心理治疗学-第五章-认知疗法课件

1、第五章认知疗法心理治疗学Cognitive Therapy第五章认知疗法心理治疗学Cognitive Therapy主要内容背景和理论治疗的原则与程序治疗研究与评价主要内容背景和理论第一节 认知治疗的背景与理论认知疗法：以认知理论为指导，通过发现隐蔽的常常不被察觉的歪曲的不合理认知，并通过训练和指导来纠正人的不合理认知，建立新的更理性和现实的认知方式而达到消除症状，促进个体社会适应的目的。第一节 认知治疗的背景与理论认知疗法：以认知理论为指导，通一、认知治疗的背景与简介 Aaron Beck 在20世纪60年代接受了经典的精神培训, 但对精神分析神秘的特点、长程治疗以及效果不好越来越感到沮丧。

2、 Aaron Beck 与Albert Ellis, Donald Meichenbaum等人一起，发展出一种短程的、着重解决问题的、以及强调现在而不是过去的治疗方法。 CBT的治疗假设：改变功能失调性的思考（或适应不良性的认知），就会改变行为并改善生活功能。Aaron. T. Beck一、认知治疗的背景与简介 Aaron Beck 在20世Albert Ellis (2003)在20世纪50年代，埃利斯创立了理性情绪疗法（R.E.B.T）。理性情绪疗法认为个体对不同应激时间的态度和情绪反应，是个体对事件的不同解释和评价所致，通过改变患者的非理性信念改善其情绪和行为。Albert Ellis

3、(2003)在20世纪50年代，埃Beck and Ellis, 2000Beck and Ellis, 2000二、认知治疗的基本理论Beck，Freeman & Associates（1990）对认知图式的描述： “在出现心理障碍如抑郁、焦虑和强迫时被激活了的高度人格化的结构”“没有人会喜欢我”“我是个不受欢迎的人”“大家都嫉妒我，不希望我成功”二、认知治疗的基本理论Beck，Freeman & Asso认知治疗的焦点：了解患者歪曲的思维和信念，并应用认知技术改变功能不良的思维及伴有的情感和行为的方法。认知治疗的焦点：了解患者歪曲的思维和信念，并应用认知技术改变1、刺激、认知、情绪、行为的

4、关系环境思维生理行为情绪思维、情绪、行为、生理反应和环境是彼此相关的。1、刺激、认知、情绪、行为的关系环境思维生理行为情绪思维、情2、认知图式指那些相对固定的习惯性的对环境反应的方式，包括生理反应、情绪反应、认知反应、行为反应。五种类型的图式：认知-概念图式、情感图式、生理图式、行为图式、动机图式。2、认知图式指那些相对固定的习惯性的对环境反应的方式，包括生自动思维的特点和形式人的认知思维包括三个层次：理性思维自动思维核心信念和中心信念自动思维的特点和形式人的认知思维包括三个层次：理性思维在意识支配下的逻辑思维。常常有特定的问题所引发，思维符合理性和逻辑的规则，在意识层面为自己所意识，功能围绕

5、着解决问题，伴随的情绪反应较小。理性思维在意识支配下的逻辑思维。自动思维被特定的情景和事件所触发，通常不被意识到，常常是非理性的、不符合逻辑规则，貌似符合事实但常常对客观现实产生歪曲的认知，伴随较强的情绪反应，在于情绪相关的认知过程中不易被发现。自动思维被特定的情景和事件所触发，通常不被意识到，常常是非理核心信念和中间信念核心信念：认知最深层、更隐蔽的影响基本认知模式的牢固观念和想法。常常与早年的生活经历和重要生活事件的影响有关。是个体形成自动思维和态度、规则等的思想基础。中间信念：建立在核心信念基础上形成的态度、归因方式、内部的行为规则和指令，如“我必须”，“我宁愿”核心信念和中间信念核心信

6、念：认知最深层、更隐蔽的影响基本认知CBT的核心概念： 功能失调性想法（Dysfunctional Thinking）：可以导致抑郁、焦虑障 碍以及其它精神障碍。 中间信念（Intermediate Beliefs）：建 立在核心信念之上，包括一些假设， 规则和态度，如“没有能力太可怕了， 所以我必须一直努力地工作”，或 “如果我工作努力，也许我能做一些对 别人来说容易完成的事情”。 核心信念（Core Belief）：整体的、僵硬的、过度泛化的信念，例如“我没 有能力”，或“我不可爱”。这些信念可能来自父母、老师或童年体验等。 三者的关系： 核心信念 中间信念（规则、态度、假设） 自动思维C

