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文档简介

1、多器官功能障碍多器官功能障碍一、定义(Definition) 急性疾病过程中(24小时以上)两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。10/6/2022多器官功能障碍2一、定义(Definition) 急性疾病过程中(24二、病因(etiology)MODS是继发病,继发于:(一)严重损伤:创伤、烧伤、大手术等。(二)严重急腹症:出血坏死性胰腺炎、急性化 脓性阻塞性胆管炎等。(三)腹外其它部位严重感染:脓毒血症(四)医源性失误:检查、输血补流、用药等。(五)心脏呼吸骤停复苏后。10/6/2022多器官功能障碍3二、病因(etiology)MODS是继发病,继发于:10/三、发病机制(m

2、echanism)(一)防御反应: 机体受到严重的损害因子侵袭,产生自我保护的反应,稳定自身。另外产生大量细胞因子,炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害作用,导致系统器官功能衰竭。(二)应激反应: 严重损伤,大量儿茶酚胺,血管加压素释放,组织一过性缺血,缺血再灌注综合症,细胞10/6/2022多器官功能障碍4三、发病机制(mechanism)(一)防御反应:10/2/受损,酶变化,氧自由基释放,血小板活化因子产生等,细胞进一步受损,器官功能衰竭。(三)炎症反应: 严重感染全身炎症反应,中性粒细胞,单核巨噬细胞,大量氧自由基释放,多量白介素和肿瘤坏死因子,多种机体损害作用。10/6/202

3、2多器官功能障碍5受损,酶变化,氧自由基释放,血小板活化因子产生等,细胞进一步四、临床表现分类:(一)速发型:多为原发急重症 指原发急症发病24h后有两个或更多器官系统同时发生功能障碍。ARDS+ARF,DIC+ARDS+ATN(24h内为复苏失败不算MODS)。(二)迟发型:序贯性系统衰竭 先发生一个重要系统或器官功能障碍,经过一段稳定维持时间后,继发更多器官的功能障碍。10/6/2022多器官功能障碍6四、临床表现分类:(一)速发型:多为原发急重症10/2/20五、诊断 (diagnosis) 根据:临床表现和医技检查综合分析。1临床表现: 心血管休克,急性心衰、心梗。 肺ARDS 肾AR

4、F,多尿,血肌酐上升。 胃肠应激性溃疡 肝急性肝衰竭 血液DIC 脑中枢神经功能衰竭10/6/2022多器官功能障碍7五、诊断 (diagnosis) 根据:临床表现和医技检查2辅助检查:血气分析尿比重和血肌酐测定心电、中心静脉压10/6/2022多器官功能障碍82辅助检查:血气分析10/2/2022多器官功能障碍8六、预防(prevention)1对急重症的处理:诊断和治疗要全面。2重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。3防治感染4改善全身状态:营养、水电5及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断 链锁反应。10/6/2022多器官功能障碍9六、预防(prevention)1对急重症的处理:诊断

5、和治 急性肾衰竭 Acute renal failure AFR10/6/2022多器官功能障碍10 急性肾衰竭 Acute renal f 一、病因 (etiology)(一)肾前性: 血容量(脱水、出血、休克)心排出量肾血流量尿量(急性肾小管坏死)10/6/2022多器官功能障碍11 一、病因 (etiology)(一)肾前性:10/2/20(二)肾后性: 双肾、输尿管尿流受阻急性肾衰(结石、肿瘤压近) 10/6/2022多器官功能障碍12(二)肾后性:10/2/2022多器官功能障碍12(三)肾性: 肾缺血(输血错误、药物)、中毒肾小管性病变衰竭10/6/2022多器官功能障碍13(三)

6、肾性:10/2/2022多器官功能障碍13二、发病机理 (mechanism)主要病因:1肾血流动力学改变2肾小管功能障碍3.肾缺血-再灌注损伤4.非少尿型急性肾衰竭10/6/2022多器官功能障碍14二、发病机理 (mechanism)主要病因:10/2/20(一)少尿或无尿期:1肾缺血肾小球滤过率降低,(血压,收缩 压 60mmHg,8.0kpa滤过停止)2肾再灌注后氧自由基引起肾损害:3肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流:4肾小管机械性梗阻:溶血、挤压后Hb,肌 红Pr色素管型或溶血、挤压后弥散性血 管内凝血肾小管阻塞。10/6/2022多器官功能障碍15(一)少尿或无尿期:10/2/2022

