房室折返性心动过速课件

1、 房室折返性心动过速08级心内科 徐林松 指导老师 刘仁光教授1. 房室折返性心动过速08级心内科 徐林松 主要内容一. 概述二. 流行病学三. 解剖基础及其分型四. 发生机制五. 心电图特点六. 鉴别诊断七. 治疗原则2. 主要内容一. 概述2. 概述 房室旁路参与的房室折返性心动过速 (AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴 ,但激动折返径路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状 ,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。3. 概述 流行病学 房室折返性心动过速(AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动

2、过速(SVT)的50%左右。4. 流行病学 解剖基础及分型 解剖基础除正常下传通路外，还存在房室旁道(AP)-Kent束 图1 5. 解剖基础及分型 解剖基础及分型 图2 房室旁路示意图1.Kent束2.房-希氏束3.结室纤维4.分支室纤维5.房室结6.希氏束6. 解剖基础及分型 解剖基础及分型分型 房室折返性心动过速 顺向型（90%） 逆向型（10%）正路下传旁路逆传旁路下传正路逆传7. 解剖基础及分型分型房室折返性心动过速(一)顺向型房室折返性 心动过速8.(一)顺向型房室折返性 心动过速8. 发生机制房室旁路的电生理特点 1、旁路的传导速度快于房室结 2、旁路的有效不应期多长于房室结 3

3、、无递减性传导，表现为“全和无”的传导 特性 9. 发生机制房室旁路的电生 发生机制 O-AVRT需具备的条件： 1. 有两条传导速度和不应期不同的通路 2. 适时房性早搏后旁路发生单向阻滞，由房室 结相对缓慢下传 3. 旁路脱离不应期，激动由旁路逆传回心房并再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图）10. 发生机制 10. 发生机制 O-AVRT11. 发生机制 发生机制注意：室性早搏也可诱发O-AVRT(如图)12. 发生机制注意：室性早搏也 心电图特点O-AVRT 1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常（隐匿性房室旁路concealed accessory pathway）

4、 2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS波群时限正常，频率150-250bpm 3.心动过速时房室传导保持1：1关系，RP间期固 定,70msRP间期PRN或出现长短交替，长比短延长60ms逆P融于中，或位于终末或起始，avF有假性s波或假q波，v1有r波RP70ms且RPPR否是可有可有，但RP间期不变1：1或房室阻滞 1：1或2：1加重房室阻滞不终止心动过速 不影响或可终止发作 不影响或可终止发作可有1；1 是 70Mms RPPR间期发作时窦性心律（预激综合症）24. 心电图特点 逆向型A-AVRT发注：A图 A型预激 B图 A-OVRT 箭头示P波25.注：A图 A型预激 B图

5、 A-OVR 心电图特点 患者男性， 34岁。因反复心悸、 晕厥21年， 再发晕厥12h 入院。每次均在体力活动时发作， 伴恶心、呕吐、 大小便失禁。临床诊断： 晕厥待查。入院体检：BP120 / 80mmHg。神志清。心界不大，心率80次 /min， 心律齐， 未闻及病理性杂音。 双肺呼吸音清晰。 X线胸片示心外形正常。超声检查示心房、 心室内径正常， 室间隔及左心室后壁厚度和活动正常， 二尖瓣少量返流。肝、 肾功能、 甲状腺功能和血清电解质检查均正常。食管心房调搏用程控扫描刺激诱发出短阵宽 QRS波群心动过速，及用S1 频率为330次 /min猝发刺激诱发持续的宽QRS波群心动过速 （ 图

6、1B） ，可见 QRS时间 0.24s， V1 导联呈 RS型，心率150次 / min， 起始部有明显的 波， 食管心电图中每个QRS波群前均有一个正负双相的食管P波 ，P 直立，重叠于倒置 T波上， RP间期P R 间期26. 心电图特点 鉴别诊断A-AVRT为宽QRS心动过速(WCT)的一种类型，需与SVT伴室内差异性传导、VT相鉴别27. 鉴别诊断A-AV 鉴别诊断1.重视临床资料 是否有器质性心脏病 室性心动过速多见于有器质性心脏者 ,急性心肌梗死(AM I)后发生的 WCT多为室性心动过速。 血流动力学改变 一般来说 ,血流动力学改变明显者多为室性心动过速 ,不明显者多为室上性心动

7、过速。注意血流动力学是否稳定更重要得是取决于室率的快慢、 心脏大小、 是否存在心脏的病变及病人的全身情况28. 鉴别诊断1.重视临床资 鉴别诊断 尽可能收集到患者平时的心电图并与之对比平时心电图有室早且与发作时形态相同 有预激 VT O-AVRT发作时电轴和QRS波明显变化 VT特殊情况除外，如起源于室间隔的VT(曾有报道）29. 鉴别诊断 尽可能收集 鉴别诊断辅助实验A. 迷走神经刺激 能终止 多为室上速 不能终止 室速 B.药物试验 腺苷、异搏定有效 室上速 利多卡因有效 室速30. 鉴别诊断辅助实验30. 鉴别诊断2.心电图 1991年 , Brugada在前人的基础上提出Brugada

8、 四步法 如图 Steurer在 Brugada四步法的基础上于 1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型 AVRT的 Steurer三步法 ,并证明与Brugada四步法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的敏感度、 特异度及准确度。31. 鉴别诊断2.心电图31 鉴别诊断Steurer三步法： 第一步: V1 V6 以负向波为主者 ,为室性心动过速 ,否则进行下一步; 第二步: V2V6导联有呈 QR型者 ,为室性心动过速 ,否则进行下一步; 第三步:房室分离者 ,为室性心动过速 ,否则为A-AVRT。32. 鉴别诊断Steur 鉴别诊断 2007年 ,Verecke等提出4步法新流程

9、图。 Verecke方案： 第一步:有房室分离者 ,为室性心动过速; 第二步: aVR导联呈 R型或 Rs型 ,诊断为室性心动过速; 第三步: QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形 ,如不符合 ,则诊断为室性心动过速; 第四步:测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度 (室性心动过速 )之比 , Vi /Vt 1者诊断为室性心动过速。 注： Vi /Vt Vi 心室初始除极或激动传导 40ms时的振幅值 Vt心室终末除极或激动前 40ms的振幅值33. 鉴别诊断 鉴别诊断 Vereckei新四步法鉴别 WCT需注意以下几点: A.心动过速频率过快时 ,可以造成 QRS波起点与终点无法确定 ,此时不易应用此法; B.该方案不适用于束支折返性心动过速、 分支型室性心动过速及房束旁路性心动过速等; C.侵害心肌的一些疾病可能会改变 Vi或室性心动过速值 ,从而影响诊断; D. 应用此方案应结合其它方案综合诊断 ,尽量减少失误。34. 鉴别诊断 Vereck 急性发作期 1. 刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、valsalva动作、诱导恶心等）如心功能与血压正常，可首先尝试 2. 药物 腺苷（首选）612mg快速静注、钙通道阻滞剂、洋地黄、受体阻滞剂、普罗帕酮等 3. 食管心房调搏 4. 直流电复率 预防复发 1.洋地黄、长效钙通道阻滞剂、或受体阻滞剂可供首先使用 2.导管