急性心力衰竭临床诊治及新进展课件

1、急性心力衰竭临床诊治及新进展第五中心医院心血管内科 曹中南急性心力衰竭临床诊治及新进展第五中心医院心血管内科 曹中南急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列： 失代偿性急性心力衰竭 急性肺水肿 高血压性急性心衰 心源性休克 急性右心衰和高心排血量性急性心衰 急性心力衰竭分为以下几种类型，依

2、其发生频率顺序排列： 失代偿近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了ADHERE，OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了EUROHF-I，EUROHF-II研究，并在2005年推出了急性心力衰竭的治疗指南。 近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的ADHERE（The Acute Decompensated Heart Failure National Registry）研究回顾性分析2004年1月前274医院105，388名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压（73%）、冠心病（57%）和糖尿病（44%）是最常

3、见的病因，平均住院死亡率为4%。收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占50.4%，多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB，该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰，分别为2.8%、3.9%。血BUN37mg/dl, SBP120mmHg 是预测死亡的独立危险因子。采用利钠肽或硝酸甘油治疗急性心衰的患者，住院期间死亡率明显低于使用正性肌力药物多巴酚丁胺或米力农治疗的患者死亡率。因急性失代偿性心衰入院的患者，女性占52%，女性年龄略长于男性，分别为74.5和 70.1岁，住院时间和死亡率两性间无明显差异。 ADHERE（The Acute DecompensatedOPTIMIZ

4、E-HF (the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) 研究显示：急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子。入院时收缩压低，死亡率高。收缩压小于120mmHg, 住院期间死亡率为7.2%；收缩压120-139mmHg，死亡率3.6%；收缩压 140-160mmHg，死亡率2.5%；收缩压大于161mmHg,死亡率1.7%。出院后60-90天追踪期死亡率也与收缩压有关，随着收缩压的从低到高，分别为14%、8.4%、6.0%、5.4

5、%。急性心力衰竭的患者约50%，左室射血分数正常或代偿。 因此，急性心衰的分类也有以血压为基础，在美国急性心衰的患者中，收缩压大于150 mmHg约占35%，收缩压在90-150 mmHg 占55%，收缩压小于90 mmHg约8%，心源性休克小于1%，急性肺水肿小于3%（胸片显示肺淤血的占74%）。 OPTIMIZE-HF (the Organized ProEHFS I （EuroHeart Failure Survey I） 研究公布了欧洲24个国家114医院2000-2001年间11327名因心力衰竭或怀疑心衰紧急住院患者的资料，住院死亡率约为7%。既往心衰史占65%，2-3月死亡率为6

6、.5%，2-3月间再次入院率为24%。 EHFS I （EuroHeart Failure SurvEHFS II（EuroHeart Failure SurveyII)研究是欧洲30个国家133个医疗中心住院的急性心力衰竭患者的调查，截至2005年8月，注册了3580名急性心衰的患者，新发生的急性心力衰竭占37%，其中42%因急性冠脉综合征引起。失代偿性心衰是急性心衰最常见的表现形式，约占65%，急性肺水肿16%，急性心衰合并高血压11%，心源性休克4%，急性右心衰竭3%。冠心病、高血压和心房纤颤是最常见的病因，约80%的病人超声心动图发现存在二尖瓣返流。左室射血分数45% 占34%。平均住

7、院9天，住院期间死亡率6.7%。出院前80%的病人服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂，61%的病人服用 阻滞剂。 EHFS II（EuroHeart Failure Surv从以上资料可以看出目前急性心力衰竭的临床概况，急性心衰已经成为一个研究的热点和迫切需要解决的危害人类健康的问题。 一个以呼吸困难急诊入院的的患者，如何鉴别是心源性的急性心衰还是肺源性或其他原因引起，除了病史和体检，有无急性心衰的生物标志物呢？B类利钠肽（BNP）和氨基末端前B类利钠肽（NT-proBNP）是目前最常使用的急性心衰生物标志物。 从以上资料可以看出目前急性心力衰竭的临床概况，急性心衰已经成F

8、DA 批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP 水平是100pg/ml。非心源性呼吸困难BNP400pg/ml, 可确诊为心力衰竭，介于100-400pg/ml, 可能在心功能不全的基础上同时存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，如果没有肺部疾病，则为心衰所致。NT-proBNP 大于300pg/ml意义与BNP 大于100pg/ml相同。BNP和 NT-proBNP的水平不高则急性心衰的可能性小。 FDA 批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP 水平是急性心力衰竭的病因及诱因：老年人群中，冠心病是最常见的病因。年青患者中，扩张性心肌病，瓣膜型心脏病，先天性心脏病及心律失常较为常

