ACS抗血小板治疗体会课件

1、急诊抗血小板药物的个性化诊疗方案朱永宏康华医院目 录 替格瑞洛：快速强效的抗血小板作用，指南回顾 康华医院300例用药分析替格瑞洛的有效性和安全性替格瑞洛的合并症1234替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类制剂(CPTP)OHOHOOHNFSNHNNNNF替格瑞洛直接起效的 P2Y12 受体拮抗剂直接起效; 无需代谢激活较氯吡格雷更快速抑制P2Y12 受体的效应第一个可逆性结合的口服ADP 受体拮抗剂给药间期体 循环中活性成分持续存在与氯吡格雷相比，血小板抑制作用更为强效、一致P2Y12 受体抑制剂的激活途径存在差异替格瑞洛: 无需代谢激活，直接起效氯吡格雷、普拉格雷:前体药物; 需要代谢以形成活性复合

2、物CYP-依赖性氧化CYP1A2CYP2B6CYP2C19CYP-依赖性氧化CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6活性复合物中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷结合P2Y12血小板普拉格雷CYP-依赖性氧化CYP3A4/5 CYP2B6CYP2C19CYP2C9CYP2D6Schmig A. N Engl J Med 2009; 361:1108-1111Becker RC, et al. Thromb Haemost 2010; 103: 535544ADP,二磷酸腺苷van Giezen JJ et al. J Thromb Haemost 2009;7:15561565ADPP2

3、Y12 受体ADP 与受体结合并激活受体构象变化，信号传导替格瑞洛的结合远离ADP位点ADP 可以与受体可逆结合，但不引起构象改变或信号传导解离后受体结构完整替格瑞洛 与P2Y12 受体的结合各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物时间 指南 患者类型 推荐等级 2010 ESC/EACT 血运重建指南ACS+心肌血运重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PCI I,B 2011 CCS 门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二级

4、预防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南所有ACSI,B 2012 ESC心血管疾病预防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 2012 中国PCI 指南STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCI I,B/I,C 2012 中国NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高危或拟行PCI I,B 2013 ACCF/AHA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B Eur Heart J. 2010; 31: 2501-5

5、5. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-21. Circulation. 2011; 124: 2458-73.Chest. 2012; 141: 7S-47S. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-701. Circulation. 2012; 126: 875-910. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7.中华心血管病杂

6、志. 2012; 40: 353-367. Circulation. 2013; 127: e362-425. STEMI 指南的抗血小板治疗推荐Eur Heart J. 2012; 33: 2569-619. Circulation. 2013; 127: e362-425.2012年ESC STEMI 指南口服抗血小板药（OAP）CORLOE直接PCI围手术期普拉格雷:未使用过氯吡格雷，且无卒中/TIA病史并且年龄75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷: 无普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌应用时ICSTEMI急性期、亚急性期和长期治疗（12个月）行PCI治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞

7、洛联合的双重抗血小板治疗（优于阿司匹林林联合氯吡格雷）IA溶栓治疗：在阿司匹林基础上加入氯吡格雷IA2013年ACCF/AHA STEMI 指南直接PCI治疗 负荷剂量氯吡格雷：600mg，尽早或在PCI时用药IB普拉格雷：60mg，尽早或在PCI时用药IB替格瑞洛：180mg，尽早或在PCI时用药IB维持剂量和疗程置入DES/BMS：持续达1年氯吡格雷：75mg/天IB普拉格雷：10mg/天IB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治疗：氯吡格雷 年龄75岁，300mg负荷剂量；75岁，无负荷剂量IA 随后75mg/天持续用药14天（IA），在无出血情况下可达1年IC目 录 替格瑞洛：新的口服抗

8、血小板药物，指南回顾 时间就是心肌时间就是生命替格瑞洛的有效性和安全性替格瑞洛的合并症1234强调“总缺血时间”的概念以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Doo

9、r-to-Device）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2. 创新而有效的诊疗流程3. 灵活执行诊疗流程4. 强硬的临床领导者5. 合作团队6. 对时间控制的监督、问题分析和解决5. 面对挫折不懈努力的团队文化J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.血小板聚集抑制:

10、起效时间替格瑞洛 (n=54)氯吡格雷(n=50)安慰剂(n=12)时间 (小时)血小板聚集抑制（%）*P0.0001 替格瑞洛 vs 氯吡格雷负荷剂量替格瑞洛在稳定性CAD患者180mg 的负荷剂量氯吡格雷在稳定性CAD患者中600mg 的负荷剂量*Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. *维持剂量(T)目 录 替格瑞洛：新的口服抗血小板药物，指南回顾 时间就是心肌时间就是生命康华医院300例用药分析替格瑞洛的体会12342013年东莞康华医院300例患者的应用情况2013年3月-12月初我院共使用替格瑞洛

11、的患者约300余例进行了统计分析性别 男性 241人 女性 59 人年龄 平均年龄 57.9岁 最大年龄 88岁 最小年龄 30岁 年龄分层 80岁 14人 7079 岁 41人 6069岁 85人 5059岁 74人 4049岁 65人 3039岁 21人基本情况诊断 STEMI 118人 NSTEMI 45人 不稳定性心绞痛 96人 冠心病 41人 （off label应用：PCI术后 ，冠脉造影前应用，使用波力维调整用药） 体会一： 院前应用在院前的应用，FMC，缩短了Door to Balloon time，体现正在意义上的绿色通道。我院的特色：的病人是由我院救护车直接去接病人或转运过

12、来 。 我院救护车上已经备置了阿斯匹林和替格瑞洛，对诊断明确的急性心梗大部分在救护车上或者抵达急诊科就立即给予负荷量治疗。同时通知我们介入的值班医生及导管室做好接诊准备，抵达医院后直接进入导管室行PCI术，而不用顾虑负荷量后的等待时间（波力维需等小时才能起效）。体会二： 院前溶栓治疗后的应用我们共有13例ACS院外溶栓后（多用尿激酶100-150万单位溶栓）转至我院。给予替格瑞洛负荷量后行急诊PCI未发现增加大量脑出血的风险，PLATO中国亚组的研究临床终点体会四：ONSET/OFFSETONSET/OFFSET与氯吡格雷相比，起效更迅速，疗效更强，更有一致性的抗血小板作用与氯吡格雷相比，血小

13、板聚集恢复作用更迅速停用替格瑞洛24小时后的IPA水平与氯吡格雷停药后24小时相当血小板聚集抑制: 失效Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. *P0.0001, P0.005, P5 g/dL血红蛋白 50 g/L红细胞压积 15% 输注4个单位的全血或浓缩红细胞由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术；伴心包填塞的心包内出血其他主要出血显著的功能丧失（如眼内出血伴永久性失明）输注2-3 个单位的全血或浓缩红细胞血红蛋白 30-50 g/LRao AK, et al. J Am Coll C

14、ardiol. 1988;11:1-11James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.体会五： 出血合并症出血 消化道出血居多 8人，表现为黑便，血色素下降，停用低分子肝素及阿司匹林，保留替格瑞洛，并给予抑酸护胃治疗，出血明显控制。 皮下淤血 4人，有1例经股动脉路径行PCI的患者出现大面积皮下淤血，经停用低分子肝素，淤血逐渐消退。 牙龈出血 6人，其中2人PCI术中义齿残根处出血，采用局部压迫止血。 院前的溶栓病例13例，90例院前应用波立维75mg，低分子肝素的应用并无增加出血风险。Bleeding Pre 2nd 4th 6th dayRBC

15、(10*12/L) (ref:3.8- 5.1) 3.76 - 1.96 - 2.66 - 2.80Hb (g/L) (ref: 115150) 125 - 67 - 87 - 94PLT (10*9/L) (ref:125-250) 167 - 121 - 134 - 205 ThinkingDue to we were using LMWH 5000u q12h after PCI, so we only stopped LMWH and given blood transfusing 200ml, still keep using ticagrelor.Ecchymoma at the needle hole and arms, subcutaneous congestion were not spread.Followup at one month later, ecchymoma were still observed 体会六： 呼吸困难合并严重呼吸困难者10人，均为入院时无呼吸困难，在使用替格瑞洛后当天即出现呼吸困难，其中6个人予停用替格瑞洛，改用波力维后呼吸困难消失，另外4人继续使用替格瑞洛，症状缓解。PLATO 研究：呼吸困难呼吸困难症状多为轻度至中度多数在治疗开始后早期单次发作替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无