外科营养医学知识专题讲座培训课件

1、外科营养医学知识专题讲座外科营养医学知识专题讲座外科营养分类：胃肠内营养（EN）经肠道输入胃肠外营养（PN）从静脉输入2外科营养医学知识专题讲座外科营养分类：2外科营养医学知识专题讲座 第一节 禁食、创伤或感染后的代谢反应与营养支持的关系一、营养物质的代谢3外科营养医学知识专题讲座 第一节 禁食、创伤或感染后的代谢反应与营养支持的关系一一、营养物质的代谢包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。 1、碳水化合物：占总能量供应的50。 2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。 3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g 4、维生素：脂溶性

2、有贮存，水溶性难贮存。 5、水和电解质：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。4外科营养医学知识专题讲座一、营养物质的代谢包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电营养物质的分类和代谢三大营养物质及热量供应能量的物质，碳水化合物和脂肪生命的物质基础蛋白质电解质、微量元素和维生素也必不可少碳水化合物是我国人的热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。5外科营养医学知识专题讲座营养物质的分类和代谢三大营养物质及热量5外科营养医学知识专题人体能量的需要6外科营养医学知识专题讲座人体能量的需要6外科营养医学知识专

3、题讲座7外科营养医学知识专题讲座7外科营养医学知识专题讲座基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按Harris Benedict公式计算出BEE。8外科营养医学知识专题讲座基础能量消耗（basal energy expenditur静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。9外科营养医学知识专题讲座静息能量消耗（R

4、esting Energy Expendit机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal/kg/d。机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100 150:1。10外科营养医学知识专题讲座机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal二、禁食、创伤或感染后的代谢反应1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速： 肌肉分解、负氮平衡，持续2天数周2、糖代谢紊乱：应激反应肾上腺皮质激素3、体重下降：肌肉及脂肪消耗11外科营养医学知识专题讲座二、禁食、创伤或感染后的代谢反应

5、1、能量代谢增高及蛋白分解代第二节 营养状态的评定和 营养支持的适应症12外科营养医学知识专题讲座第二节 营养状态的评定和 营养支持的适应症12外科营外科病人malnutrition的原因：进食不足、呕吐：esp.老年人，消化道疾病； 肠道吸收不良：短肠综合征、炎性肠病；疾病消耗：高代谢、肠外瘘、恶性肿瘤；禁食：急性胰腺炎、慢性肠梗阻等。13外科营养医学知识专题讲座外科病人malnutrition的原因：13外科营养医学知围手术期nutritional support的重要性： 病人对手术创伤耐受力降低，术中危险性 术后营养障碍 ：应激反应，较长时间禁食 术后并发症：肺炎、伤口感染、吻合口瘘

6、伤口愈合延迟。14外科营养医学知识专题讲座围手术期nutritional support的重要性：14外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加 感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。15外科营养医学知识专题讲座外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓15外科营养医学知识专题16外科营养医学知识专题讲座16外科营养医学知识专题讲座一、营养状态的评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速

7、和敏感反映营养状态。17外科营养医学知识专题讲座一、营养状态的评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。178、淋巴细胞总数： WBC 淋巴1500 ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氛丧失量（g）尿液尿素氮（g）3（g） 24 h摄入氮量（g）= 蛋白质摄入量（ g） 6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量11、电解质平衡： 以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。18外科营养医学知识专题讲座8、淋巴细胞总数： WBC 淋巴1500 ml18强调：1.血清白蛋白： 血清白蛋白 前白蛋白。 albumin 3550g/L。 m

8、alnutrition ： mild 2834g/L， moderate 2127g/L， severe 20g/L。 prealbumin ：0.180.45g/L19外科营养医学知识专题讲座强调：19外科营养医学知识专题讲座强调：2. 氮平衡试验: nitrogen balance test 24小时尿总氮量测定=尿素氮(g/L) 24h尿量(L) 24h体内蛋白分解损失量= 尿素氮(g/L) 24h尿量(L)6.25 氮平衡=氮摄入量-氮排出量 nitrogen intake=静脉输入氮量或口服蛋白(g) / 6.25 nitrogen output=尿中尿素氮+3g20外科营养医学知识