9、见。虽然各种心脏病变均可引起急性心衰，仍以心肌病变为主，如：急性大面积的心肌梗死及其并发症，严重的急性心肌炎，心肌病急性失代偿，围产期心肌病等。急性的瓣膜及心脏的结构受损病变也占有较高的比例，如：急性的瓣膜关闭不全，严重的主动脉瓣狭窄，腱索断裂，主动脉夹层分离，心脏填塞等。高血压危象引起的急性左心衰主要与心脏的负荷加大有关。高心排量性急性心衰见于：甲状腺危象，败血症，贫血，动静脉瘘等。急性右心衰见于大面积肺栓塞和急性下壁合并右室心肌梗死。 急性心力衰竭的病因及诱因：老年人群中，冠心病是最常见的病因。在EHFS II研究中，新出现的急性心衰，约42%由急性冠脉综合征诱发。心源性休克，71.9%系

10、急性冠脉综合征所致。急性肺水肿，49.4%因急性冠脉综合征引起。其次是房性心律失常，44%的病人有快速房性心律失常史，在慢性心衰急性失代偿的患者中，28.7%因药物治疗顺应性差引起，高血压性急性心衰，21.9%与药物停用或漏服有关。感染，尤其是肺部感染约占诱因的32%，败血症，急性肾功能减退等均可诱发急性心衰 在EHFS II研究中，新出现的急性心衰，约42%由急性冠脉部分急性心衰发生在无慢性心力衰竭的基础上，是由一过性的原因所致。例如：心外科手术后，严重的脑损伤，继发性心肌缺血，容量负荷过重，药物中毒，酒精中毒，哮喘，嗜铬细胞瘤，突然发生严重的炎症及任何病理生理过程迅速造成心肌的损伤，其病理

11、机制与心肌功能的顿抑，或急性心衰的代偿机制尚未充分建立，心肌组织突然功能紊乱有关。治疗及时，心功能可以完全恢复正常 大部分新开始的急性心衰发生在慢性心脏病的基础上，平时由于代偿机制，处于亚临床状态，出现急性心衰，实际上是首次发生失代偿的心衰，类似于慢性心衰急性失代偿。 部分急性心衰发生在无慢性心力衰竭的基础上，是由一过性的原因所急性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭包括新出现的急性心衰和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段，紧急治疗期，院内治疗稳定期，出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根

12、据病因制定不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗。 急性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭包括新出现的急性心衰和慢性心急性心衰的治疗不同于其它疾病，需要反应迅速，及时处理，反复的评估，根据病情的变化，随时调整治疗方案。 急性心衰的治疗不同于其它疾病，需要反应迅速，及时处理，反复的紧急期治疗 在最初的90-120分钟内，应设法减轻气促，使一般情况好转，心率变慢，尿量达到1ml/kg/min, 血压维持正常，低灌注的体征消失。 急性心衰的病人到达急诊室后，应立即进行监测，快速了解病史及体检，迅速的明确病因或诱因。 监测项目: 常规包括：体温，呼吸频率，心率，血压，心电图，出入量，手指血氧饱和度

13、等，有些实验室检查需要反复测定, 包括：血电解质，肌酐，血糖，感染及代谢紊乱的标志物，血气分析（氧分压，二氧化碳分压，酸碱平衡，碱缺失等）。对合并低钾或高钾血症的患者，应及时纠正。心电图除了观察有无心律失常外，还应注意STT的改变。血压应定期测定，开始每5分钟一次，直到血压稳定，尤其在使用利尿剂，血管扩张剂或升压药物期间。 有创性血液动力学监测的指标：急性心衰的常规治疗无效，血液动力学不稳定的患者，既存在淤血又有低灌注征象时，为了保证有效的容量负荷，合理的应用血管活性药及正性肌力药，可以考虑有创性监测血压，中心静脉压或肺毛压及心输出量。 紧急期治疗 在最初的90-120分钟内，应设法减轻气促，

