心房颤动(房颤)诊疗指南培训课件

1、心房颤动（房颤）诊疗指南心房颤动（房颤）诊疗指南2010年欧洲心脏病学会（ESC）2010年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的新版“房颤治疗指南”针对房颤患者的抗凝治疗提出了很多新的观点。 心房颤动（房颤）诊疗指南22010年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动（房颤）诊疗指南2其患病率随年龄增加而逐渐升高，它对患者的主要危险是血栓栓塞事件；也是脑卒中一个非常重要的独立危险因素。 心房颤动（atrialfibrillation房颤）是最常见的心律失常心房颤动（房颤）诊疗指南3其患病率随年龄增加而逐渐升高，它对患者的主要危险是血栓栓塞事房颤患者一旦合并脑卒中其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡率

2、均明显增加，这在高龄患者更为显著，所以房颤以及脑卒中的防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生问题。 心房颤动（房颤）诊疗指南4房颤患者一旦合并脑卒中其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最重要的方法，如何使老年房颤患者得到最适合的治疗是近年的研究焦点。 心房颤动（房颤）诊疗指南5抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最重要的方法，如何使老年房颤患老年房颤流行病学房颤患者预防栓塞治疗的药物 房颤抗凝治疗指南及循证医学证据 老年房颤患者抗凝药的合理使用 心房颤动（房颤）诊疗指南6老年房颤流行病学心房颤动（房颤）诊疗指南6老年房颤流行病学 一般人群患病率大约为0.41.0，大约

3、占全部心律失常的1/3。 周自强、胡大一等对中国房颤现状进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群的29 079例进行了调查，其中房颤患者数为224例，房颤发生率为0.77，经年龄标化后，发病率为0.65。 心房颤动（房颤）诊疗指南7老年房颤流行病学 一般人群患病率大约为0.41.0，大房颤抗凝与危险因素（ATRIA）研究调查美国加州19802000年房颤患者的平均年龄为71.2岁，45为75岁以上的老年人。 中国房颤患病率呈现出随年龄增长的趋势，由3539岁年龄组的0患病率到80岁以上年龄组的7.5，其增长趋势明显。 心房颤动（房颤）诊疗指南8房颤抗凝与危险因素（ATRIA）研究调查美国加州

4、1980中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1，高血压为40.3、冠心病为34.8、心力衰竭为33.1、风湿性瓣膜病为23.9。 心房颤动（房颤）诊疗指南9中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查可见老年是房颤发病重要的危险因素。 如何预防房颤血栓形成心房颤动（房颤）诊疗指南10可见老年是房颤发病重要的危险因素。 如何预防房颤血栓形成心房药物主要分为抗凝药物和抗血小板类药物。抗凝药物主要有华法林、普通肝素或低分子肝素；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 心房颤动（房颤）诊疗指南11药物主要分为抗凝药物和抗血小板类药

5、物。抗凝药物主要有华法林华法林临床应用中存在一定出血风险，以及需要长期监测INR，因此研究者一直希望开发新的抗栓药物，近年来已有一批有望代替华法林的新型抗凝药物进入药物临床试验阶段，其中主要包括：口服直接凝血酶抑制剂：希美加群(ximelagatran)、达比加群(dabigatran)；a因子抑制剂：利伐沙班（Rivaroxaban）；由因子抑制剂RB006及其解毒剂RB007组成的新抗凝药物REG1。 心房颤动（房颤）诊疗指南12华法林临床应用中存在一定出血风险，以及需要长期监测INR，因20世纪80年代后期至今，国内外相继开始了大规模、随机对照的临床试验以评价对房颤患者用华法林及阿司匹林

6、等药物抗栓治疗预防缺血性脑卒中的作用。 心房颤动（房颤）诊疗指南1320世纪80年代后期至今，国内外相继开始了大规模、随机对照的调整剂量的华法林及抗血小板药物分别使脑卒中发生率减少64和22。 华法林与抗血小板药物比较，缺血性脑卒中相对危险度下降39。确立了华法林抗凝的重要性。 心房颤动（房颤）诊疗指南14调整剂量的华法林及抗血小板药物分别使脑卒中发生率减少64和阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成 房颤患者心源性栓塞多于非心源性，故而对于房颤患者给与阿司匹林抗栓预防心源性栓塞引起脑卒中的效果较差。 小剂量华法林（INR1.5）与阿司匹林联合应用，因其抗栓作用并不优于单独应用阿

7、司匹林，而较高抗凝强度的华法林与阿司匹林联用，脑出血的危险却明显增加，对老年人尤为显著。 心房颤动（房颤）诊疗指南15阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成 房颤氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，但ACTIVE-W试验证实即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其主要终点事件显著高于华法林组而提前中止试验。 心房颤动（房颤）诊疗指南16氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，但ACTIVE-W试验证普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。 心房颤动（房颤）诊疗指南17普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替预防房颤引起的栓