9、专题讲座强调：20外科营养医学知识专题讲座二、营养支持的适应症1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。21外科营养医学知识专题讲座二、营养支持的适应症1、胃肠道梗阻：21外科营养医学知识专题营养物质的需要量基础能量消耗： 间接能量测定仪 Harris-Benedict公式 ShizgalRose公式 患者需校正 22外科营养医学知识专题讲座营养物质的需要量基础能量消耗：22外科营养医学知识专题讲座营养物质的需要量正常情况下热量的需要： 10

10、5125kj (25-30kcal ) /kg .d 蛋白质需要： 1.0-1.5g/kg.d 热氮比： 522-627kj (125-150kcal):1g23外科营养医学知识专题讲座营养物质的需要量正常情况下热量的需要：23外科营养医学知识专营养物质的需要量： 正常状态下: 2530kcal/kg，蛋白1.01.5g/kg 能量的临床校正系数 因素 增加量 fever（370C，per 10 C ） +10% ARDS +20% severe infection /sepsis +10%30% sivi infekn sepsis major operation +10%30% 计算能量的

11、15%20%为供氮量。24外科营养医学知识专题讲座营养物质的需要量： 正常状态下: 2530kc营养物质的需要量代谢支持： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合 组成 40的非蛋白热量由脂肪乳剂供给 蛋白质的供给量23g/kg 非蛋白热量与氮比率不超过418kj (100kcal):1g 25外科营养医学知识专题讲座营养物质的需要量代谢支持：25外科营养医学知识专题讲座营养支持的方法26外科营养医学知识专题讲座营养支持的方法26外科营养医学知识专题讲座第三节 胃肠道营养（EN）和完全胃肠内营养（TEN）基本原则：只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。27外科营养医学知识专题讲座第三节 胃

12、肠道营养（EN）和完全胃肠内营养（TEN）基本选择PN与EN的依据是：（1）病人的肠道是否允许经GI进食；（2）GI的供给能否满足病人的需要；（3）病人的GI功能是否紊乱；（4）病人有无PN禁忌，如HF、RF等。GI: gastrointestinal tract 胃肠道28外科营养医学知识专题讲座选择PN与EN的依据是：（1）病人的肠道是否允许经GI进一、肠内营养的优点1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于

13、管理和监护。29外科营养医学知识专题讲座一、肠内营养的优点1、充分发挥消化系统功能。29外科营养医学二、肠内营养制剂1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品（商品）肠内营养制品： （1）半消化态全营养要膳：营养成份对消化道及其腺体分泌的刺激作用轻。 如安素、瑞素、能全力。 （2）全消化态营养要膳：只借助肠道的吸收功能：如爱能多、百普素。三、肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：（1）口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：30外科营养医学知识专题讲座二、肠内营养制剂30外科营养医学知识专题讲座31外科营养医学知识专题讲座31外科营养医学知

14、识专题讲座32外科营养医学知识专题讲座32外科营养医学知识专题讲座2、输给方式：（1）分次投给：200ml次、68次/日。（2）间歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日（3）连续输注： 24h连续输注。33外科营养医学知识专题讲座2、输给方式：33外科营养医学知识专题讲座 四、要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查： 2、消化道疾病： （1）消化道外瘘： （2）短肠综合症： （3）炎性肠道疾病： 3、非消化道疾病： （1）胰腺疾病： （2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗： （3）围手术期的营养补充： （4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者： （5）肝肾功能不全者：34外科营养医

15、学知识专题讲座 四、要素饮食的适应症34外科营养医学知识专题讲座五、肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、 呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。35外科营养医学知识专题讲座五、肠内营养的并发症及防治35外科营养医学知识专题讲座 第四节 完全胃肠外营养 定义：完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠， 是通过消化道以外的