14、使一一般处理 依病情的严重度，患者取坐位或半卧位，下肢下垂可减少静脉回流。低血压的患者，则取平卧位。镇静剂或止痛剂 尽早注射吗啡3mg. 必要时，可重复。吗啡可使患者镇静，同时具有扩张静脉和小动脉的作用，减轻心脏负荷。对ST 段抬高性心肌梗死应尽早溶栓和抗凝治疗 对房颤合并急性心衰，抗凝治疗对急性右室心梗伴有的急性右心衰，大量补液尤为关键，尽可能开通右冠状动脉。糖尿病合并急性心衰时，停用口服降糖药，采用短效胰岛素注射，反复测定血糖已达到理想的血糖控制高血压引起的急性左心衰，应积极降压，除了高血压合并主动脉夹层需要将血压降到较低的水平外，其他的高血压危象或高血压急症，一般先将血压降至安全水平（建

15、议在最初几分钟内，将血压下降30mmHg），以后逐渐将血压降至正常水平。 急性心衰伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放。 有感染征象，特别是呼吸道感染，败血症等合并急性心衰，应积极抗感染治疗 一般处理 依病情的严重度，患者取坐位或半卧位，下肢下垂可减少药物治疗 急性心衰的治疗依血压的不同分为三组，高血压，正常血压和低血压组，治疗原则不一。 急性心力衰竭的患者常常存在容量负荷过重，肺循环和/或体循环的淤血。 药物治疗 急性心衰的治疗依血压的不同分为三组，高血压，正常血大规模的临床研究已经证实利尿剂治疗充血性心力衰竭的有效性。不同的利尿剂作用机制不同，分别作用于肾小管的不用部位。通过排水，排

16、氯化钠或Na-K离子交换等途径，使尿量增多，减少血容量和细胞外容量，使心脏前负荷减轻，左、右心室充盈压降低，肺淤血或外周组织淤血症状缓解。静脉注射攀利尿剂早期有血管扩张的效应，5-30分钟内，右房，肺毛嵌压及肺血管的阻力下降，但是，大剂量（1mg/kg）静脉注射，有可能引起反射性血管收缩，对急性冠脉综合症引起的急性心衰尤其应谨慎使用，只用小剂量攀利尿剂。 对存在液体潴留，或肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，达到快速减轻症状的目的。根据液体潴留的程度，剂量个体化处理，一般从小剂量开始，依照治疗后的反应，逐渐增加剂量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。负荷剂量的速尿或托拉米静

17、注后持续静滴维持，优于单次静注。噻嗪类利尿剂或螺内酯与攀利尿剂的联用，小剂量的联合，优于单药大剂量，且副作用少。 一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水、停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注（速尿40mg, iv, 继之10-40mg/h, i.v.drip）；或增加利尿剂使用的频度；二种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。 利尿剂的副作用应引起重视，包括激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统；引起低钾血症，低镁血症，低氯性碱中毒，触发心律失常；肾毒性或加重肾功能衰竭等。过度的利尿可引

18、起血容量降低，每搏量减少，特别是对舒张性心衰的患者或缺血性右心衰竭的患者不利。 大规模的临床研究已经证实利尿剂治疗充血性心力衰竭的有效性。不 新型利尿剂有重组B 类利钠肽，充血性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B 类利钠肽。重组B 类利钠肽具有利钠，利水，扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用，已经获得FDA的批准用于治疗急性充血性失代偿性心衰。ADHERE 急性心衰注册研究显示：重组B 类利钠肽降低急性心衰住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺。几个小规模的临床实验（VMAC，PRECEDENT，EFFICACY，COMPAR

19、ATIVE研究）证实：奈西利肽能够改善慢性心力衰竭急性失代偿患者的症状和血液动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生，但是对病残率或病死率的影响尚不清楚，荟萃分析表明：血肌酐水平呈剂量依赖性升高。重组B类利钠对急性心衰死亡率的影响目前尚无定论。 新型利尿剂有重组B 类利钠肽，充血性心力衰竭急性失代偿，血新型利尿剂有重组B 类利钠肽，充血性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B 类利钠肽。重组B 类利钠肽具有利钠，利水，扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用，已经获得FDA的批准用于治疗急性充血性失代偿性心衰。ADHERE

20、 急性心衰注册研究显示：重组B 类利钠肽降低急性心衰住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺。几个小规模的临床实验（VMAC，PRECEDENT，EFFICACY，COMPARATIVE研究）证实：奈西利肽能够改善慢性心力衰竭急性失代偿患者的症状和血液动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生，但是对病残率或病死率的影响尚不清楚，荟萃分析表明：血肌酐水平呈剂量依赖性升高。重组B 类利钠对急性心衰死亡率的影响目前尚无定论。 新近公布的FUSION II研究包括了名慢性失代偿性心衰患者，院外随机双盲应用每周次重组类利钠肽（钠稀利肽）的序贯疗法或安慰剂共周，追踪观察周，结果显示：死亡

