围手术期基本药物治疗课件

1、围手术期根本药物治疗围手术期根本药物治疗围手术期根本药物治疗外科用药现状容易无视药物治疗的重要性习惯用药较多低年资医生开具处方较多缺乏知识更新 或者拿来主义第一页，共63页。围手术期根本药物治疗围手术期根本药物治疗围手术期根本药物治疗外科用药现状容易无视药物治疗的重要性习惯用药较多低年资医生开具处方较多缺乏知识更新 或者拿来主义第二页，共63页。外科用药现状容易无视药物治疗的重要性第二页，共63页。不合理用药的后果及危害 制造耐药病原微生物延误疾病治疗产生不良的心理和社会影响酿成药疗事故降低药物治疗效果增加患者医药消费浪费医药资源后果第三页，共63页。不合理用药的后果及危害 制造耐药病原微生物

2、延误疾病治疗产生不什么是合理用药合理用药rational drug use是以当代的，系统的，综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗到达平安，有效，经济的根本要求。WHO定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起对患者和社会的费用最低。第四页，共63页。什么是合理用药合理用药rational drug use合理用药的根本原那么2.注意病史和用药史，明确用药指征第五页，共63页。合理用药的根本原那么第五页，共63页。什么是根本药物 根本药物是适应根本医疗卫生需求，剂型适

3、宜，价格合理，能够保障供给，公众可公平获得的药品。 个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物。第六页，共63页。什么是根本药物 第六页，共63页。新版根本药品目录2021年目录包括317种西药和203个重要品种，较之前的版本370种大大增加，临床用药有了更多项选择择不能替代手术治疗不能替代会诊转诊第七页，共63页。新版根本药品目录2021年目录包括317种西药和203个重要手术治疗 VS 药物治疗手术是外科主要手段围手术期是核心阶段药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后需要引起外科医生的高度重视第八页，共63页。手术治疗 VS 药物治疗手术是外科主要手

4、段第八页，共63页。围手术期的概念围手术期 peri-operative period 从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗根本完毕为止的一段时间根据手术类型不同，时间长短不一平诊/急诊/日间第九页，共63页。围手术期的概念围手术期 peri-operative pe围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心第十页，共63页。围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期主要内容1.抗菌药物合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛药物4.羟乙基淀粉5.结语第十一页，共63页。主要内容1.抗菌药物合理应用第十一页，共63页。WHO最新统计显

5、示 我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，远高于30%的国际平均水平我国实际使用率： 三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90%现 状2022/10/5第十二页，共63页。WHO最新统计显示现 状2022/10/2第十二页，共63 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在6782之间，占药品用量35%局部医院甚至达50%以上，抗菌药物的费用占全部药费的40左右 在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用抗菌药物使用率过高2022/10/5第十三页，共63页。 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在6782之间耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高

6、不合理率高选用起点高耐药发生率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生 未来无药可用2022/10/5第十四页，共63页。耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高耐药菌株产生 未来无外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开场用药？要用多长时间？第十五页，共63页。外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？第十五页，共63页预防应用抗生素目的 预防清洁-污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全身性感染3 预防手术后切口感染 12022/10/5第十六页，共63页。预防应用抗生素目的 预防清洁-污染或污染手术手术部位感染 预防用药指

7、征：I类切口 手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术骨科手术。大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。原那么上不预防使用抗菌药物 2022/10/5第十七页，共63页。预防用药指征：I类切口 手术野为人体无菌部位，未进入炎症区， 特殊情况下可以预防用药手术范围大高龄（年龄70）出血多免疫缺陷者手术时间长糖尿病有异物植入恶性肿瘤手术涉及重要脏器营养不良者第十八页，共63页。特殊情况下可以预防用药手术范围大高龄（年龄70

8、）出血多免疫口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药物第十九页，共63页。口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出第二十页，共63页。预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤预防用药选择青霉素类过敏反响多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用

