呼吸机相关肺炎预防研究进展课件

1、呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展1呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展1呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）定义： 指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。呼吸机相关肺炎预防研究进展2呼吸机相关肺炎（ventilator-associated 流行与发病情况 发病率:9-68， 粗死亡率:24-76 MV1d ，VAP危险性13% 住院时间 79d医疗费用 呼吸机相关肺炎预防研究进展3流行与发病情况 发病率:9-68，呼吸机相关肺炎预防研究进分类早发性VAP：

2、气管插管或人工气道建立5天，约占1/2, 主要致病菌：肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等（插管时即定植于呼吸道内）。晚发性VAP：气管插管或人工气道建立5天，主要致病菌：肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致。呼吸机相关肺炎预防研究进展4分类呼吸机相关肺炎预防研究进展4VAP发病机制全身防御机制受损口咽部定植菌的“误吸”胃-肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变和逆行移位细菌生物被膜形成等 呼吸机相关肺炎预防研究进展5VAP发病机制全身防御机制受损呼吸机相关肺炎预防研究进展5预防措施一、一般性预防措施二、减少反流误吸三、减少口咽部和消化道内定植菌群四、其他预防

3、措施呼吸机相关肺炎预防研究进展6预防措施一、一般性预防措施呼吸机相关肺炎预防研究进展6一、一般性预防措施严格洗手戴口罩和手套严格无菌操作等 优点：简单、价廉、有效 切断传播途径但该措施在ICU病房内依从性不理想 呼吸机相关肺炎预防研究进展7一、一般性预防措施严格洗手呼吸机相关肺炎预防研究进展7二、减少反流误吸 1.应用胃动力药物2.鼻胃管和胃肠营养3.声门下分泌物引流（SSD）4.管理患者体位5.减少强力镇静剂和肌松剂应用 呼吸机相关肺炎预防研究进展8二、减少反流误吸 1.应用胃动力药物呼吸机相关肺炎预防研究进1.应用胃动力药物加速胃内容物排空减少误吸常用药物： 甲氧氯普胺 、吗丁啉 、西沙必

4、利、莫沙必利等； 红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。 呼吸机相关肺炎预防研究进展91.应用胃动力药物加速胃内容物排空呼吸机相关肺炎预防研究进2. 鼻胃管和胃肠营养 肠道营养 ：增加胃液pH值；增加胃内细菌定植 防止胃过度膨胀 ：胃容积一次增加150ml宜终止胃肠营养 间断胃内给予营养制剂或空肠营养 选用小型鼻胃管 呼吸机相关肺炎预防研究进展102. 鼻胃管和胃肠营养 肠道营养 ：增加胃液pH值；增加胃内3.SSD口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上 细菌浓度可达108-1010cfu/ml气囊内压力20cmH2O，积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道 VA

5、P发生呼吸机相关肺炎预防研究进展113.SSD口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上 呼吸机相关肺SSD气管导管呼吸机相关肺炎预防研究进展12SSD气管导管呼吸机相关肺炎预防研究进展12SSD（续）Valles 气管插管机械通气3d患者年随机对照研究结果（ Chest, 2002; 121(3): 858-862 ）。 一周内SSD组对照组 P值VAP发生率 4（3/76） 27（21/77） p0.009 呼吸机相关肺炎预防研究进展13SSD（续）一周内SSD组对照组 P值VAP发生率 4SSD存在问题SSD早发性VAP ，不改变晚发性VAP发生会有引流失败发生成本效益问题亦待进一步研究SSD在

6、美国应用并不普遍 呼吸机相关肺炎预防研究进展14SSD存在问题SSD早发性VAP ，不改变晚发性VAP发生4.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流 、口咽部细菌定植误吸，院内感染发生率 。疾病预防和控制中心（CDC）建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸 。呼吸机相关肺炎预防研究进展154.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流 、口咽部细菌5.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力 结果误吸易于发生 呼吸机相关肺炎预防研究进展165.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱呼吸机相关三、减少口咽部和消化道内定植菌群 1.关于预防应急性溃疡药物

7、2.选择性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染呼吸机相关肺炎预防研究进展17三、减少口咽部和消化道内定植菌群 1.关于预防应急性溃疡药物1.预防应急性溃疡药物(尚有争议) 胃液pH和胃内细菌关系 pH2，65胃内无菌状态 pH4，至少有60胃内有GNB存在多种因素影响机械通气患者胃液pH胃内定植菌VAP发生危险性呼吸机相关肺炎预防研究进展181.预防应急性溃疡药物(尚有争议) 胃液pH和胃内细菌关系预防应急性溃疡药物（续）抗酸剂: 胃内，胃容积 受体拮抗剂:胃内硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内胃液pH相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。呼吸机相关肺炎预防研究进展19预防

8、应急性溃疡药物（续）抗酸剂: 胃内，胃容积 呼预防应急性溃疡药物（续)多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫糖铝）可较抗酸剂、受体拮抗剂减少胃内定植菌群晚发性VAP发生。但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。呼吸机相关肺炎预防研究进展20预防应急性溃疡药物（续)呼吸机相关肺炎预防研究进展202.SDD和口腔去污染局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物细菌移行和易位革兰阴性菌致呼吸道感染发病率不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌 呼吸机相关肺炎预防研究进展212.SDD和口腔去污染局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的SDD和口腔去污染(

9、续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素 SDD可使危重患者获益（成本效益分析） 不常规使用，建议主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群 呼吸机相关肺炎预防研究进展22SDD和口腔去污染(续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素 四、其他预防措施增加分泌物的清除胸部理疗 ：连续转动体位 、胸部叩拍、动态床等 有效性和安全性尚未充分证实 ，故尚未推荐普遍应用 呼吸机相关肺炎预防研究进展23四、其他预防措施增加分泌物的清除呼吸机相关肺炎预防研究进展其他预防措施（续）呼吸装置的管理 无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少VAP发生 预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成：内壁覆银气管

10、导管有抗细菌定植气管导管(ETT)呼吸机相关肺炎预防研究进展24其他预防措施（续）呼吸装置的管理 呼吸机相关肺炎预防研究进展其他预防措施（续）营养支持 营养不良：细菌对支气管依附性 。胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能 。 宜早期进行肠道营养。呼吸机相关肺炎预防研究进展25其他预防措施（续）营养支持 呼吸机相关肺炎预防研究进展25营养支持（续）胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN创伤（头部创伤的患者除外）和危重患者一般优先选用胃肠道营养 含有免疫增强成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、3脂肪酸或RNA等尚无充足证据支持危重患者需常规补充呼吸机相关肺炎预防研究进展26营养支持（续）胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN呼吸机相关肺VAP预防措施评价 依据CD