21、率或住院率（因心衰或肾功能住院）在两组间无显著性差异，使用该药并不伴有血肌酐的升高，治疗组肌酐升高0.5 mg/dl的发生率甚至低于安慰剂组。提示：重组类利钠肽的序贯疗法不适合慢性心衰的患者，目前仅用于急性失代偿性心衰。重组类利钠肽对死亡率及肾功能的影响与安慰剂相似。 正在进行的临床研究有：TMAC研究，大规模的临床研究OUTCOME 拟入选7000名急性失代偿性心衰的患者，目前正在筹备之中。 新型利尿剂有重组B 类利钠肽，充血性心力衰竭急性失代偿，血压另一个新型利尿剂是血管加压素受体拮抗剂，Tolvaptan 选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，特别适用于心衰合并

22、低钠血症的水肿的患者，血管加压素受体拮抗剂能够减轻体重和水肿，使低钠血症患者的血钠正常化。 EVEREST研究是一个随机双盲安慰剂对照的临床试验，在名急性失代偿性心衰的患者中随机观察口服血管加压素受体拮抗剂tolvaptan的短期临床疗效（7天及出院前）和长期治疗（平均追踪9.9月）对死亡率的影响，结果表明：短期应用tolvaptan，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，临床状况明显好转，与对照组相比达到显著差异。长期治疗未见死亡率的降低，心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口渴和嘴干，血钠水平增高。 另一个新型利尿剂是血管加压素受体拮抗剂，Tolvaptan 第三

23、个新型利尿剂 腺苷受体拮抗剂腺苷是影响肾功能的重要因素。两个随机双盲安慰剂对照的二期临床研究评价了腺苷A1受体拮抗剂KW3902的疗效，CKI201检测了该药对急性失代偿性心衰伴有水肿和肾功能受损患者的利尿效果，结果表明：六小时尿量呈剂量依赖性增多（60mg 组例外），血肌苷水平下降，但未达到显著性差异。CKI202 研究评价了药物对利尿剂抵抗的患者的疗效，显示该药仍然有效，六小时内尿量增多。三期临床研究PROTECT 正在进行。 根据血压的情况决定其他药物的使用原则，对收缩压大于100 mmHg者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85-100 mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于

24、85 mmHg者，首先明确有无血容量的不足，有，补容，同时使用升压药，多巴胺（5ug/kg/min）或去甲肾上腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或正性肌力药。 第三个新型利尿剂 腺苷受体拮抗剂腺苷是影响肾功能的重血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿，严重的高血压时，推荐静脉给予血管扩张剂，硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选用硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时，可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类或硝普钠或重组的B 类利钠肽缓解症状，并密切监测血压。 硝酸酯制剂能够缓解急

25、性心衰患者的肺淤血症状，不增加氧耗，特别适用于急性冠脉综合症伴有的急性心衰。小剂量引起静脉扩张，逐渐加大剂量，可引起小动脉、冠状动脉的扩张。剂量合适时，动静脉血管扩张处于平衡状态，既能够减轻前后负荷，又不影响组织的灌注。对心输出量的影响取决于用药前心脏的前后负荷，以及在交感神经张力增高的情况下心脏对压力感受器的反应程度。为了快速起效，硝酸酯制剂可以含服，也可以静脉滴注。两个随机的临床研究证实了硝酸类制剂治疗急性心衰的有效性。血液动力学能够耐受的大剂量的硝酸类制剂与小剂量的速尿联用优于单用大剂量的速尿。硝酸类制剂的作用存在U 形曲线，未达到最佳剂量时，血管扩张作用有限，无法防止心衰复发；而剂量过

26、大，作用反而降低。另一个副作用是硝酸类制剂易产生耐药性，特别是大剂量静脉注射时，使它的作用仅仅局限于16-24小时。最佳的剂量是达到理想的血管扩张状态，既降低肺毛嵌压，增加心输出量，又不至于引起血液动力学的紊乱。 硝酸酯制剂的使用应在密切监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量，一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90-100mmHg。硝酸甘油可以口服，或喷雾吸入，或含化等。 严重的急性心衰，尤其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心衰，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠，从小剂量开始逐渐加大剂量（0.3ug/kg/min, 1ug/kg/min, 5ug/kg/min），停用