9、药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南非第二十一页，共63页。预防用药选择青霉素类过敏反响多且严重，不主张预防用药第二十一第二十二页，共63页。第二十二页，共63页。预防用药时机 预防用药时机极为关键，过早给药无益术前0.5 - 2小时内，或麻醉开场时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已到达有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药2022/10/5第二十三页，共63页。预防用药时机 预防用药时机极为关键，过早给药无益2022/1手术时间超过3小时，术中可给予第二剂失血量大于1500mL，术

10、中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前1天给药行肠道准备2022/10/5第二十四页，共63页。手术时间超过3小时，术中可给予第二剂2022/10/2第二十预防用药途径 术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药 - 个体吸收差异性 - 影响药物吸收的因素多不提倡联合给药2022/10/5第二十五页，共63页。预防用药途径 术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴2022/术后预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药 类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内 类切口需要用药， 但24h - 48h内停药，少数可用药3 - 7天参照?抗菌药物临床应

11、用指导原那么?制订 第二十六页，共63页。术后预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用全球权威性循征医学GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network第二十七页，共63页。全球权威性循征医学GUIDELINESIGNScott全球权威性循征医学GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network第二十八页，共63页。全球权威性循征医学GUIDELINESIGNScott短时间预防性应用的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高

12、但效果较好的抗生素减少护理工作量第二十九页，共63页。短时间预防性应用的优点减少毒副作用第二十九页，共63页。预防用药易犯的错误时机不当 手术完毕后再用药 时间太长 择期术后用药多日选药不当 缺乏针对性 第三十页，共63页。预防用药易犯的错误时机不当 手术完毕后再用药 第三十页，抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部诱导高耐药抗生素缓释系统PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜局部应用可能有一定益处第三十一页，共63页。抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果主要内容1.抗生素合理应用2.促凝药与抗凝药3

13、.羟乙基淀粉4.解热镇痛药物5.结语第三十二页，共63页。主要内容1.抗生素合理应用第三十二页，共63页。根本促凝药物药 名应 用注 意 事 项凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白 因注射肝素过量所引起的出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌 第三十三页，共63页。根本促凝药物药 名应

14、 用注 意 事 项凝血酶局部应用促凝药适应症(1)凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上；(3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者(4)饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；(5)大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；(6)术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者(7)出血800mL以上，经补液使血液稀释者。第三十四页，共63页。应用促凝药适应症(1)凝血因子缺乏；第三十四页，共63页。血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，需要同时

15、补充浓缩的血小板。机体低温状态可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反响，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。应用促凝药的本卷须知第三十五页，共63页。血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，需促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者深静脉血栓/肺栓塞高发的手术术前房颤脑梗死左心房血栓第三十六页，共63页。促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者第三十六页，共63页。围手术期应用促凝药的原那么如有必要可在术前/术中应用术后原那么上不用药在排除手术止

16、血不彻底的因素后，根据药物的药理性质,严格掌握适应证,合理选择止血药严格掌握止血药的剂量,防止因剂量不当带来不良事件第三十七页，共63页。围手术期应用促凝药的原那么如有必要可在术前/术中应用第三十七常用的抗凝药物根本抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝药：华法林溶栓药：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓带“表示应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用第三十八页，共63页。常用的抗凝药物根本抗凝药物第三十八页，共63页。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形

17、成DVT肺动脉血栓栓塞症PTE即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。第三十九页，共63页。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)指血液在静脉内不正常静脉血栓形成病因经典的Virchow理论认为血管壁损伤血流淤滞血液高凝状态围手术期患者风险高！第四十页，共63页。静脉血栓形成病因经典的Virchow理论认为第四十页，共63静脉瘀血血管壁损伤血液成分异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊娠期产后下肢手术口服避孕药妊娠期败血症癌症肥胖静脉曲张肾病综合征血栓形成后创伤、烧伤感染遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病血液病危险因素有研究认为术后应用止血药物是DVT的独立危险因素第四十一页，共63页。静脉