7、多器官功能障碍15(二)多尿期: 1肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。 2少尿期体内积存大量尿素渗透利尿作用 3水、电解质潴留过多。10/6/2022多器官功能障碍16(二)多尿期:10/2/2022多器官功能障碍16三、临床表现(clinical features)(一)少尿或无尿期:时 间:7-14天(平均5-6天,最长一个月) 越长越重。尿常规:1比重低,1.010-1.014;2Pr、Rbc,管型。10/6/2022多器官功能障碍17三、临床表现(clinical features)(一)少主症:1水、电、酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 低

8、氯血症 酸中毒10/6/2022多器官功能障碍18主症:10/2/2022多器官功能障碍182代谢产物积聚 蛋白质分解产物上升(尿素氮、肌酐),氮质血症(血内酚、胍等上升,尿毒症),呕吐、烦躁、模糊、昏迷。10/6/2022多器官功能障碍192代谢产物积聚10/2/2022多器官功能障碍193全身并发症: 出血倾向:血小板因子缺陷;毛细血管脆性增加;肝功下降,凝血酶原时间延长。10/6/2022多器官功能障碍203全身并发症:10/2/2022多器官功能障碍20 (二)多尿期时间:7-14天第一周:早期多尿期, 少尿期某一24h内尿量增加400ml为多尿期开始; 尿毒症并未改善时有加剧。第二周

9、:后期多尿,尿素氮开始下降,病情好转,正式进入多尿期。10/6/2022多器官功能障碍21 (二)多尿期10/2/2022多器官功能障碍21尿量增加的形式:1突然增加:常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。2逐步增加:常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。3缓慢增加:常在尿量逐步增到500-700ml停 滞予后不良。10/6/2022多器官功能障碍22尿量增加的形式:10/2/2022多器官功能障碍22主症:肾功未完全恢复 1水电失衡 2氮质血症 3低血钾 4体质下降,易感染(贫血、消瘦、无力)10/6/2022多器官功能障碍23主症:肾功未完全恢复10/2/2022多器官

10、功能障碍23四、诊断 (diagnosis)根据临床表现和实验室检查:(一)病史及体格检查: 从病史和查体分析 肾 性:中毒、损害休克、烧伤 肾前性:血容量下降、心衰 肾后性:肿瘤、结石10/6/2022多器官功能障碍24四、诊断 (diagnosis)10/2/2022多器官功能(二)尿量及尿液检查:1量:每小时尿量(重症插管)2常规:比重:1.010-1.014PH:酸性,PH5.5-7镜下:Rbc、管型(肾衰管型宽大,棕色)Pr10/6/2022多器官功能障碍25(二)尿量及尿液检查:10/2/2022多器官功能障碍25(三)血液检查:1尿中尿素值180mmol/24h2尿Na正常175

11、mmol/24h3尿渗透压36mmol/L血肌酐442mol/L血钾6.5mmol/L水中毒不能纠正酸中毒不能用补碱纠正10/6/2022多器官功能障碍30透析疗法适应症:10/2/2022多器官功能障碍30种类:腹膜透析:利用腹膜的生理功能达到消除体内毒素,调节水电平衡。8000-10000透析液为一透析疗程。10/6/2022多器官功能障碍31种类:10/2/2022多器官功能障碍31血液透析:人工肾透析器、透析液 清除蛋白代谢物,纠正水电酸碱平衡,根据溶质通过膜的扩散渗透原理。10/6/2022多器官功能障碍32血液透析:人工肾透析器、透析液10/2/2022多器官(3)连续性肾替代治疗

12、(CRRT)10/6/2022多器官功能障碍33(3)连续性肾替代治疗(CRRT)10/2/2022多器官功(二)多尿期的治疗1继续上述抢救治疗2抗感染3防脱水:适当补液(补排出1/3-1/2)4适当补电解质:根据血离子测定5加强营养10/6/2022多器官功能障碍34(二)多尿期的治疗1继续上述抢救治疗10/2/2022多器六、预防 (prevention)(一)预防肾缺血:及时正确纠正血容量的不足 (大出血、休克、创伤、大手术等)(二)保护肾功能:1用速尿、甘露醇(保持肾小管通畅、减轻损害)2尿液碱化:5%碳酸氢钠防止Hb在肾小管形成管型3严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺4DI

13、C时及时使用肝素10/6/2022多器官功能障碍35六、预防 (prevention)(一)预防肾缺血:及时正确七、预后死亡: 50%恢复: 15%稳定在一定水平、不影响健康:25%不能恢复:5%10/6/2022多器官功能障碍36七、预后死亡: 5急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndromeARDS 10/6/2022多器官功能障碍37急性呼吸窘迫综合征acute respiratory d一、概念: 是急性呼吸衰竭的一个类型,在多种病症过程中发生的,表现为进行性呼吸困难,紫绀,粉红色痰、动脉血氧分压8kpa(60mmHg)以下等一系列缺氧表现。大