27、前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副作用，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。对急性冠脉综合症引起的急性心衰，硝酸类制剂优于硝普钠，硝普钠可以引起冠脉窃血综合症。急性心梗的患者使用硝普钠效果不确切。 不主张使用钙拮抗剂治疗急性心衰，包括硫氮唑酮、维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂。 一般而言，急性心衰的早期，没有使用ACEI的适应症。然而对急性心肌梗死高危的患者，ACEI可以使其获益，通常在早期，临床情况稳定，肾功能正常时，从小剂量开始，逐渐加量，并长期持续应用。对存在心脏重构，或慢性心衰的患者在出院后应长期使用ACEI。 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血

28、 正性肌力药：对存在外周低灌注（低血压，低心排量，肾功能不全）伴或不伴有充血症状者；利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者，可考虑应用正性肌力药。 正性肌力药：对存在外周低灌注（低血压，低心排量，肾功能不全慢性心衰急性失代偿，尤其是顽固性心衰的患者，心脏扩大，EF下降，外周灌注减少或终末器官功能不全，存在低心排量综合征，收缩压处入边缘状态，尽管充盈压合适，但对血管扩张剂不能耐受或无反应时，可以考虑静脉注射正性肌力药（米力农或多巴酚丁胺）缓解症状和改善终末器官功能。上述病人存在容量负荷过重，静脉注射利尿剂效果差，或肾功能恶化，可以考虑静脉注射正性肌力药。慢性心衰急性失代偿的其他患者应考虑使用血管

29、扩张剂代替正性肌力药，除非直接测压显示左室充盈压升高，或存在明确的体征，否则，不推荐静脉使用正性肌力药。静脉应用正性肌力药时应监测血压和心律，用药期间若出现有症状的低血压或快速心律失常加重，应减量或停用。 慢性心衰急性失代偿，尤其是顽固性心衰的患者，心脏扩大，EF下多巴酚丁胺：小剂量的净效应为扩张血管，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，增加心输出量。大剂量可引起血管收缩，心率变快。综合效应呈剂量依赖性的正性肌力和正性变时作用。多巴酚丁胺增加心率的作用不及其他的儿茶酚胺，但是，对房颤合并急性心衰的患者，因其促进房室传导的作用，可使房颤的心室率加快，不利于病情的缓解。没有对照的临床研究证实多巴酚丁

30、胺降低治疗急性心衰的死亡率。FIRST 研究甚至显示：重度心衰的患者持续静脉滴注多巴酚丁胺，死亡率增加。多巴酚丁胺在急性心衰患者中的短期应用，主要是缓解症状，帮助患者度过最危险的阶段。 多巴酚丁胺通常从2-3ug/kg/min开始，根据症状改善的情况，调整剂量，最大可达20ug/kg/min。已经使用大剂量阻滞剂的患者，不宜选用多巴酚丁胺，可以考虑其他正性肌力药，如磷酸二酯酶抑制剂。不同的阻滞剂略有差异，对使用短效美多心安的患者，大剂量多巴酚丁胺可以恢复正性肌力作用，但是对已经应用卡维地络的患者，大剂量多巴酚丁胺增加肺循环的阻力，不用为好。多巴酚丁胺持续应用24-48小时易产生耐受性,不宜长期

31、使用。停药前采用逐渐减量，并调节血管扩张剂的剂量，以避免病情反复。 多巴酚丁胺的副作用：室性或房性心律失常，心动过速均较常见，且较其他正性肌力药物为多。对冠心病的患者可触发胸痛，甚至使冬眠心肌扩展到无法恢复正常功能的状态或坏死。 多巴酚丁胺：小剂量的净效应为扩张血管，降低外周血管阻力，减轻磷酸二酯酶抑制剂通过阻滞环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用，米力农，依诺西蒙是目前临床应用的两个第三类磷酸二酯酶抑制剂。具有正性肌力，正性松弛，扩张外周血管的效应，在减低肺毛嵌压的同时，增加心输出量。其药效介于单纯的血管扩张剂和正性肌力药之间，由于其作用与受体无关，对已经应用受体阻滞剂的患者，需要使用正性肌力

32、药时，磷酸二酯酶抑制剂是较好的选择。 外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的症状，尽管合理使用利尿剂和血管扩张剂仍无改善，且血压不低时，可选用第三类磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。对已经应用阻滞剂的患者，米力农的作用优于多巴酚丁胺。米力农25ug/kg稀释后在10-20分钟内静脉注射，然后以0.375-0.75ug/kg/min 的滴速维持。对低充盈压的患者，有可能引起低血压，此时，宜采用直接静脉滴注，不用大剂量推注。 米力农和依诺西蒙罕见引起血小板减少，米利农绝大多数通过肾脏分泌，肾功能衰竭时，米利农应减量。依诺西蒙是高度选择性第III 类磷酸二酯酶抑制剂，通过肝脏代谢，肝功能不全时需减量使用。在O