18、瘀血血管壁损伤血液成分异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险%内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80第四十二页，共63页。住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险%内科患者围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上静脉血栓发生在此时间内。术后预防的时限7-10天，可以延迟至30-35天不推荐联合用药。第四十三

19、页，共63页。围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手普通外科手术 低危患者：承受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的。我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防。 中度危险患者,即年龄在4060岁,而且承受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、承受大手术而且无其他危险因素的患者。我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。第四十四页，共63页。普通外科手术 低危患者：承受小手术、年龄小于40岁和无 更高危险患者：承受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于承受大型手术而且年龄大于40

20、岁或有其他危险因素的。我们推荐,低剂量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用。请专科医生会诊处理！第四十五页，共63页。 更高危险患者：承受非大型手术而且年龄大于60岁或者有药物预防的禁忌症 绝对禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍； 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤； 血小板低于20109/L相对禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减少至20100109/L第四十六

21、页，共63页。药物预防的禁忌症 绝对禁忌症第四十六页，共63页。主要内容1.抗生素合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛抗炎药4.羟乙基淀粉5.结语第四十七页，共63页。主要内容1.抗生素合理应用第四十七页，共63页。解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs主要是通过抑制环氧酶COX而减少前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递质。可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。NSAIDs尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不

22、受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性溃疡有关。根本概念第四十八页，共63页。解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药non-steroida磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸 （AA）前列腺素类（PGs）白三烯类（LTs）发热、镇痛和炎症环氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解热镇痛药和非甾体抗炎药解热镇痛药和非甾体抗炎药解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制第四十九页，共63页。磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸 前列腺素类（代表性药物对乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬双氯芬酸钠吲哚美辛第五十页，共63页。代表性药物对乙酰氨基酚第五十页，共63页。又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿

23、药物。其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热的首选治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反响被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。阿司匹林第五十一页，共63页。又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎口服大局部在小肠吸收，0.52小时达血药浓度顶峰。在体内水解

24、成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。胃肠道反响 胃粘膜出血 凝血障碍 过敏反响荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘 水杨酸反响头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退。出现水杨酸反响 立即停药，并静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐由尿中排出。【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，严禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕妇及乳母应尽量防止使用。第五十二页，共63页。口服大局部在小肠吸收，0.52小时达血药浓度顶峰。在体内手术与阿司匹林过去认为手术前应停药7天现在认为需要综合考虑每个个体的效益和风险 患有心脏病的老年人在

25、手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。一般情况下手术前48h停用阿司匹林就足够第五十三页，共63页。手术与阿司匹林过去认为手术前应停药7天第五十三页，共6双氯芬酸钠作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲哚美辛强22.5倍，比阿司匹林强2650倍，并且剂量小、个体差异小、不良反响较轻。口服吸收迅速，食物对其吸收影响不大，约50%在肝脏经过首过代谢，50%进入血液，经肝脏代谢后，65%由尿液排泄，35%由胆汁排泄。栓剂应用普遍。主要不良反响仍为胃肠道刺

26、激，严重可引起出血及溃疡穿孔肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤孕妇及哺乳期妇女不宜使用第五十四页，共63页。双氯芬酸钠作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲主要内容1.抗生素合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛抗炎药4.羟乙基淀粉5.结语第五十五页，共63页。主要内容1.抗生素合理应用第五十五页，共63页。 血容量扩大剂晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第五十六页，共63页。 血容量扩大剂晶体溶液天然胶体人工胶体第五十六页，共63页。 近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者采用HES 130

27、/0.4 进展液体复苏可导致患者90d 死亡风险上升，且更可能需进展肾脏替代治疗。S6实验(N=798)Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock 6S trialN Engl J Med.2021 Jul 12;367(2):124-34. CHEST实验(N=6999)The Crystalloid versusHydroxyethylStarchTrialCrit Care Resusc.2021 Mar;14(1):44-52.2021年S6和CHEST实验第五十七页，共63页。 近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者采用HES Boldt论文造假事件德国胶体研究专家Boldt 09年发表在A&A上胶体体外循环