8、塞性事件， 是房颤治疗策略中重要的一环。用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。 ACC/AHA/ESC指南强调以卒中的危险因素为分层标准,除孤立性房颤和有禁忌证外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 心房颤动（房颤）诊疗指南18预防房颤引起的栓塞性事件， 是房颤治疗策略中重要心房颤动(房颤)诊疗指南培训课件2010ESC心房颤动治疗指南根据CHADS2积分选择抗凝治疗策略 心房颤动（房颤）诊疗指南202010ESC心房颤动治疗指南根据CHADS2积分选择抗循证医学证据华法林的Meta-analysis显示：华法林疗效确切有效；PEP研究和SPAF-I等研究

9、证实阿司匹林仅限于卒中低危患者；ACTIVE-W研究显示氯吡格雷与阿司匹林合用使脑卒中发生率仅减少25，但出血风险增加57。 心房颤动（房颤）诊疗指南21循证医学证据华法林的Meta-analysis显示：华法林疗老年房颤患者抗凝药的合理使用 华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于 抗凝治疗的强度和稳定性。 心房颤动（房颤）诊疗指南22老年房颤患者抗凝药的合理使用 华法林抗凝治疗的效益和安全性取BAFTA老年房颤治疗研究证实，对于老年房颤患者INR维持在2.03.0是安全有效的。2006年 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南根据欧美临床试验结果建议：多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二

10、级预INR建议在2.5（2.03.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR在2.0（1.62.5）是合理的。INR在3.54.0颅内出血的危险增加，而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR 2.03.0时低。 心房颤动（房颤）诊疗指南23BAFTA老年房颤治疗研究证实，对于老年房颤患者INR维持在国内尚无老年房颤患者最佳华法林抗凝强度的临床试验2006年胡大一等关于华法林对房颤患者抗凝治疗的有效性和安全性的研究 ：抗凝强度INR维持2.03.0时，预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效的，但应避免INR 3.0，以最大限度减少出血并发症，尤其应严密监测高龄、合并心力衰竭和肾功能异常的患

11、者。 心房颤动（房颤）诊疗指南24国内尚无老年房颤患者最佳华法林抗凝强度的临床试验2006年胡阜外医院牵头进行了“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究”比较标准强度的华法林（INR 2.12.5）抗凝组、低强度华法林（INR 1.62.0）抗凝组和阿司匹林组（200 mg/d）预防血栓栓塞的效果以及出血并发症。研究结果显示，华法林低抗凝强度和标准抗凝强度比较，血栓栓塞事件的发生率无差异,低强度华法林抗凝治疗是有效而安全的。但由于病例数有限，需要扩大样本量进一步证实该研究结论。心房颤动（房颤）诊疗指南25阜外医院牵头进行了“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究”比较我国指南建议：华法林抗凝强度INR

12、维持在2.03.0是安全有效的。心房颤动（房颤）诊疗指南26我国指南建议：华法林抗凝强度INR维持在2.03.0是安全低强度华法林（INR 1.62.0）抗凝较为合适。老年房颤患者华法林抗凝强度的研究还很有限，我国人群体质与西方国家不同，我国老年人合适的华法林抗凝强度仍有待循证医学进一步证实。鉴于我国目前的研究结果，建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则。心房颤动（房颤）诊疗指南27低强度华法林（INR 1.62.0）抗凝较为合适。老年房颤老年房颤患者药物抗凝治疗的问题 华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善房颤患者预后的药物治疗手段，然而欧美房颤患者华法林服用率却仅为3060，国内则有97

13、.3的房颤患者从未服用过华法林，且多数未系统监测INR。 心房颤动（房颤）诊疗指南28老年房颤患者药物抗凝治疗的问题 华法林进行抗凝治疗是目前唯一房颤患者服用华法林不足的原因房颤患者服用华法林不足的原因是多方面的，出血并发症高是其最主要的原因，而研究表明高龄不仅是房颤卒中的危险因素，同时也是出血的独立危险因素。 心房颤动（房颤）诊疗指南29房颤患者服用华法林不足的原因房颤患者服用华法林不足的原因是多SPAF研究表明对于75岁以上的患者用华法林治疗比用阿司匹林治疗更有效，但是其出血风险也高于阿司匹林，故而裨益可能被较高的出血发生率所抵消。 心房颤动（房颤）诊疗指南30SPAF研究表明对于75岁以上的患者用华法林治疗比用阿司匹华法林是一把“双刃剑”高龄老年房颤患者对抗凝药物的选择应遵循个体化原则，根据危险分层及出血可能性评估综合考虑后合理使用华法林才能使患者受益。一般而言，如无禁忌证，高龄老年房颤患者可以考虑华法林治疗，对于无并发症的患者也可以考虑81325mg阿司匹林治疗。 心房颤动（房颤）诊疗指南31华法林是一把“双刃剑”高龄老年房颤患者对抗凝药物