小儿病毒性心肌炎重症培训课件

1、小儿病毒性心肌炎重症小儿病毒性心肌炎重症心肌炎定义：局限性或弥漫性心肌炎性病变 病毒性心肌炎多见 伴有致病条件病因：病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应等2小儿病毒性心肌炎重症心肌炎定义：局限性或弥漫性心肌炎性病变 病毒性心肌炎多见 儿童流感的并发症儿童流感并发症肺炎心肌炎肝功能损害肾脏损害肌肉损害中枢神经系统损害儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.肺炎，儿童流感常见并发症，在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等报道，多发生于有基础病的患儿肾脏并发症不多见，重症病

2、例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、Reye综合征等3小儿病毒性心肌炎重症儿童流感的并发症儿童流感并发症肺炎心肌炎肝功能肾脏肌肉中枢神暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体 北京儿研所附属儿童医院车莉等1对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.流感病毒 68.20%合胞病毒 16.80%腺病毒 8.60%副流感病毒 5.40

3、%4小儿病毒性心肌炎重症暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体 心肌炎轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病 重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常5小儿病毒性心肌炎重症心肌炎轻者：症状不明显 重者：暴发型5小儿病毒性心肌炎重症小儿暴发型心肌炎起病急、发展快、预后凶险临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克 恶性心律失常:阿-斯综合征死亡率高、易猝死6小儿病毒性心肌炎重症小儿暴发型心肌炎起病急、发展快、预后凶险临床表现：急性充血性病因病毒性心肌炎病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、风疹病毒、ECHO 病毒、流感病毒等7小儿病毒性心肌炎重症病因病毒性心肌炎7小儿病毒性心肌炎重症发病机制病毒感染

4、心肌后对心肌细胞产生直接广泛损伤心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效排出，心脏扩大自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性8小儿病毒性心肌炎重症发病机制病毒感染心肌后对心肌细胞产生直接广泛损伤心肌的收缩功 心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎 病理变化9小儿病毒性心肌炎重症 心肌弥漫性炎症细胞侵润病理变化9小儿病毒性心肌炎重症临床特点1. 起病急骤，病情发展迅速 数小时或1-2 天-急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死2. 多以心外症状为首发表现 发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、惊厥10小儿病毒性心肌炎重症临床特点1. 起病急骤，病情发展迅速 1

5、0小儿病毒性心肌3. 严重心律失常 异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩4.急性心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大5.心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压降低6.阿-斯综合征 面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥11小儿病毒性心肌炎重症11小儿病毒性心肌炎重症12小儿病毒性心肌炎重症12小儿病毒性心肌炎重症心电图1. ST-T改变 心肌梗死样改变，QRS波低电压等2.快速心律失常 早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动3.缓慢心律失常 房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过

6、缓对早期诊断非常重要，最为敏感13小儿病毒性心肌炎重症心电图1. ST-T改变 心肌梗死样改变，QRS波低电S-T改变14小儿病毒性心肌炎重症S-T改变14小儿病毒性心肌炎重症心电图2015-4-21 男，8岁TNT 8376 (pg/mL)CKMB 59 (U/L)2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL)15小儿病毒性心肌炎重症心电图2015-4-21 男，8岁15小儿病毒性心肌炎重症心肌梗死样改变16小儿病毒性心肌炎重症心肌梗死样改变16小儿病毒性心肌炎重症室性早搏(二联律）17小儿病毒性心肌炎重症室性早搏(二联律）17小儿病毒性心肌炎重症二度房室传导阻滞18小儿病毒性心肌

7、炎重症二度房室传导阻滞18小儿病毒性心肌炎重症三度房室传导阻滞19小儿病毒性心肌炎重症三度房室传导阻滞19小儿病毒性心肌炎重症室上性心动过速20小儿病毒性心肌炎重症室上性心动过速20小儿病毒性心肌炎重症室性心动过速21小儿病毒性心肌炎重症室性心动过速21小儿病毒性心肌炎重症心室颤动22小儿病毒性心肌炎重症心室颤动22小儿病毒性心肌炎重症小儿病毒性心肌炎重症培训课件胸部X线X线上所见心影增大24小儿病毒性心肌炎重症胸部X线X线上所见心影增大24小儿病毒性心肌炎重症实验室检查 血清肌钙蛋白（cTnI） 心肌损害的可靠生化标志 血清CK-MB 心肌损害特异性较低脑钠肽前体 Pro-BNP25小儿病毒

8、性心肌炎重症实验室检查 血清肌钙蛋白（cTnI） 25小儿病毒性心肌炎重1. 严重急性心力衰竭或心源性休克2. 心电图明显异常3. 超声心动图：左心室功能障碍4. 近期有病毒感染性疾病史5. 无心肌病病史诊断标准26小儿病毒性心肌炎重症1. 严重急性心力衰竭或心源性休克诊断标准26小儿病毒性心肌早期识别严重的血流动力学障碍者心外症状为首发表现精神萎靡者及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救27小儿病毒性心肌炎重症早期识别严重的血流动力学障碍者心外症状为首发表现精神萎靡者及治疗目标 维持正常心输出量 保证正常组织灌注鱼尾狮公园28小儿病毒性心肌炎重症治疗目标 维持正常心输出量鱼尾狮公园2

9、8小儿病毒性心肌炎奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美国儿科学杂志一项研究1 表明，神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感重症患儿的生存率。试验对2009年H1N1流行期间加州784名重症住院儿童进行生存率研究： 发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%； 大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%； 开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿的病死率29小儿病毒性心肌炎重症奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率1 Janice 治疗

10、 一般治疗 营养心肌治疗 Vit C 心功能不全的治疗 心源性休克的治疗 严重心律失常的治疗 人血丙种球蛋白治疗 肾上腺皮质激素治疗 抗病毒治疗 机械通气 ECOM 机械辅助支持30小儿病毒性心肌炎重症治疗 一般治疗 人血丙种球蛋白治疗30小儿病毒性心肌炎一般治疗心电、血压监护记24H出入量吸氧镇静-烦躁告病危控制入量和速度31小儿病毒性心肌炎重症一般治疗心电、血压监护31小儿病毒性心肌炎重症营养心肌磷酸肌酸钠一细胞保护（1.维持细胞膜完整2.促进微循环3.减少自由基损害4.抑制钙超载5.维持收缩蛋白）二直接供能1. 转运ATP2.抑制降解3.延长有氧代谢 大剂量维生素C果糖二磷酸钠辅酶Q10

11、32小儿病毒性心肌炎重症营养心肌磷酸肌酸钠大剂量维生素C32小儿病毒性心肌炎重症心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂（米力农）洋地黄：酌情减量利尿剂33小儿病毒性心肌炎重症心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂33小儿病毒性心肌炎重症心源性休克扩容多巴胺、多巴酚丁胺大剂量维生素C 34小儿病毒性心肌炎重症心源性休克扩容34小儿病毒性心肌炎重症心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮异丙基肾上腺素利多卡因阿托品心律平临时起搏器直流电复律35小儿病毒性心肌炎重症心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮异丙基肾上腺素利预后出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩压：儿童60 mmHg，婴儿50 mmHg)、无尿(40g/(kg.min)为ECMO治疗指征，若需持续胸外