心血管系统疾病病例讨论培训课件

1、二、实训原理心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。心血管系统不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞，同时又将组织代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体外。心血管疾病种类很多，理论课教学中主要介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。1二、实训原理心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。1三、实训步骤及操作（一）心血管系统常见疾病复习：（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）（三）学生分组讨论、发言（四）老师对学生发言进行点评、总结2三、实训步骤及操作（一）心血管系统常见疾病复习：2病例讨论1病历摘要：患者男性，60岁，高血压病已10年。因昨夜12点突然

2、发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。体检：BP 210/120mmHg，心界向左下明显扩大，心率120次/分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。 问题：1.最可能的医疗诊断；2.诊断依据；3. 治疗方案。3病例讨论1病历摘要：3445566分析1.最可能的医疗诊断：（1）高血压3级；（2）急性左心衰。2.诊断依据：（1）高血压3级：入院体检BP 210/120mmHg；排除继发性高血压。（2）急性左心衰：昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。体检：心界向左下明显扩大，心率120次/分，两肺

3、满布湿啰音及哮鸣音。7分析1.最可能的医疗诊断：7复习：不同地区血压的定义和分类（单位：mmHg。“和/或”前为收缩压、后为舒张压）类别（mmHg）美国欧洲中国（成人）正常血压：120和80理想血压120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压：1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级 160或100160-179或100-109160-179或100-1093级 180或110 180或110单纯收缩期高血压 140和90 140和55岁

4、，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变其他危险因素和病史血压 (mmHg)1级（收缩压140-159或舒张压90-99）2级（收缩压160-179或舒张压100-109）3级（收缩压180或舒张压110）无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官

5、损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危19复习：如何判断原发性高血压是否严重？用于分层的危险因素：男性分析（续）3.进一步检查：（说出“心电图”即给全分）心绞痛时描记心电图或作24小时动态监护和分析（Holter）。病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。化验血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）、心肌酶谱。眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。4.治疗原则：休息，心电监护。药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。20分析（续）3

6、.进一步检查：（说出“心电图”即给全分）20简介：HolterHolter：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背包” 。一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。动态心电图（Dynamic Electrocardiography DCG）于1949年由美国Holter首创，故又称Holter心电图，记录仪背在身上，故很多人形象地称其为“背盒子”、“背包”。 DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（ECG）不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断

7、、判断疗效的重要的客观依据。 24小时动态监护和分析（Holter）系统： Holter是以人名命名的监护分析系统，最初是用在动态记录和分析心电信号，现除心电Holter外，还出现了血压监护Holter、脑电监护Holter、多道Holter和基于阻抗法的心输出量Holter等。 Holter系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者主体是高性能的计算机。 21简介：HolterHolter：即“动态心电图”，俗称“背盒缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 复习：心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度22缓解期治疗：复习：心绞痛避免

8、各种诱因22缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 复习：心绞痛使用作用持久的药物，以防再发作硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普萘洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物中医中药23缓解期治疗：复习：心绞痛使用作用持久的药物，以防再发作23缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）+支架外科治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术 （搭桥）复习：心绞痛24缓解期治疗：复习：心绞痛24复习：搭桥、支架、球囊紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 支架25复习：搭桥、支架、球囊紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术介入治疗复习：不同

9、地区血压的定义和分类（单位：mmHg。“和/或”前为收缩压、后为舒张压）类别（mmHg）美国欧洲中国（成人）正常血压：120和80理想血压120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压：1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级 160或100160-179或100-109160-179或100-1093级 180或110 180或110单纯收缩期高血压 140和90 140和90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准26复习

10、：不同地区血压的定义和分类（单位：mmHg。“和/或”2727病例讨论3患者孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，LESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。28病例讨论3患者孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧复习：心肌梗死的诊断要点（P158.)典

11、型的临床表现特征性的心电图改变实验室检查29复习：心肌梗死的诊断要点（P158.)典型的临床表现29复习：心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 疼痛（与心绞痛相似）全身症状（坏死物质吸收入血引起）胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经引起）心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见30复习：心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 分析完整诊断：？治疗原则： 1.一般治疗 2.止痛：硝酸甘油微泵静注 3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐 4.补充血容量，必要时使用血管活性药物 5.极化液治疗一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点）二、列出本病例主要护理诊

12、断、完整的护理措施。31分析完整诊断：？31提示1.疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关2.心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关3.组织灌注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关4.活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）32提示1.疼痛32一般护理心电监护，绝对卧床休息，避免搬动。心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静。吸氧：以4-6L/min为宜。饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱。记录24小时尿量，测BP

13、、P、R。保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。33一般护理心电监护，绝对卧床休息，避免搬动。33给药护理准确及时按医嘱给止痛药硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达到心肌再灌注目的，要密切注意出血倾向按医嘱迅速补充血容量（如右旋糖苷），根据中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生34给药护理准确及时按医嘱给止痛药硝酸甘油微泵静注，根据血病情观察心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压1次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班。本例为广泛前壁心梗

14、，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合。本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况。注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。35病情观察心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、预防并发症做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好保健指导36预防并发症做好口腔护理以防肺部感染363737病例讨论4病历摘要：患者女性，78岁，风心病二尖瓣狭窄，30多年前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，但出现浮肿，

15、腹胀。查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加重。心向两侧扩大，心音远，心率110次/分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指，剑突下8指，压痛，腹水征（+）。 问题：1.急性？慢性？ 2.程度？ 3.部位？ 4.如何处理？38病例讨论4病历摘要：38治疗方法（一）收缩性心衰的治疗1.病因治疗：去除或限制基本病因（风心病二尖瓣狭窄）、消除诱因（P149.）2.一般治疗：休息、限盐、限水（P149.）3.药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药、受体阻滞剂、其他（如：螺内酯）4.非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移植（二）舒张性心衰的治疗39治疗方法（一）收缩性心衰的治疗3

16、9复习：临床表现慢性左心衰（肺循环淤血）1症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难：左心衰最早症状端坐呼吸（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘”急性肺水肿：呼吸困难最严重形式（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）疲劳、乏力、头晕、心慌（由心输出量引起）（4）少尿、肾功能损害（由心输出量引起）2体征（1）肺部湿性啰音。（2）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。40复习：临床表现慢性左心衰（肺循环淤血）1症状40复习：临床表现慢性右心衰（体循环淤血）1症状（1）消化道症状：胃肠道及肝脏静脉淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。（2）劳力性呼吸困难。2体征（1）水肿（对称、可凹陷）：下肢全身、胸水、腹水。（若胸腔积液全心衰）（2）颈静脉充盈；肝、颈静脉反流征阳性，是右心衰具有特征性的体征。（3）肝脏肿大。（4）心脏体征：心脏扩大、收缩期杂音（因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性