7、BT的核心概念： 功能失调性想法（Dysfunction精神痛苦的人自动思维的特点：有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，它依旧出现。自动思维是正确的，但是其得出的结论是歪曲的。自动思维是准确但绝对错误。精神痛苦的人自动思维的特点：有某种程度的歪曲且尽管有相反的客三、认知歪曲常见的几种认知模式歪曲：选择性注意：选择性关注情景中的负性信息，而忽略情景中的正性信息。三、认知歪曲常见的几种认知模式歪曲：2、极化思维：表现为功能不良性的完美主义。“我毁了所有的一切，我是个不合格的妈妈，丹尼尔会恨我一辈子的”2、极化思维：表现为功能不良性的完美主义。“我毁了所有的一切3、过度概括化由某个时间得出一个

8、普遍性的结论，扩大了问题出现的频率。 “如果我做不好这件事，我以后的事情都不会顺利”3、过度概括化由某个时间得出一个普遍性的结论，扩大了问题出现4、心理阅读他人未说出口，你就认定了他们的感受以及他们那样做的意图。4、心理阅读他人未说出口，你就认定了他们的感受以及他们那样做5、灾难化思维当体验到并不一定构成灾难性事件的情景时，立即想到了最坏和最可怕的结果。5、灾难化思维当体验到并不一定构成灾难性事件的情景时，立即想6、扩大化把一般的小事毫无感觉的扩大到许多地方，建构出一幅面临困境和无助的内部情景，进一步激活焦虑、恐惧或抑郁。6、扩大化把一般的小事毫无感觉的扩大到许多地方，建构出一幅面7、人格化总

9、假设人们所说所作的每件事都是对自己的某种反应，总把自己和他人拿来做比较，试图决定谁是聪明的，更能胜任的或长得更好的。7、人格化总假设人们所说所作的每件事都是对自己的某种反应，总8、僵化的内部规则有一套严格的看问题的思维规则，程序化的规定自己和他人应该怎么做。如果别人违背规则，感到愤怒，如果他人违背规则，感到内疚。8、僵化的内部规则有一套严格的看问题的思维规则，程序化的规定第二节 认知治疗的原则和程序治疗的原则治疗的目标治疗关系治疗程序治疗的方法和技巧第二节 认知治疗的原则和程序治疗的原则一、CBT的治疗原则：1、以患者系统的、习惯化的适应不良的认知图式为重点，发现构成这一认知图式的思维方式，包

10、括自动思维、核心信念和中间信念。2、治疗建立在对来访者及其问题的不断发展的假设基础之上；CBT需要建立良好的治疗联盟； 治疗的重点在于合作与积极参与 。3、治疗重点是现在；目标指向，关注问题 ；4、教育病人成为他们自己的治疗师，强调预防复发 ；5、时间限制；4-14次6、治疗是有结构的，增加了来访者自我治疗的可能性；教育来访者识别、评估自己的功能失调性想法，并对此作出应对；7、灵活的认知行为改变技术，采用不同的技巧改变思维、情绪和行为。一、CBT的治疗原则：1、以患者系统的、习惯化的适应不良的认二、治疗目标第一阶段： 建立合作的治疗关系，让患者了解认知、情绪的关系，确定来访者的问题，一起确定未

11、来治疗过程中重点要处理的特殊问题。二、治疗目标第一阶段：第二阶段聚焦认知图式，重点在于预防复发。针对特殊问题的特殊想法转向与关于自我生活的核心图式。消除图式的作用并用新的方法替代功能失调的认知。第二阶段聚焦认知图式，重点在于预防复发。第三阶段鼓励和帮助来访者负起更多的责任去识别问题，提出解决办法，并通过回家作业实践这些解决方案。让患者成为一个更有效的问题解决者。学会在没有稳定支持时运用治疗技术。第三阶段鼓励和帮助来访者负起更多的责任去识别问题，提出解决办治疗关系良好的咨询关系是任何咨询的基础。治疗师保持中立、客观的立场治疗师的特质：具有共同的治疗技术，坦诚、开放、真诚对患者的问题有精确的共情提