33、PTIME-CHF研究中，951名慢性心衰急性失代偿期患者随机、双盲、安慰剂对照接受米力农静脉滴注48-72小时，发现米力农并不降低住院期间死亡率及60天死亡率，也不减少住院天数和再次住院率，且更多发生低血压需要干预, 更多房性心律失常。 磷酸二酯酶抑制剂通过阻滞环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用，新型的正性肌力药有左西孟旦，它主要与肌钙蛋白C结合，加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，从而增加心肌收缩力，但不增加细胞内的钙浓度。左西孟旦同时促进ATP依赖的钾通路的开放，作用于血管平滑肌，引起血管扩张；作用于心肌细胞，有潜在保护心肌细胞的作用。因其抗心肌缺血的性质，可用于缺血性心脏病，优于其他的正性肌

34、力药。静注左西孟旦可引起每搏量的增加，心率增快，心输出量增多；肺毛细血管嵌压的下降，外周阻力降低；冠脉血流增多，顿抑心肌收缩和舒张功能改善。左西孟旦半衰期长达80小时，单次应用，6-24小时的静注，血液动力学改善的效益可持续7-10天。主要是其活性代谢产物OR-1896延长其疗效。由于该药不引起细胞内钙浓度的升高，较少触发心律失常，不影响心肌的舒张功能，REVIVE， SURVIVE 研究均证实左西孟旦治疗急性心衰的有效性和安全性。SURVIVE研究包括了1327名LVEF5ug/kg/min）适用于急性心衰伴有低血压，急性失代偿性心衰合并败血症、医源性过渡扩张血管和脑损伤等情况时升高血压。中

35、等剂量的多巴胺3-5ug/kg/min有正性肌力药作用，但其作用较弱，较少作为正性肌力药使用。对失代偿性心衰伴有低血压，少尿的患者，小剂量的多巴胺3ug/kg/min能够改善肾脏血流，利尿。 多巴胺是一个内源性的儿茶酚胺，去甲肾上腺素的前体，其药理作用其他正性肌力药：基础研究比较有希望的药物有istaroxime, 不同于传统的正性肌力药，该药是一种松弛性正性肌力药，能够减少钠-钾三磷酸腺苷酶的活性，刺激肌浆网钙ATP 同功酶2再摄取的功能。动物研究证实该药改善急性心衰的血液动力学参数，不增加心肌耗氧量和心率，较少触发心律失常。目前尚未应用于临床。 其他正性肌力药：基础研究比较有希望的药物有i

36、staroxim心源性休克时血管活性药物的应用：经过大量补充液体和使用正性肌力药均无法维持血压及器官的灌注时，应考虑选用血管活性药。对严重或危及生命的低血压，也可以直接使用升压药。心源性休克时伴有外周阻力增高，升压药的使用应谨慎，只能短期应用，有增加衰竭心脏后负荷，诱发器官灌注进一步降低的潜在危险。 心源性休克时血管活性药物的应用：经过大量补充液体和使用正性肌肾上腺素是儿茶酚胺类药物，对1、2和受体均有较高的亲和力。去甲肾上腺素作用于受体，通常用于升高外周血管阻力。选择肾上腺素或去甲肾上腺素取决于临床情况。急性心衰伴低血压，多巴胺升压无效时，选用去甲肾上腺素0.1-1ug/kg/min 或肾上

37、腺素0.05-0.5ug/kg/min静脉滴注。去甲肾上腺素更加适用于外周阻力降低引起的低血压，如败血症性休克。去甲肾上腺素常常与多巴胺联用改善血液动力学紊乱。去甲肾上腺素增加心率的作用小于肾上腺素。 肾上腺素是儿茶酚胺类药物，对1、2和受体均有较高的亲和强心甙抑制心肌的钠-钾ATP 酶，使钙-钠交换增多，从而增强心肌收缩力。小规模的临床研究证实：急性心衰的患者应用强心甙后轻度增加心输出量，降低充盈压，减少心衰的复发。对存在第三心音，左室腔扩大，颈静脉怒张的急性心衰作用更明显。急性心肌梗死合并心衰的患者使用强心甙后，肌酸激酶进一步升高，且有促心律失常的作用。AIRE 研究的亚组资料显示：强心甙

