江县、武宁县、永修县、德安县、星子县、都昌县、 彭泽县、瑞昌市、九江开发区新余市：渝水区、分宜县、新余仙女湖、新余开发区、孔目江鹰潭市：月湖区、余江县、贵溪市60%赣州市：赣县、信丰县、崇义县、龙南县、定南县、全南县、宁都县、 于都县、兴国县、会昌县、寻乌县、石城县、瑞金市、南康市 吉安市：吉州区、青原区60%（无需转诊证明）、吉安县、峡江县、新干县、永丰县、 泰和县、遂川县、万安县、安福县、永新县、井冈山市 我院签订新农合情况宜春市：奉新县、上高县、宜丰县 55%、丰城市、樟树市55%、抚州市：临川区、南城县55%、黎川县55%、崇仁

9、县55%、 乐安县60%(起付线300元)、宜黄县55%、金溪县55%、资溪县55%、 东乡县、广昌县55%、金巢开发区55%上饶市：信州区、上饶县55%、广丰县、玉山县、铅山县、横峰县、弋阳县、余干县、 鄱阳县60%、万年县、婺源县、德兴市备注： 1、未注明比例地区均为50%报销比例； 2、证件全齐（转诊证明、农医证或卡、身份证、户口本、）起付线600元 3、需要网报的地方一定要记得在网上组号登记 4、以上签订地区协议有效期为一年新农合知识问答住院治疗使用的国家基本药物补偿比例提高多少？答：参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10个百分点；在实施国家基

10、本药物制度的乡镇卫生院等基础医疗卫生机构住院，报销比例在此基础上再提高5个百分点，最高比例控制在95%以内。新农合知识问答“光明微笑”工程中新型农村合作医疗怎么进行补偿？答： “光明微笑”工程中每例白内障手术费用标准为1300元。参加新型农村合作医疗的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，按关于印发的通知（赣卫医字【2009】48号）规定，实行定额补偿，每例800元。不足部分由财政安排的专项资金中解决500元。新农合知识问答什么情况下参合农民不能在省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报？答：意外伤害、没有办理转院手续、既参加了新型农村合作医疗又参加了商业保险、即时结报材料不齐全和定点医疗机

11、构无法确认参合身份的住院参合农民，其医疗费用不能在省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报，应回户籍（参合）所在地新型农村合作医疗经办机构补偿。新农合知识问答参合农民如何办理转院手续？答：参合农民在县内就诊不需要办理转院手续。因病情需要转到省市级新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗，应在统筹地区新农合经办机构办理转诊手续，工作人员要主动告知相关注意事项和县外所有可开展即时结报的新型农村合作医疗定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。急诊或外出务工参合农民在外地住院，应在7个工作日内打电话通过户口所在地县级新农合经办机构备案，返乡时，带齐新农合补偿所需要的材料，在新农合乡级经办机构办理补偿手续。

12、新农合知识问答参合农民参加了商业保险还可以获得新型农村合作医疗机构补偿吗？答：可以。对参加了商业保险的农民，出院后既要商业保险赔付又要新型农村合作医疗补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新型农村合作医疗县级经办机构使用商业保险公司注明“与原件一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原价对参合农民进行补偿。但是，补偿总额不得超过医药费用支出数额。新农合县级经办机构应与县（市、区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。新农合知识问答合理用药的含义和要求是什么？答：合理用药是以当代系统的医学、药学、管理学知识和研究为基础，科学地使用药物、符合安全、有效、经济的综合目标要求。为了保证合理用药，医疗、药剂、护理、医技和管理工作者，病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程、并形成完整的用药系统。新农合知识问答合理用药的含义和要求是什么？答：合理用药应遵循安全性、有效性、适当性等基本要求，做到对症开药，供药适时、价格低廉、配药准确，剂量、用药间隔和时间正确无误，药品有效，质量合格