导管相关性血流感染课件

1、导管相关血流感染 导管相关性血流感染1导管相关血流感染导管相关性血流感染1主要内容1. 导管相关血流感染概述 2. 导管相关血流感染诊断3. 导管相关血流感染防治导管相关性血流感染2主要内容1. 导管相关血流感染概述 2. 导管相关血流感染导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天） ；估计有10万40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死

2、率为8.2%，显著高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；导管相关性血流感染3导管相关血流感染状况在美国：导管相关性血流感染3CRBSI的后果CRBSI后果导致：住院天数增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；导管相关性血流感染4CRBSI的后果CRBSI后果导致：导管相关性血流感染4血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染 外

3、周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉 3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染 Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉 38 inches 某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小 非隧道式中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉) 8cm大多数CRBSI与此类导管相关 ，占全部CRBI的90%肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低 导管相关性血流感染5

4、血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管备 注 外周血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管长度 备 注 经外周中心静脉导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低 隧道式中心静脉导管 植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低 完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术 脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似

5、 导管相关性血流感染6血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管备 注 经外导管分类按插入血管分类：外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（颈锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管导管相关性血流感染8导管相关血流感染（CRBSI）危险因素1 中心静脉导管留置CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜导管相关性血流感染9C

6、RBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管相关CRBSI的发病机制电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；导管相关性血流感染10CRBSI的发病机制电子显微镜研究表明：导管相关性血流感染1CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌导管相关性血流感染11CRBSI的病原学常见的病原

7、微生物有：导管相关性血流感染11CRBSI的常见致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999 （%）革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313革兰阴性菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假丝酵母菌88导管相关性血流感染12CRBSI的常见致病菌致病菌1986-19891992-19凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。导管相关性血流感染13凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，导管相关性血流感染1导管相关性感染分类局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或

8、不伴有血流感染血流感染：菌血症、心内膜炎导管相关性血流感染14导管相关性感染分类导管相关性血流感染14血流感染分类 I原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染导管相关性血流感染15血流感染分类 I导管相关性血流感染15血流感染分类 II输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。 原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌） 操作污染（制造、运输、使用）导管相关性血流感染：导管相关性血流感染16血流感染分类 II导管相关性血流感染16导管相关血流感染的

9、定义导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI）： 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关性血流感染17导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（catheter R常见导管相关感染的定义导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段； 或定量培养102cfu/导管片

10、段； 静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、 肿、热、痛等症状； 导管片段一般为导管远端5cm!导管相关性血流感染18常见导管相关感染的定义导管定植： 插管部位无感染征象而远端导常见导管相关感染的定义外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的症状或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物， 不伴或伴血培养阳性； 导管相关性血流感染19常见导管相关感染的定义外部感染导管相关性血流感染19常见导管相关感染的定义隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上， 不伴或伴血培养阳性

11、； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/ 或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；导管相关性血流感染20常见导管相关感染的定义隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、常见导管相关感染的定义血流感染：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关： 1. 外部感染伴血培养阳性； 2. 隧道感染伴血培养阳性； 3. 装置感染伴血培养阳性；导管相关性血流感染21常见导管相关感染的定义血流感染：导管相关性血流感染21常见导管相关感染的定义导管相关：4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有

12、1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一： 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；导管相关性血流感染22常见导管相关感染的定义导管相关：导管相关性血流感染22院内导管相关性血流感染的临床表现非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。导管相关血流感染的

13、线索: 插管部位局部炎症 菌血症无其他来源和其他危险因素 插管动脉的远端有血栓 白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养 抗生素应用前提下出现败血症 拔除导管后发热症状消失 出现因输液而致院内感染爆发导管相关性血流感染23院内导管相关性血流感染的临床表现非特征性败血症的症状和体征：CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；导管相关性血流感染24CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！导管相关性血导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况

14、之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。 2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。 3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释 。 导管相关性血流感染25导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管外周静脉条 件结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时

15、送检。导管相关性血流感染26CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管外周静脉条 件实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。导管相关性血流感染27实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断关于血培养的正确观念采血时间： A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前导管相关性血流感染28关于血培养的正确观念采血

16、时间：导管相关性血流感染28关于血培养的正确观念需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺；绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；导管相关性血流感染29关于血培养的正确观念需要采集多少份血培养？导管相关性血流感染关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培

17、养，血培养应有直接涂片报告。导管相关性血流感染30关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？1. 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2. 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；导管相关性血流感染31关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？导管相关性血流感染3怀疑导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐：血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细

18、菌学培养。导管相关性血流感染32怀疑导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐：导管相关性血流怀疑导管相关血流感染时培养留取需拔管时推荐： 导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法 从周围静脉取血12份导管相关性血流感染33怀疑导管相关血流感染时培养留取需拔管时推荐：导管相关性血流感 CRBSI的预防美国推行预防CRBSI的套餐行动 1. 手卫生 2. 大手术铺巾 3. 洗必泰皮肤消毒 4. 成人使用锁骨下静脉部位 5. 每天评估插管必要性导管相关性血流感染34 CRBSI的预防美国推行预防CRBSI容易产生遗漏手掌手背手卫生导管相关性血流感染35容易产生遗漏手掌手背手卫生导管相关性血流感染35

19、最大化无菌屏障预防措施CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障 最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。导管相关性血流感染36最大化无菌屏障预防措施CVC置管、PICC置管或者更换导丝时皮肤消毒在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒30s后方可进针穿刺.导管相关性血流感染37皮肤消毒在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒

20、精、碘酒或者尽量使用锁骨下静脉导管相关性血流感染38尽量使用锁骨下静脉导管相关性血流感染38穿刺部位敷料的应用 当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。导管相关性血流感染39穿刺部位敷料的应用 导管相关性血流感染39导管维护的规定外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换动脉

21、导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）导管相关性血流感染40导管维护的规定外周留置针导管相关性血流感染40导管维护的规定输注装置的更换对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）根据制造厂的建议，输注异丙酚（丙泊酚）时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。41导管相关性血流感染41导管维护的规定输注装置的更换41导管相关性血流感染41无针输液接头使用无针连接系统接

22、入静脉输液管。使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）导管相关性血流感染42无针输液接头导管相关性血流感染42输液装置与药液输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类 和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换。接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。导管相关性血流感染43输液装置与药液导管相关性血流感染43密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。预防导管堵塞导管相关性血流感染44密切观察导