38、使急性心肌梗死合并心衰的患者负性事件增多。因此，对急性心肌梗死伴随的心衰不推荐应用强心甙。 强心甙在急性心衰中的应用指征是心动过速诱发的心衰，特别是快速房颤引起的急性心衰，其他药物无法控制快速的心室率，选用强心甙减慢心室率。对高血压引起的急性左心衰，不宜用正性肌力药。 强心甙抑制心肌的钠-钾ATP 酶，使钙-钠交换增多，从而增抗心律失常的药物：胺碘酮或阻滞剂可用于控制快速房颤的心室率。维拉帕米和硫氮唑酮应避免使用，可能会加重心衰，引起III度房室传导阻滞。但是，如果房颤继发于急性心衰，无或轻度的收缩功能不全，心衰可能系舒张功能不全引起，可以考虑使用维拉帕米治疗房颤或窄QRS 波群的室上性心动过

39、速。低射血分数、宽QRS 波群心动过速的心衰患者应避免使用第一类抗心律失常药。可试用腺苷治疗宽QRS 波群心动过速。急性心衰伴低血压和快速室上性心动过速，应考虑电复律。对威胁生命的室性心律失常，电除颤，或静脉注射胺碘酮后再次电除颤。对缓慢性心律失常的急性心衰患者，阿托品或异丙基肾上腺素可选用，无效时，应考虑临时起搏。 抗心律失常的药物：胺碘酮或阻滞剂可用于控制快速房颤的心室率机械辅助治疗 机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏术：推荐用于心源性休克，严重急性心衰有治愈潜能，例如：严重的心肌缺血，估计冠脉血运重建可能有效；急性心衰伴有严重的二尖瓣返流或室间隔穿孔，外科治疗可能挽救生命；急性心衰药物治疗无

40、效，无终末器官不可逆损害等。 主动脉内球囊反搏术：推荐用于心源性休克，严重急性心衰有治愈潜心源性休克的患者可以经皮与体外膜式人工氧合仪相连接，通过体外循环使病情相对稳定。如果病情依赖体外膜式人工氧合仪，不能撤出仪器，应考虑植入心室辅助装置 心源性休克的患者可以经皮与体外膜式人工氧合仪相连接，通过体外心室辅助装置：严重急性心衰，药物治疗、机械通气和主动脉内球囊反搏术均无效，可考虑心室辅助装置，包括：急性心衰伴有严重心肌缺血或心肌梗死；心脏手术后休克；心肌炎引起的急性心衰；急性瓣膜功能失常和终末期心衰拟行心脏移植。心室辅助装置起到桥-桥作用，通过心室辅助装置使患者从急性病变中恢复，或者通过心室辅助

41、装置使患者能够等到心脏移植，对无法心脏移植的患者，心室辅助装置也可以作为终末治疗手段 心室辅助装置：严重急性心衰，药物治疗、机械通气和主动脉内球囊经皮股动脉-左房旁路装置是一种简易的床边心室辅助装置，称为TANDEM HEART。近年来用于治疗有可能恢复的心源性休克，小规模的临床研究证实:急性心肌梗死伴心源性休克的患者植入该装置后，血液动力学状态改善。 经皮股动脉-左房旁路装置是一种简易的床边心室辅助装置，称为T超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰患者可考虑超滤，超滤能够减轻肺水肿和外周水肿，改善血液动力学及肺机械功能，阻断神经内分泌的恶性循环，恢复对利尿剂的治疗反应，临床症状好转。外周插入小型

42、超滤装置近年来已经用于治疗急性心衰伴有严重液体潴留，利尿剂治疗效果不佳的患者。UNLOAD 研究入选了 200名急性心衰伴有液体潴留的患者随机接受超滤或静脉注射速尿，结果显示：48小时，超滤的患者体重减轻和净液体丢失明显优于速尿组，90 天内再次入院的人数和天数及门诊就诊率明显减少。 超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰患者可考虑超滤，超滤能够减稳定期治疗 稳定期治疗 急性心力衰竭的病人在急性症状缓解后，可行超声心动图或相关的检查进一步明确病因，并对病因或诱因进行相应的治疗。 急性心力衰竭的病人在急性症状缓解后，可行超声心动图或相关的检急性冠脉综合征引起的急性心衰，应进行冠脉造影和血运重建。GR