12、出更有逻辑的理由并制定出策略治疗师是主动而活跃的治疗关系良好的咨询关系是任何咨询的基础。治疗程序第一阶段：了解患者的情况，建立良好的治疗关系，包括：收集病史，了解症状、思维、信念和行为等患者积极主动参加，不是被动的求治者医患直接沟通，发挥患者能动性，避免反复陈述干预建立良好的医患关系，取得患者亲属理解和支持。治疗程序第一阶段：了解患者的情况，建立良好的治疗关系，包括：第二阶段：明确治疗重点，有针对的进行认知调整确定治疗的靶症状进行心理教育和认知调整，学会在实践中如何正确对待可能出现的问题疗程为12-20次，不能无限延长第二阶段：明确治疗重点，有针对的进行认知调整确定治疗的靶症状第三阶段：保持良

13、好的医患关系，预防复发预防复发在治疗基础上，帮助患者学会把握自己的认知，应付可能的生活事件掌握认知治疗的有关技巧，进行自我监控第三阶段：保持良好的医患关系，预防复发预防复发五、认知治疗的方法和技巧发现和识别自动思维现实性检验认知概念化情绪的自我检测和认知控制五、认知治疗的方法和技巧发现和识别自动思维1、识别自动想法 CBT治疗师向病人解释自动想法，用病人自己的语言向病人指出他们的想法是如何影响他们感受的。例如，“我永远都不会像那些超级明星那样”会让病人感觉忧郁。治疗中的基本步骤：识别自动想法评估及应对自动想法如果想法是真实的，进行“问题解决”1、识别自动想法 CBT治疗师向病人解释自动想法识别

14、自动思维运用询问、想象和角色扮演的技术方法：询问患者，当对特殊事件作出反应时出现在他们脑海里的想法是什么当能引起其特殊的情感反应时，通过想象技术人际关系扮演技术识别自动思维运用询问、想象和角色扮演的技术识别自动思维的诱导问题基本问题：刚才你心里在想什么？/刚才你的脑中划过什么样的想法？ 问题扩散 ： 如果让你猜的话，你猜刚才你是怎么想的？你刚才是在想或吗？（提供似乎有可能的两个选择） 你是不是在想会发生什么事或者想起已经发生的什 么事？ 这一处境对你意味着什么？ 我注意到你眼神的变化，刚才你心里想到了什么？ 你在心里勾勒出了一幅图画吗？如果有的话，可以描述一下。 你是不是在想？（提供一个与预期

15、回答相反的思维，如“你是不是在 想一切都很好？”） 识别自动思维的诱导问题基本问题：刚才你心里在想什么？/刚才你识别情绪CBT治疗师识别矛盾的情绪，通过这些情绪我们可以发现病人的情绪和想法不一致。例如： 治疗师：“当你丈夫有打你时有有什么感觉？” 来访者：“我有点搞不懂，他怎么可以这样对我？” 治疗师：“我听上去更像是愤怒。”三个作用 确定何时可以转移到下一个主题 用于指引治疗主题 疗效评估识别情绪CBT治疗师识别矛盾的情绪，通过这些情绪我们可以发现数轴评估 0 25% 50% 75% 100%一点也不伤心 有点伤心 中等程度伤心 非常伤心 伤心至极 量表评估情绪/焦虑程度 处境0% 10%

16、20%30%40%50%60%70%80%90%100%数轴评估情绪/焦虑程度 处境0% 80%记录和描述个案 诊断 现在的问题 （情境） 自动思维 （DT） 反应 情绪行为生理记录和描述个案 诊断 现在的问题 自动思维情功能性失调想法记录（DTR）应用DTR指南：治疗师必须把DTR用于自己，并且掌握自动想法。分阶段地把DTR介绍给病人，从前四个方面开始，然后进入最后两个（适应性反应和结果）。首先要保证病人理解并相信认知模式，否则DTR就变成了一种机械练习。首先保证病人已经具备明确的识别自动想法和情绪的能力。功能性失调想法记录（DTR）应用DTR指南：来访者是如何发展出这个障碍的？什么重要的生