14、量吸氧及提高氧分压呼吸不能改善,伴心率加快,细弱。10/6/2022多器官功能障碍38一、概念:10/2/2022多器官功能障碍38多器官功能障碍培训课件(三)肺外严重感染:脓毒败血症、胆管炎。(四)肺外其它病变:急性肝肾功衰竭、坏死 性胰腺炎、体外循环后心衰。(五)休克、DIC10/6/2022多器官功能障碍40(三)肺外严重感染:脓毒败血症、胆管炎。10/2/2022多三、病理生理改变 (一)早期:毒素和各种因子作用肺泡及血 管内皮受损通透性间质水 肿,肺泡水肿(严重)肺不张, 肺充血(继发感染)。 (二)晚期:肺实质胶原增多,弥漫性肺间质 纤维变性,同时出现肺气肿(不 可逆)。10/6/

15、2022多器官功能障碍41三、病理生理改变10/2/2022多器官功能障碍41四、临床表现(clinical features)(一)初 期:1呼吸加快,30次/分,窘迫感。 2吸氧不能缓解 3理学检查(-):X片、听诊(二)进展期:1明显呼吸困难、紫绀 2听诊:罗音 3X片:广泛片状阴影 4意识障碍:烦燥、谵妄、昏迷 5Wbc(三)未 期:昏迷、心律失常死亡10/6/2022多器官功能障碍42四、临床表现(clinical features)(一)初五、诊断 (diagnosis) (一)病史:病因基础 (二)临床表现 (三)血气分析:PaO25.3kpa(40mmHg)。 (四)呼吸功能监

16、测:10/6/2022多器官功能障碍43五、诊断 (diagnosis)10/2/2022多器官功能ARDS时增加:1QS/QT:肺分流率 5%2VD/VT:死腔-潮气量之比 0.33A-aDO2/FiO2:肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓 度,0.6-1.3kpa或5-10mmHg。ARDS时降低:4吸气力:-8至-10kpa,-80至-100cmH2O5有效动态顺应性:EDC,100ml/100pa6功能性残气量:FRC,30-40ml/kg10/6/2022多器官功能障碍44ARDS时增加:10/2/2022多器官功能障碍44六、治疗 (treatment)(一)呼吸治疗:原则:改善肺泡换气功

17、能,纠正低氧血症。方法:定容、定压人工呼吸(面罩、呼吸机)初 期:面罩持续气道正压通气(PAP)保持 呼气相压0.5-1.0kpa(5-10cmH2O)。 胃内容逆流,二氧化碳储留。进展期:气管导管呼吸终未正压通气(PEEP)或间歇强制通气(IMV)。10/6/2022多器官功能障碍45六、治疗 (treatment)(一)呼吸治疗:10/2/2 呼吸机:开始纯氧 FiO2=1.0PaO28.6kpa (68mmHg)0.4。气胸、颅压升高、心输出、氧中毒。10/6/2022多器官功能障碍46 呼吸机:开始纯氧 FiO2=1.0PaO28.6kpa(二)维护循环:及时纠正低血容量(三)治疗感染

18、(四)其它治疗: 1激素 2肝素 3维持水电平衡,加强营养。 4治疗改善其它脏器功能10/6/2022多器官功能障碍47(二)维护循环:及时纠正低血容量10/2/2022多器官功能 应激性溃疡 (stress ulcer)10/6/2022多器官功能障碍48 应激性溃疡10/2/2022多器官功能障碍48发病基础中重度烧伤颅脑病变严重损伤、大手术重度休克、严重感染10/6/2022多器官功能障碍49发病基础中重度烧伤10/2/2022多器官功能障碍49发病机制: 胃粘膜缺血和胃酸存在临床表现: 无明显胃肠道症状,重症出现呕血或柏油样大便10/6/2022多器官功能障碍50发病机制:10/2/2022多器官功能障碍50治 疗treatment非手术治疗: 1.冷冻盐水洗胃 2.内镜下电凝或激光止血 3.选择性腹腔动脉插管 4.生长抑素 5.雷尼替丁或奥美拉唑10/6/2022多器官功能障碍51治 疗treatment非手术治疗:10/2/2022多 急性肝衰竭acute hepatic failure AHF10/6/2022多器官功能障碍52 急

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