43、ACE 研究已经证实：冠脉血运重建使急性冠脉综合征合并急性心力衰竭的患者六月死亡率明显降低（14% vs 20.7%）。对急性冠脉综合症引起的心源性休克，冠脉造影和血运重建应尽早进行。所有急性心梗合并心衰的病人均有超声心动图检查的适应症。该检查能够提供室壁运动的情况，心功能的状况，以及是否存在心梗的机械并发症等。 急性心肌梗死（冠心病，心绞痛）伴有急性心衰，经过治疗，病情稳定后，应开始二级预防，简要慨括为ABCDE 方案：A：抗血小板/抗凝，抗RAS系统（ACEI 或ARB， 醛固酮受体拮抗剂），B：阻滞剂，降压达标；C：禁烟，调脂治疗；D：健康饮食，降糖达标；E：运动，健康教育。 急性心衰是

44、阻滞剂禁忌症，但是对其他药物无法控制的心肌缺血，心动过速，肺部罗音局限底部的患者，可以考虑谨慎应用。 急性冠脉综合征引起的急性心衰，应进行冠脉造影和血运重建。GR瓣膜的急性毁损能够引起急性心衰，感染性心内膜炎是最常见的原因。严重的二尖瓣返流或主动脉瓣返流，应尽早手术。单纯二尖瓣狭窄的病人，可选择球囊扩张术。 瓣膜的急性毁损能够引起急性心衰，感染性心内膜炎是最常见的原因高血压诱发的急性心衰，经紧急处理后，应反复向患者强调长期服药的重要性，提高患者对治疗的顺应性，全面评估高血压的靶器官损害，积极降压的同时，对高血压引起的心脏及血管重构应予以干预。 高血压诱发的急性心衰，经紧急处理后，应反复向患者强

45、调长期服药快速房颤引起的急性心衰，应进行相应的病因检测，如果系甲亢所至，治疗甲亢。对房颤的病人稳定期选用节律控制还是室率控制，取决于房颤持续的时间，可个体化处理，减慢房颤的心室率的方法相对较为安全，两种治疗均须考虑抗凝，房颤持续48小时的患者均有抗凝治疗的指征。 快速房颤引起的急性心衰，应进行相应的病因检测，如果系甲亢所至急性心衰和急性肾功能不全常常合并存在，相互影响，急性心衰引起肾脏低灌注，患者常少尿，尿液检查，尿钠/尿钾3.5mg/dl,应停用ACE 抑制剂。中重度肾衰竭时，利尿剂的反应降低，此时，可加大攀利尿剂的剂量，或加用不同作用机制的利尿剂，如美托拉宗等，这种治疗可能伴有肾小球滤过率

46、进一步降低。对严重肾功能衰竭和顽固的液体储流，应考虑超滤或血液透析。正性肌力药与利尿剂联用能够增加肾脏血流，改善肾功能，使尿量增多，急性心衰的症状缓解。 急性心衰和急性肾功能不全常常合并存在，相互影响，急性心衰引起造影剂对心衰患者的肾功能危害较大，造影剂使肾血流下降，并直接损害肾小管。对肾功能不全的患者行心血管造影时，应提高警惕，使用小剂量等渗的造影剂，避免应用影响肾功能的药物，必要时，造影前后透析 造影剂对心衰患者的肾功能危害较大，造影剂使肾血流下降，并直接急性心衰合并肺部疾病时，尤其是存在支气管痉挛时，应使用扩张支气管的药物。支气管扩张也能改善心功能，但不应以此替代心衰的治疗。合并肺部感染

47、的病人，积极的抗感染治疗。 急性心衰合并肺部疾病时，尤其是存在支气管痉挛时，应使用扩张支围手术期急性心衰：随着老年人群的增长，围手术期急性心衰的发生率增高。存在心血管危险因素的人群，围手术期心血管并发症包括心肌梗死和死亡的发生率约占5%，具有下列危险因素中的至少一个就存在此种可能：年龄大于70岁；心绞痛；心肌梗死；心力衰竭；室性心律失常；糖尿病；运动受限；高脂血症；吸烟。通常发生在手术后的头三天，并且与心肌缺血有关，常为无痛性心肌缺血。术后大量输液也是诱因之一。 围手术期急性心衰：随着老年人群的增长，围手术期急性心衰的发生外科治疗 外科治疗 急性心衰的外科治疗：冠脉搭桥术，适用于多支血管病变引起的心肌梗死伴有心源性休克；纠正解剖学的异常，如心梗后的室间隔穿孔，游离壁破裂，主动脉瘤或主动脉夹层破裂到心包腔等；