17、活体验、事件以及相互作用与此有关？来访者关于自我、他人以及这个世界的最基本的信念（核心信念）是什么？来访者的假设、期望和规则（中间信念）是什么？来访者应对这些消极信念的策略是什么？什么自动想法、形象和行为帮助他维持了这个障碍？病人的信念如何与生活情境相互作用，使得他们容易患这种障碍？病人当前的生活发生了什么，他们是怎么对待的？来访者是如何发展出这个障碍的？2、现实性检验检验自动想法：要求患者根据自己的经历列出一个关于支持自动思维和否定假设的清单。当原先的经验不足以测试假设时，咨询师要求患者设计一个实验来检验假设。2、现实性检验检验自动想法：要求患者根据自己的经历列出一个关检验的方法：理解患者语

18、意的特殊含义挑战绝对重新归因治疗师对自动思维的认知反映去灾难化挑战全或无思维列出优缺点认知训练检验的方法：理解患者语意的特殊含义评价自动思维CBT治疗师一般每次只关注一个自动想法1、收集更多有关该思维的详细情况；2、发现更多的与这个自动想法有关情景因素；3、探索自动想法的典型程度；4、识别在同样情景中其他的自动想法和图象；5、探询隐藏在自动想法背后的信念； 6、如果发现该自动想法不需关注，即转入其他话题；7、治疗师问自己一些问题，从而做出决定。 确认认知错误评价自动思维CBT治疗师一般每次只关注一个自动想法3、认知概念化目的：帮助治疗师计划治疗方案，逐渐熟悉选择适当的干预童年经历核心信念中间信

19、念（假设、信念、规则）补偿策略情景/自动思维/自动思维的意思/情绪/行为3、认知概念化目的：帮助治疗师计划治疗方案，逐渐熟悉选择适当技术识别中间信念、核心信念的技术 询问、检查问卷、量表、提供假设句等矫正不良信念的技术： 行为试验、角色扮演、他人参考点、自我暴露、仿佛性表演等技术识别中间信念、核心信念的技术并不是所有的CBT治疗都是有效的。如果自动想法和情绪反应没有改善，治疗师必须评估各种可能性，努力去理解为什么：可能一个更为关键的自动想法没有被发现。自动想法只是在表面上被评估了。来访者也许没有充分表达支持自动想法的证据。也许自动想法本身就是一个核心信念，因此更难改变。来访者也许理性上理解自动

20、想法，但在更深层的情绪水平上并不完全相信它。来访者对评价打了折扣。并不是所有的CBT治疗都是有效的。如果自动想法和情绪反应第三节 认知治疗的研究与评价贝克对抑郁的研究认知疗法和其他理论的比较对认知治疗的评价第三节 认知治疗的研究与评价贝克对抑郁的研究贝克的抑郁认知模型：三组消极认知：对自我、世界、未来的消极看法，躯体紊乱、动机障碍和情感失调是对这些观念的反应。以消极认知图式为出发点，讨论消极的信息加工倾向。功能失调的信念：关于自我和世界的过分僵化的信念，使人们关于自我的不现实的、具有完美倾向的信念。贝克的抑郁认知模型：三组消极认知：对自我、世界、未来的消极看认知疗法和其他疗法的比较殊途同归，最

21、终都可以归结为改变患者的认知、情绪和行为认知疗法强调治疗师采用逻辑和理性的方法更具有操作性和结构性对人格显著认知扭曲所致的适应不良和情绪障碍特别有效和其他治疗一样，治疗关系仍是重点基础对患者的治疗动机和主动性要求更高不涉及无意识、只关注意识的认知活动认知疗法和其他疗法的比较殊途同归，最终都可以归结为改变患者的评价-特点：对个案有明显基于认知加工理论的理解思路，形成认知矫正干预取向的治疗策略通过展示和揭示认知、情绪和行为之间的关系，让患者了解其对自己的影响治疗线索明确，结构化、操作性强通过家庭作业、自我检测和自我训练改正认知，增强参与性治疗进展和结果可测量，易于评价治疗师的经验和训练较为重要对焦虑和抑郁患者尤其适合评价-特点：对个案有明显基于认知加工理论的理解思路，形成认知评价-缺陷：适用症的选择：具备较好的认知领悟能力和一定精神能量的患者只关注认知图式而不关于人格需要大量的精神能量，不适合严重的患者过分要求理性和控制忽略非理性思维、情感对人的作用并非所有自动思维都是可以控制和改变的，都需要控制和改变评价-缺陷：适用症的选择：具备较好的认知领悟能力和一定精神能一例社交焦虑障碍Sun,男，22岁，上台发言期间和发言之前很紧张，手心发凉，与陌生异性、上级、长辈交往都会感到紧张。打比赛时也会感到紧