16、途径-从静脉供给病人所 需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。36外科营养医学知识专题讲座 第四节 完全胃肠外营养36外科营养医学知1961年，Prof. Wretlind 脂肪乳剂（fat emulsion）total parenteral nutrition （）tutl prentrl nju(:)trin Intestinal torsion intestinl t:n 周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影37外科营养医学知识专题讲座1961年，Prof. Wretlind 周绮思、蔡惟母女外科营养医学知识专题讲座培

17、训课件二、TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN， 1986）： 1、TPN作为常规治疗的一部分： （l）病人不能从胃肠道吸收营养： （2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人： （3）中度或重度急性胰腺炎。 （4）胃肠功能障碍引起的营养不良。 （5）重度分解代谢的病人：39外科营养医学知识专题讲座二、TPN的适应症39外科营养医学知识专题讲座2TPN对治疗有益： （1）大手术710天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。 （2）中等应激710天内不能进食者。 （3）肠外瘘。 （4）肠道炎症性疾病。 （5）妊娠呕吐持续57天以上者。 （6) 需进行大手术、化疗或其他治疗的中

18、度营养不良者。 （7）在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。 （8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。 （9）大剂量化疗的病人。40外科营养医学知识专题讲座2TPN对治疗有益：40外科营养医学知识专题讲座3、应用TPN的价值不大： （1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。 （2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。 （3）已证实疾病不能治疗的病人。4、TPN不宜应用： （1）胃肠道功能正常，能获得足够营养者。 （2）估计 TPN应用不需超过 5天。 （3）需及早手术，不要因应用TPN耽误时间。 （4）病人的预后提示不宜用TPN者。41外科营养医学知识专题讲座3、应用

19、TPN的价值不大：41外科营养医学知识专题讲座5、TPN一些新进展： （1）严重创伤：“提供有效的营养底物，以维护器官的功能与代谢，又不增加器官负荷的代谢紊乱”为原则。 （2）肿瘤：在给予TPN的基础上进行正规放、化疗才能减轻病情，延长生存。 （3）肾功能衰竭：应用“肾衰静脉液”可减少肾小管原生质的分解，提高可逆性肾功能衰竭患者的存活率。 （4）肝病：脂肪供热4050%、适量氮和电解质、容量适宜、防止肝性脑病、恢复氨基酸谱。42外科营养医学知识专题讲座5、TPN一些新进展：42外科营养医学知识专题讲座 三、全胃肠外营养的种类和输入途径表82完全胃肠外营养种类和输入途径胃肠外营养的种类输入途径营

20、养液 的主要组成蛋白质节省疗法周围静脉35氨基酸10葡萄糖全静脉营养脂肪葡萄糖氨基酸周围静脉35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳中心静脉35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳葡萄糖氨基酸中心静脉35氨基酸2035葡萄糖输入途径首选上腔静脉置管（可经锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和颈内静脉）43外科营养医学知识专题讲座 三、全胃肠外营养的种类和输入途径胃肠外营养的种类输入途径营 44外科营养医学知识专题讲座 44外科营养医学知识专题讲座TPN输入途径45外科营养医学知识专题讲座TPN输入途径45外科营养医学知识专题讲座四、 与导管有关的并发症及防治1、空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。2、导管栓子形

21、成：应考虑取出。3、大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）：不可盲目插管。4、静脉炎、血栓形成及栓塞：5、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：6、穿刺部位的血管、淋巴管（胸导管）、神经损伤及皮下气肿：7、感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后症状减轻或消失。46外科营养医学知识专题讲座四、 与导管有关的并发症及防治46外科营养医学知识专题讲座五、全胃肠外营养液的要求1、基础能量（ BEE）： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人低1015。静脉营养液要求（每日）： 氮 0.20.24 gkg 热量167188KJkg（4045calkg） 氮、与热量

22、之比1:628875kJ （1:150200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 热量：P4184KJ（1000cal）:58mmol！47外科营养医学知识专题讲座五、全胃肠外营养液的要求47外科营养医学知识专题讲座3、应激状态所需热量 表83 应激状态所需热量的应激指数病症（BEE）应激系数体温升高（37 ）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（ 50体表面积） 1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.048外科营养医学知识专题讲座3、应激状态所需热量 表83 应激状态所需热